NDNQI數據庫在護理質量評價中的應用進展

石美琴，席淑新

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院，上海200030）

護理質量代表醫療機構的管理水平和服務水平，直接關系到病人安全和病人結局。護理質量指標則是用來評估醫療衛生決策、服務和結局，從而反映護理質量的檢測工具[1]。護理質量是寬泛、抽象的，護理質量指標則是將護理質量可視化、具體化。雖然國內外各類專科護理質量指標體系不斷涌現，然而指標體系的使用率現狀卻不容樂觀，指標體系數據的收集和評價成為其中的難點之一[2-3]。而國家級護理質量指標數據庫的創建則解決了這一難題，目前應用最為廣泛的是美國國家護理質量指標數據庫（national database of nursing quality indicators,NDNQI），它以病房為基本單位對敏感質量指標進行同類型醫療機構的橫向比較，每季度公布質量報告，是向醫院管理者和護理人員提供監督其服務質量和效果的平臺。我國尚未建立國家級護理質量指標數據庫，期望借鑒美國護理質量指標數據庫指導我國護理質量收集工具的創建。

1 美國NDNQI的產生背景與結構

1.1 NDNQI產生背景 20世紀90年代，美國醫療改革取得一定成效，但公眾對現存的醫療衛生現狀仍有諸多不滿。主要包括以下3個方面：有限的醫療服務供給、不斷上漲的醫療開銷、愈加復雜的醫療結構。碎片化的醫療服務供給模式使得病人和醫療消費者不堪重負；病人數量的急劇上升以及疾病的復雜化使得醫務工作者工作負荷顯著增長；醫院面臨著滿足多方面需求的壓力，其中一些需求甚至互相矛盾。因此，急需一種新的服務模式改變目前各方不滿的現狀，“用更低的成本達到同等甚至更佳的病人結局”的號召便應運而生。然而，新的服務模式實施不久，美國醫學會即報道了醫院結構重組和護理人員結構變革給護理質量帶來的負面影響。為了改變這一現狀，美國護士學會(ANA)組織了一系列“病人護理安全和質量倡議”的活動，其中美國NDNQI便是這場活動的部分成果[4]。

1.2 NDNQI主要結構 NDNQI由美國護士協會于1998年創建，基于科室層面進行質量數據收集和測量，促使護理單元將質量管理重點放在護士行為可影響的重要指標上，通過強有力的指標數據為實現更高質量、更加和諧的護理服務、更高的護士工作滿意度和更好的護士執業環境提供了極大的幫助。目前，NDNQI共包含18項護理質量敏感指標，在世界范圍內已經有2 000余所醫院（98%磁性醫院）、30萬名注冊護士加入該指標數據庫。18項指標的結構仍然是以Donabedian的“結構-過程-結果”理論模型為基礎，包括日均病人護理時數，注冊護士（RN）教育/認證，不同能級護士配比，急診、手術室、產科病人護理時數，急診、手術室、產科不同能級護士配比，住院病人跌倒發生率，跌倒后損傷發生率，院內壓瘡發生率，醫院獲得性感染發生率，約束具使用率，兒科外周靜脈外滲發生率，兒科疼痛評估、干預、再評估循環使用率，急診跌倒發生率，電子醫療記錄中壓瘡發生率，病人再住院率，注冊護士滿意度測評[5]。Dunton等[6]報道了運用NDNQI取得的巨大成就。在2年內，最初表現水平較低的重癥病房醫院內獲得性感染降低了87%，最初表現水平較低和較高的病房醫院內獲得性壓瘡的發生率2年內下降了24%～59%，表現水平中等的普通病房護士滿意度增加了25%。

2 美國NDNQI數據庫在護理質量評價中的應用進展

目前對NDNQI數據庫的研究，一方面在探索提高數據庫自身收集數據的有效性的方法；另一方面介紹了數據庫作為一個載體工具對護理質量評價所做的貢獻。

2.1 對數據庫收集數據有效性的探索 雖然NDNQI在所有指標納入數據庫初期就已經形成了指標的標準化定義和數據收集指南，以指導指標數據收集。隨著NDNQI成為全美護理質量的重要標尺且在護理質量改進方面承擔著重要角色，為了使參與醫院獲得可靠、有效的數據，NDNQI的研究者會定期對每項指標進行重新測評，主要評價該指標是否仍然符合適宜標準及其內部一致性是否良好。近年來已經有相當一部分研究開始驗證NDNQI在數據庫所呈現的指標收集和評價的有效性。

