母親聲音干預在早產兒護理中的應用研究進展

孫 靜，李東雅

（湖南中醫藥大學，湖南410208）

新生兒醫學的快速發展和進步，提高了早產兒的存活率，其護理目標已經從提高存活率、減少殘疾逐漸轉移到促進早產兒正常生長發育方向[1]。隨著二孩政策的實施，我國迎來了新一輪的生育高峰。由于高齡產婦較多，早產兒出生率大幅度增高[2]。早產兒過早離開母體，器官形態和生理功能尚未發育成熟[3]，有較高的患病率和死亡率[4-6]。母親聲音干預（maternal sound intervention，MSI）是近年來新興的一種干預方法，由于其非侵入性操作和相對低廉的成本在西方早產兒護理中得到了廣泛應用。胎兒在26周左右已出現聽覺反應，隨著妊娠周數的延長，聽力逐漸發育完善和成熟，胎兒能夠辨別母親的聲音，并做出反應[7]。相關研究顯示，胎兒在宮內聽到母親的聲音時，胎心率基線變異下降，更傾向于安靜的狀態[8]。MSI在我國早產兒護理中應用較少，現對MSI在早產兒護理中的研究進展進行綜述，以期為國內開展相關研究提供參考。

1 MSI的基本概念

MSI是通過在暖箱內模擬孕期胎兒在子宮內接受的聲音刺激，對早產兒播放錄制的母親聲音或讓母親進入新生兒重癥監護室(neonatal intensive care unit,NICU)對早產兒進行聲音刺激(講話、唱歌或講故事等)，以促進早產兒生理功能穩定和各器官功能發育成熟的一種干預方式，MSI是以家庭為中心的護理和發展性照顧的主要內容之一。

2 MSI作用機制

傾聽母親聲音能夠拉近母嬰之間的心理距離，消除早產兒的緊張情緒，使其產生安全感，降低焦慮和恐懼情緒[9-10]。母親的子宮、胎盤為早產兒提供了一個天然的屏蔽器，起到了隔絕外界噪聲，保護胎兒的作用，胎兒在子宮內就能聽到母親的心跳聲和說話聲，孕晚期母親的聲音可以為胎兒提供獨特的聲音刺激，促進胎兒發育成熟。強烈的母嬰紐帶關系把母親與嬰兒親密地聯系在一起，新生兒離開母親潛意識會有焦慮、孤獨感，顯得煩躁不安，以致出現哭鬧。相關的研究表明，母親聲音對早產兒早期的大腦發育十分重要，由于在神經系統發育的關鍵時期出生，早產兒缺失了母親聲音在聽覺中樞發育中的重要作用[11]。通過MSI，其頻率、音色等因素對聽覺器官產生信號刺激，調節中樞神經，協調大腦左右半球，改善大腦功能并提高智力[12]。研究發現，早產兒由于缺失母親聲音會導致大腦容積的減少、大腦白質發育異常，導致較差的認知和語言能力[13-14]。

3 MSI的效果

3.1 神經行為狀態 早產兒的行為狀態是其神經發育功能的重要表現，安靜的行為狀態可以減少能量消耗，利于神經發育。Webb等[15]發現，采用MSI的早產兒較常規干預的患兒有更寬的聽覺皮層。李鳳妮等[16]采用安德森行為狀態量表對干預后的患兒行為狀態進行評價，發現MSI組患兒在干預前5 min、干預后1 h，干預后2 h的行為狀態得分低于常規護理組。然而，Picciolini等[17]采用NICU網絡神經行為量表（Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioural Scal,NNNS）[18]對應用MSI干預的早產兒進行觀察，發現應用MSI組和未應用MSI組之間的神經行為評分差異無統計學意義。兩者研究結果不一致可能與兩人采用量表的評分標準、早產兒一般情況和干預時間不同有關。目前，MSI對早產兒神經行為狀態的影響效果尚不明確，有待開展進一步的研究明確其效果。

