前部缺血性視神經病變的中醫藥治療進展

林柳燕，郝小波

前部缺血性視神經病變 （anterior ischemic optic neuropathy，AION）是以無痛性視力下降并伴有視盤水腫為特征的疾病，為供應篩板區及篩板前區的睫狀后動脈分支的血管發生急性循環障礙所致的眼病[1]。發病常見于中老年人，與高血壓、動脈硬化、糖尿病等有關。屬于中醫“目系暴盲”“視瞻昏渺”等范疇。本病病因復雜，常造成嚴重的視功能損傷。中醫、西醫方法各有不同。近10 年AION 的相關中醫研究文獻資料發現，中醫治療本病具有獨特的優勢，取得良好療效。本文從中醫對本病的病因病機認識、中醫藥辨證施治及特色中醫外治方面展開論述。

1 中醫對病因病機的認識

“目系”之“系”指系帶、聯系，目系指眼與腦相連的系帶樣結構，從現代醫學解剖角度來看，相對應的組織包括視神經、眼后部血管以及其后與視神經孔周圍的總鍵環相連的眼眶內肌肉。從中醫學整體觀看，目系具有結構上連接目與腦的紐帶，在功能上使目與各臟腑相聯系的雙重作用[2]。其中，五臟之中以肝、腎、心三臟與目系關系最為密切。五臟六腑功能協調一致，精、氣、血、津液充盈，才能使目系之生理功能正常，具有辨色視物之功。目是與全身經絡聯系最為廣泛、密切的器官，所謂“諸脈者，皆屬于目”。目以五臟六腑之精為基礎，以經脈為通路，經脈暢達，則確保精微氣血源源不斷上達目中，精微上養，則目視物精明。

有關目系暴盲的發病，眼科古籍《證治準繩·雜病》[3]曰：“平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也”。《審視瑤函·暴盲癥》[4]認為其故有三：“曰陰孤，曰陽寡，曰神離。乃閉塞關格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥膩，及久患熱病痰火人得之……病于陰者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故。或因中寒中風之癥起。”現代中醫眼科學者對于本病的發病病因持有不同的觀點，大多數認為氣血失調是本病的主要病因，血瘀貫穿疾病的始終。郝小波[5]認為，本病常見以肝郁氣滯，陽虛絡阻為特點，治療當疏肝解郁，行氣通絡為重點，輔以溫陽調和。張銘連[6]深入絡病理論，在本病的診治上，提出“目絡瘀阻”的觀點，包括目絡虛損和目絡阻滯兩方面，強調瘀血阻絡為本病的病機關鍵，治療上主張活血化瘀、從絡論治。費傳統[7]認為，本病的病機是氣虛為本，血瘀為標，本虛標實，治療上應標本同治，以補氣行滯、通竅活血為基本治療原則。楊海靜等[8]在臨床上治療本病按辨證分型歸納為肝郁氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型。同樣，石慧君等[9]對本病236 例患者進行中醫辨證分型統計，發現其中符合氣滯血瘀型，氣虛血瘀型的患者所占比例較大。高健生[10]認為，年老體弱，或病久體弱，氣血兩虛，氣虛不能生血，血虛不能化氣，氣虛無力運血，既可使目竅失養，又可使目系瘀滯，神光不能發越，導致視力下降，視野缺損。氣虛血瘀證者以氣虛為本，血瘀為標，即“因虛致瘀”，治療當以益氣溫陽，通脈活血為法。

2 中醫藥辨證論治

2.1 疏肝解郁通絡法

肝氣舒暢，人體氣機條達，氣行則血行，眼能夠辨色視物，有賴肝氣條達沖和；若肝氣郁滯，氣血不通，營衛不和，脈絡之舒縮功能障礙，引發目系瘀阻。陳小華等[11]將60 例AION患者隨機分為2 組，各30 例（30 只眼），對照組予基礎治療聯合丹參注射液靜脈滴注及潑尼松口服治療；治療組予基礎治療聯合舒肝解郁通絡中藥（柴胡10 g、白術10 g、赤芍10 g、茺蔚子10 g、香附10 g、丹參10 g、地龍10 g、澤蘭10 g、牛膝10 g、木賊草10 g，當歸12 g，茯苓15 g、車前子15 g、雞血藤15 g）口服及針刺治療，2 個療程后，治療組總有效率為96.70%，對照組為73.30%，全血低、高切黏度值及纖維蛋白原值明顯下降，優于對照組。余洪華[12]在治療的過程中，以行氣疏肝的中藥為主，佐以少量活血藥物，基本方為柴胡10 g、枳實15 g、郁金10 g、田七末3 g、藿香15 g、谷芽20 g、麥芽20 g。按中醫辨證分為陽證、陰證；陽證加山梔子15 g、桑葉10 g、菊花10 g，陰證加北黃芪20 g、茯苓20 g、白術10 g。觀察組總有效率為88.20%，對照組總有效率為72.50%，兩者比較差異有統計學意義；觀察組治療后裸眼視力及視野的平均光敏感度均優于對照組。陳麗[13]認為，本病以肝失條達、肝陽偏亢為主線，治療方案以平肝疏肝為主，平肝降氣、通血脈、調氣血為輔，采用內服自擬中藥肝和湯治療，組方：天麻10 g、鉤藤10 g、當歸10 g、生地黃15 g、桃仁10 g、香附15 g、澤蘭15 g、柴胡15 g、川芎15 g、木瓜15 g、丹皮10 g、甘草5 g。治療后2個月，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）高于治療前；視野各項指標，包括平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺損度（mean defect，MD）、丟失方差（loss variance，LV），均較治療前改善。王琪等[14]以疏肝解郁、活血通絡為基本治療原則，對患者聯用針刺與丹梔逍遙散進行治療，經過治療明顯提高臨床療效。