2.1.1 評價指標的適宜性 隨著護理服務模式的不斷變革，指標的內容也不斷更新，從創建之初的10項指標逐漸演變成目前的18項指標，每項指標的適宜性不斷接受考驗。護理人力對醫療、護理質量的正性影響已經得到大量研究證實，NDNQI將護理時數作為反映護理人力的指標之一納入數據庫進行統計，并將其定義為護士的生產性活動時間。Choi等[7]將NDNQI中的護理時數資料與加利福尼亞州衛生計劃與發展辦公室（Office for Statewide Health Planning and Development，OSHPD）數據庫中48所醫院的護理時數資料進行比較，研究結果發現兩組數據在注冊護士的護理時數組間相關系數為0.96，從而證實了該數據庫在護理時數這項數據收集的適宜性，能夠用于全國醫院數據比較，促進護理質量改進。隨著護理質量指標在不同病房間的推廣，指標“跌倒和跌倒后損傷發生率”已經不能體現護理質量的優劣程度，最終演變為目前認可的“跌倒后損傷程度”[8]。然而學者們對該指標的爭議仍然不止，有學者認為分類標準應當根據是否存在明顯原因（如地板過濕），也有學者認為應該根據是否存在難以預料的生理因素（如患有肺栓塞，或存在可預料的生理因素如步態不穩）。Staggs等[9]認為，以上這些分類需要臨床醫生進行判斷，且需要經過個體化評估，而基于醫院層次的數據收集，將跌倒按照是否有護士在現場進行協助才是簡便、經濟的分類方法，并期望以此來替代跌倒例數和跌倒后損傷數評估護理質量。正是研究者們不斷探索的精神才保持了NDNQI數據庫中指標的永久活力。

2.1.2 評價指標的內部一致性 除了對指標內容進行持續更新外，學者們對現存指標信效度的探索也從未停止。以跌倒為例，為了驗證指標收集者在跌倒和跌倒后損傷分級判斷的準確性，Garrard等[10]先讓2名具備30年工作經驗的注冊護士獨立評價15個跌倒場景中病人是否跌倒及跌倒的嚴重程度，并以此為金標準，評價461所醫院的指標收集者和金標準之間的一致性，結果發現兩者組內相關系數為0.85，一致性較高。Waugh等[11]收集了36所醫院1 637例病人的NDNQI中的壓瘡資料，讓120名護士評估這些病人的壓瘡風險及壓瘡高危人群中壓瘡措施的使用情況，并對評估結果進行一致性檢驗，結果發現入院壓瘡風險評估一致性達到0.978；8項壓瘡護理干預措施中，評估者對其中3項（常規體位、營養支持、潮濕管理）措施評價結果并不一致，作者建議這3項指標需要擬定更加詳細的數據收集策略以提高其信度。

2.2 NDNQI在護理質量評價中的應用

2.2.1 找出影響護理質量的高危因素和病房 NDNQI以持續護理質量改進為目標，通過病房數據報告找出存在相關指標的高危病房，以便通過重點干預來縮小同類病房的差異。Everhart等[12]以NDNQI所提供的跌倒數據為基礎，對全美1 529所醫院進行為期54個月的縱向調查，結果顯示擁有更高的護患比、磁性醫院狀態、床位數超過300張的醫院跌倒發生率更低。Staggs等[13]從800所NDNQI會員醫院的跌倒數據中分析得出，床位數多、病人周轉率快的病房跌倒的發生率高，其跌倒后損傷情況也更嚴重。Boyle等[14]研究結果也顯示，專科護士認證率高的病房病人跌倒率更低。Ma等[15]從數據庫中抽取33 845名注冊護士對職業環境進行測評，并將1 381個病房根據所在醫院是否為磁性醫院分為兩類，結果顯示：護士的職業測評分值每增加1個單位，病房獲得性壓瘡的發生率即降低29%，磁性醫院獲得性壓瘡發生率比非磁性醫院低21%。除了以病房為單位分析某項指標的高危因素外，以單個護士為主體進行指標數據差異的探討也同樣存在，如Choi等[16]對NDNQI數據庫中106 439名護士進行調查顯示，護士對病人護理任務的積極感知與護士的工作環境和病人結局顯著相關。