3.2 心率和血氧飽和度 母親聲音是早產兒在子宮內已經熟悉的聽覺刺激，能使早產兒完全放松，有利于降低心率變異性，提升血氧飽和度。早產兒由于自主神經系統發育不成熟，易發生呼吸驟停和心動過緩，導致缺血缺氧性腦損傷。母親聲音作為一種外在的聲音刺激，可以減少呼吸暫停、心動過緩和血氧飽和度下降的發生。Jabraeili等[19]對出生日齡大于3 d、出生體重大于2 800 g的早產兒進行干預，發現母親聲音組的早產兒血氧飽和度明顯偏高。Manuela等[20-22]采用MSI對患兒的心率和血氧飽和度進行觀察時發現，在傾聽母親聲音的時候，新生兒的血氧飽和度、呼吸、心率變異性保持在一個更穩定的水平，增加安靜覺醒狀態的比例，減少缺氧和窒息的發生。Manuela等[20]研究發現，MSI時早產兒的心率會下降。然而Picciolini等[17,23]研究發現，早產兒的心率會上升。MSI時，患兒的心率上升或下降可能與干預時兩組實驗納入早產兒的胎齡、體重不同和新生兒的狀態、干預時間、干預方式不同有關。

3.3 認知語言能力 采用MSI可以促進早產兒的認知、語言能力的提升。孕晚期是胎兒神經系統發育的關鍵階段，早產兒由于過早出生，自主神經系統發育不成熟，認知、語言能力較足月出生的新生兒弱[24]。早產兒由于器官功能差、生命體征不平穩，出生后常進入NICU進行治療，常常母嬰分離，缺失了母親聲音對早產兒聽力發育的刺激[25]，這些語言刺激被NICU環境中的噪聲所替代，語言輸入減少，從而導致認知語言能力發育延遲。Cattani等[26]研究發現，早產兒在12月齡和24月齡時，詞匯理解和說話次數方面均落后于足月兒，落后程度約3個月。Caskey等[27]通過對孕周少于32周、出生體重小于1 250 g的36例早產兒進行干預，采用數字語言處理器對患兒父母說話的字數進行統計，采用貝利語言量表觀察患兒父母說話次數對患兒32周和36周語言能力的影響。研究發現，父母每多說100個字，早產兒32周時在語言方面的表現會增加2分。早期的語言接觸對早產兒的語言發展十分重要，然而目前國內多數NICU都忽視了早期語言接觸在早產兒認知、語言發育中的重要作用，從而使早產兒早期接觸的語言刺激減少，增加了早產兒的認知、語言能力發展延遲的概率。

3.4 喂養不耐受發生率 MSI可以降低早產兒喂養不耐受的發生率。NICU的早產兒神經發育尚不成熟，吸吮、吞咽功能不協調，胃腸激素水平較低，攝入奶量較少，喂奶后容易出現嘔吐、腹脹、胃殘留量過多等情況，導致絕大多數早產兒往往不能耐受經口喂養,喂養不耐受在早產兒中的發病率為38.3%[28]。早產兒大腦發育不成熟，各種神經反射不完善，易出現吸吮-吞咽-呼吸功能失調。臨床多采用胃腸外營養和管飼喂養，由于胃腸外營養易致胃腸道失用性萎縮，臨床多采用管飼喂養，并盡早過渡到經口喂養[29]。研究發現，母親聲音刺激能夠改善早產兒短期內的喂養表現與吸吮模式，降低早產兒喂養不耐受的發生率，縮短達到全胃腸喂養的時間[30]。Charlene等[31]對53例妊娠27～28周出生的早產兒干預發現，與常規護理組比較，MSI組的患兒有較低的喂養不耐受發生率。

3.5 喂養進程 MSI可以縮短早產兒的喂養進程。早產兒由于吸吮和胃腸道功能發育不成熟，一般均先由管飼喂養，再逐漸過渡到經口喂養，從開始經口喂養到實現全口喂養的時間稱為喂養進程。開始經口喂養定義為首次用奶瓶經口喂養奶量≥5 mL，實現全口喂養為喂養量達到120 mL/（kg·d），且無須管飼48 h[32]。由于經口喂養是一個復雜的活動，涉及神經、肌肉、運動、自主等多系統的整合、成熟和協調，早產兒神經系統發育不完善，從管飼喂養到經口喂養過渡比較慢[33-34]。早產兒胎齡越小，出生體重越低，過渡時間就越長[35-36]。李鳳妮等[37]的研究中，采用母親聲音對早產兒進行干預發現，早產兒從開始經口喂養到實現全口喂養的時間平均縮短2.72 d。

3.6 體格生長 早產兒在生長發育和器官功能方面都處于劣勢，各系統發育不成熟。一項20年的追蹤調查報告顯示，即使在20歲時，早產兒的平均身高仍低于正常同齡人[38]。Inder等[39]研究表明，正常出院前缺少母親聲音接觸的早產兒，其生長發育延遲的風險會增加。患兒聽到母親熟悉的聲音，可以穩定情緒，降低其易激惹和緊張行為，增強運動節律，減少能量消耗[40]，增加各種激素分泌，特別是生長激素分泌，有利于生長發育[41]。馬陸騰等[42]采用MSI發現，患兒可以更快恢復出生體重。