2.2 活血化瘀開竅法

肝郁化火，或痰熱內生，或肝腎不足，虛火上炎，氣血運行不暢，脈絡瘀阻，以致目系閉塞，神光受抑。本病乃虛實夾雜之證，瘀血貫穿疾病的整個過程。陳祖爭[15]將68 例AION患者分為觀察組和對照組，對照組給予西醫常規治療，觀察組在對照組的基礎上給予血府逐瘀湯，治療30 d 后，觀察組視力、視野、及視神經纖維層的厚度均優于對照組。許伶伶等[16]觀察中藥活血通絡方治療AION 的臨床療效，將患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予糖皮質激素、復方樟柳堿穴位注射、鼠神經生長因子治療；治療組在對照組的基礎上加用中藥活血通絡方，組方為黃芪、黨參、熟地黃、當歸、茯苓、川芎、牛膝、桔梗、路路通、絲瓜絡、赤芍、紅花等。治療后4 周及6 周，治療組患者的視力和視野均優于對照組。陳茲滿等[17]從實驗方面探討祛瘀通絡法對視神經纖維層保護的有效性，SD 大鼠在造模成功后，觀察組采用黃芪、川芎嗪以及醒腦靜注射液腹腔注射，每日1 次；對照組采用地塞米松注射液腹腔注射，每日1 次，7 d 為1 個療程，共2 個療程。進行光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）掃描、病理及電鏡檢查，發現祛瘀通絡法對視網膜突觸復合體、內節神經細胞線粒體以及毛細血管有保護作用。因此，活血化瘀之品對缺血性眼病具有一定的臨床療效。

2.3 益氣養血明目法

中老年人氣血虧損為本，痰瘀絡阻為標[18]。氣血虛所致的本病，除了眼部癥狀，兼伴頭暈目眩、面色無華、心悸失眠、乏力等[19]。馬玉燕等[20]從肝、脾論治，自擬平肝調脾復明方治療本病，以益氣健脾、平肝化痰為治則。治療上重在補氣養血，黃芪、黨參補益脾肺、化生氣血以滋養眼目，配當歸以補氣生血，白芍藥、柴胡、川芎疏肝氣、養肝血、涵肝陽，鉤藤和龍骨平肝潛陽、熄風潛陽，白芥子、制天南星化痰以祛濁。盧春伶[21]亦在治療中重用黃芪為君藥，大補脾胃之元氣，與治療前相比，患者治療1 周及治療36 個月隨訪時視力水平呈上升趨勢，82.10%的患者至隨訪36 個月時視力有不同程度提高，三者間相比差異具有統計學意義。單飛等[22]從調養氣血，痰瘀同治入手。藥用丹參、川芎、赤芍、黃芪、淮山藥、田七、水蛭、地龍、決明子、女貞子煎服，1 個月后復查視力、視野、血脂、血栓指數等指標，停藥平均1 年后復查觀察指標，發現本方有助于幫助病人降脂抗凝，降低血栓指數，改善血液流動力學，提高視神經血流灌注。楊格強等[23]從經絡辨證和氣血辨證的理念施治，給予針灸聯合益氣活血法治療，益氣活血湯：黃芪30 g、熟地黃15 g、太子參12 g、白芍15 g、當歸15 g、赤芍12 g、路路通10 g、雞血藤12 g、紅花10 g、女貞子12 g。連續治療1 個月，治療后發現BCVA、MD、MS，視覺誘發電位P100 波潛伏期和振幅，球后血管與頸內動脈血流動力學參數均有改善。于曉紅等[24]在治療本病時加入四物湯配方顆粒，發現患者的視力、平均視野缺損情況、眼部缺血狀況均較治療前改善。可見補益氣血，氣血充足，營養精微上榮于目系，有利于神光發越。