2.2.2 評價政策或干預措施的實施效果 NDNQI的作用還在于觀察不同政策或是干預措施實施前后各項指標的變化，以便評價政策或該措施對醫院護理質量的影響。2008年，美國國會正式實施醫院赤字法案，即暫停對醫院獲得性疾病或損傷的醫保開銷，其中包括跌倒后損傷、醫院獲得性壓瘡、導尿管相關性感染及中心靜脈導管感染。Waters等[17]評價了這項政策對醫院以上4個指標的影響，結果顯示醫保削減政策降低了這些不良事件的發生率。基于NDNQI強大的信息收集能力，Ballard等[18]利用數據庫中3 203個不同類型病房的護士測評資料，其中包括普通內科、普通外科、手術室及術后觀察室，構建并測試了護士職業生涯模型。每個參加國家護理質量指標數據庫的成員醫院在每季度都會獲得醫院的質量指標現況。Tzeng等[19]報道，分析數據庫中跌倒后損傷報表能夠降低跌倒和跌倒后損傷的發生率，報表顯示病人在中班入院時跌倒發生率增加，于是通過增加中班當班護士的資歷并給予有效的跌倒預防措施來進行跌倒預防。Brann[20]也報道了對護士的同行評價能夠改善病房護理質量。

3 美國NONQI對我國護理質量指標體系改進方向的啟示

3.1 質量指標數據庫平臺應由國家衛生部門或全國性護理協會主導研發 基于數據庫平臺的國家型護理質量指標體系在中國尚未研發，從美國NDNQI數據庫對臨床護理質量改進的突出貢獻可以看出，中國急需構建國家型護理質量指標體系數據庫平臺，數據收集平臺只能由國家衛生部門或是全國性的護理專業協會主導研發。近年來，國內關于指標體系研發的文獻很多，特別是專科或專病護理質量指標體系，然而指標的研發部門多為單個醫療機構或是部分醫療院校，指標獲取也僅是通過同行業部分專家的問卷函詢，很多爭議性問題不能有效解決，導致指標來源的可靠性相繼降低；另一方面，由于缺乏官方支持和認可，指標體系宣傳途徑較為局限。正如美國NDNQI數據庫一樣，要想實現指標體系的廣泛認可和普遍應用，其創建者必須具有權威性，由國家衛健委護理司及中華護理學會共同參與，由此創建的指標體系再通過衛生部門自上而下的推廣普及，才能擺脫指標體系“建而不用”的尷尬現狀。

3.2 完善指標數據收集方案和反饋分析 目前，國內學者的研究多停留在指標體系的構建階段，缺乏后期收集方案和數據反饋分析。NDNQI在創建初期，最早列出了71項護理質量指標，最終不斷演變為現存的18項指標，除了刪除與護理特異性不大的指標外，對于缺乏指標收集方案的指標也不保留。目前，國內部分學者創建的指標體系指標量較龐大，如崔金銳等[21]創建的呼吸內科護理敏感性質量指標多達67項，但并非所有納入的指標均存在指標收集方案[21]。倘若缺乏完善的指標體系數據收集細則，評價者無法審核指標收集過程是否真實、準確，會導致指標數據的信度降低。因此，需要明確每項指標的收集步驟，并定期反饋參與者是否按照規定細則進行數據收集，否則極有可能出現所有參與者的指標數據均趨向完美的“假象”，這就喪失了數據收集的意義，其結果亦不能對臨床質量的改進提供正向反饋。

4 小結

護理質量持續改進是護理管理者不斷追求的目標，而大數據平臺的建設、維護及共享，以及大數據的收集、整合和臨床解讀將是未來護理質量管理者可使用的最強有力的武器，它的有效開發與利用將會實現臨床護理質量數據推動真實世界證據的科研應用及臨床轉化，最終有效地推動研究及整個護理產業的共同進步。