3 中醫特色外治法

3.1 針刺療法

五臟之精由經脈上聚而成目系。機體十二經絡都直接或間接與目系有關聯，此外奇經八脈中的任脈、督脈、陽維、陰維、陽蹻及陰蹻六條經脈也都和眼部有一定的聯系，故針刺療法廣泛應用于目系暴盲。蘇玉芳等[25]給予AION 患者中醫針刺治療，采用太陽、印堂、攢竹、絲竹空、陽白、魚腰、球后、睛明、合谷、風池、百會、四神聰為主穴，配穴辨證論治，肝郁加太沖、膻中，氣虛加氣海、關元，脾虛加足三里、脾俞，陰虛加三陰交、太溪，濕盛加陰陵泉、豐隆，血虛加血海、脾俞，發現患者治療后BCVA、MD 和視盤周圍平均神經纖維層（retinal nerve fiberlayer，RNFL）厚度的指標明顯改善，治療總有效率92.00%。龐有慧[26]在臨床上運用內服血府逐瘀湯配合針刺治療本病，穴位處方：睛明、太陽、球后、合谷、風池以及攢竹，配穴主要取陽白和承泣，10 d 為1 個療程，每個療程之間間隔2 d，3 個療程后觀察治療效果，痊愈10 只眼，好轉12 只眼，無效2 只眼，總有效率為91.70%。郝小波[3]利用“醒腦開竅”針刺法原理，推廣到AION 的治療，在臨床上開拓針刺療法的治療范圍，處方中選用人中、內關、三陰交、太陽、睛明、球后為主穴，合谷、尺澤、委中為配穴，有效幫助疾病的恢復。王影[27]從細胞形態學及凋亡角度觀察到，針刺及針刺加電針魚腰、攢竹、竅明對AION 兔模型視神經組織結構具有一定的保護作用，可使Bcl-2 表達增強，Bax 表達減弱，從而抑制神經節細胞凋亡。

3.2 穴位注射

王文成[28]將80 例AION 的患者隨機分為對照組和治療組。對照組給予擴血管藥物、營養神經藥物等治療，治療組在對照組的基礎上在患側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿注射液。2 周為1 個療程，共治療2 個療程。治療組總有效率95.00%（38/40），對照組為80.00%（32/40），2 組比較差異有統計學意義。韋企平等[29]選擇復方樟柳堿注射液聯合中藥治療本病，取得滿意療效。關建寧等[30]將90 例AION 患者，按隨機數字表法分成對照組與觀察組，觀察組患者采用顳淺動脈旁及腎俞穴進行皮下注射，1 個療程連續治療2 周，停藥3 d，連續治療3 個療程。治療后血細胞比容、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原、全血粘度等水平均有效降低，具有統計學意義。文獻中，選用復方樟柳堿注射液行顳淺動脈周圍注射，從中醫解剖學來講，即太陽穴，其為經外奇穴，少陽膽經循行所過，頸外動脈與頸內動脈的交通支，通過腦膜中動脈與眶內動脈聯系。藥理學研究[31]表明，復方樟柳堿注射液在顳淺動脈旁植物神經末梢進行注射，可以調節脈絡膜的植物神經活動，促進脈絡膜血管物質發揮穩定性，提升眼部血流量，改善眼部供血，有助于視力的提高。廣泛應用于缺血性眼病，具有良好療效。

3.3 中藥離子導入法

眼部藥物電離子導入治療，將藥物的有效離子不經過血液循環，直接透入眼部皮膚或粘膜而進入眼內，使得眼內保持較長時間的和較大濃度的藥效，AION 臨床上多采用活血化瘀、開竅通絡的藥物。張武鋒[32]使用丹參川芎嗪注射液過程中發現，患者體內炎癥因子和凋亡相關蛋白的表達均下調，說明丹參川芎嗪能夠抑制并下調患者炎癥因子水平，減輕視神經缺血改變，促進視神經修復，適用于全身血管閉塞性眼病。杜紅彥等[33]采用直流電離子導入復方丹參注射液的方法治療AION，10 d 為1 個療程，共觀察3 個療程，患者的視野、眼底情況也有很大改善，治療組治愈3 例，顯效12 例，有效14 例，總有效率為96.70%，療效優于對照組。藥物在眼局部能形成較強的離子堆，更好地發揮中藥活血化瘀的功能，改善了眼部循環，療效滿意。李雪瑩[34]針灸配合用丹參注射液眼枕法離子導入治療本病患者，眼底、視力、視野恢復情況良好，療效明顯優于藥物組，有效率86.67%，差異有統計學意義。

4 總結與展望

綜上所述，中醫的辨證論治及中醫特色外治法對AION療效較好，目前多為運用中藥結合針刺、穴位注射和西藥的綜合療法，從文獻的治療效果觀察，綜合治療方法優于單一治療。中藥及中醫外治法具有簡、便、廉、驗、安全的特點，但是，仍存在一些問題，如中醫開展的多種臨床研究樣本數量有限；辨證分型缺乏統一的標準，可重復性不足，可比性不強；中醫外治法的運用適應證、操作缺乏統一的規范。今后進行科研設計，應從嚴謹、客觀、標準等方面展開，加強基礎研究，傳承中醫思想，提高臨床治療目系暴盲的療效。