3.7 多種方法聯合應用 在臨床工作中，MSI常和其他干預措施聯用，以提高干預效果。①MSI聯合口腔運動。樂瓊等[43]隨機將60例體重小于1 200 g的患兒隨機分為兩組，對照組采取口腔運動干預，實驗組采用口腔運動聯合MSI法對患兒進行干預,每天2次，每次10 min，連續干預14 d。研究發現，與單純的口腔運動相比，口腔運動聯合MSI可以顯著改善患兒的口腔運動失調形態、降低喂養不耐受的發生率和口腔感染的發生率。②安慰奶嘴觸動母親聲音播放器。Chorna等[44-45]采用安慰奶嘴觸動的母親聲音播放器，對妊娠34～35周出生的新生兒進行干預，發現該方法可以提高早產兒的喂養效率和更快地向完全經口喂養過渡，但是該方案并沒有發現兩組早產兒的體重和激素水平有差異。③MSI聯合袋鼠式護理。Arnon等[46]采用袋鼠式護理聯合MSI的方法對住院早產兒每天干預20 min，發現袋鼠式護理聯合MSI組患兒生命體征更穩定，這可能與患兒接觸母親皮膚和聽到母親聲音時，安全感會增加，對早產兒具有一定的鎮靜作用。但是在進行袋鼠式護理聯合MSI時，母親聲音、母親身體氣味、母親的皮膚接觸、母親的干預護理能力和父母、醫務人員對早產兒的過度關注都可能對早產兒產生影響，研究效果尚待進一步探討。

4 MSI臨床運用需關注的重點內容

4.1 MSI類型 Manuela等[20]研究發現，采用母親的說話聲或唱歌聲對早產兒的生理學影響差異無統計學意義，但是早產兒對母親的說話聲和唱歌聲的反應行為是不同的。在傾聽母親說話的聲音時，早產兒傾向于保持安靜覺醒狀態，然而在聽母親唱歌時，則是處于睡眠狀態，但是這是否與母親所唱歌曲的內容和風格有關，尚待進一步驗證。

4.2 MSI方式 MSI方式主要有播放錄音和進入NICU陪伴兩種方式。我國多數醫院NICU不允許父母進入病區陪伴，患兒的父母也僅能通過醫院攝像頭或定期開放的探視時間對早產兒進行探視。因此，國內研究者多采用錄音設備對患兒播放母親聲音。研究者通過設備收集母親說話、唱歌或講故事的聲音，采用音頻編輯軟件去除噪聲，然后將經過處理的聲音發送到音樂播放器上，將MP3播放器、錄音筆放置在早產兒暖箱內播放[47]，少數研究者在母親聲音的基礎上，將母親聲音與輕緩的背景音樂合成對患兒進行干預。國外研究者則通過患兒母親進入NICU陪伴患兒，給患兒唱歌或者講故事，取得了良好的效果。有研究顯示，采用錄音或者現場唱歌的方式對胎兒進行干預，兩組胎兒的心率和胎動沒有明顯差異[15]。然而，采用母親陪伴唱歌的方式，在早產兒和母親之間會有更多的互動，更有利于母嬰感情的培養。

4.3 MSI音量 目前，多數研究采用播放設備的音量控制在45～70 dB[48]，音量過高可能會對早產兒造成損害。根據美國兒科學會的要求，NICU環境中的噪聲控制標準[49]為等效A聲級(Leq)＜45 dB，累計百分10聲級(L10)＜50 dB，最大A聲級(Lmax)＜65 dB，聲音超過60 dB就會干擾患兒區分說話聲、音樂和環境噪聲的能力[50]，聲音超過70 dB，可能會對早產兒造成負面影響，如聽力損傷、睡眠障礙、呼吸暫停、心率和血壓升高、血氧飽和度下降等[51-52]。因此，在臨床干預的實施過程中，最好將聲音控制在60 dB以下，以免對患兒造成干擾。

4.4 其他要求 MSI效果的影響因素還包括聲音的內容、錄制質量、家庭參與度、干預實施者等。母親聲音錄制應選擇孕期常聽的音樂或閱讀母親熟悉的內容；應在安靜的環境下錄制，錄制成功后應進行除噪處理，減少噪聲的干擾；MSI需要經過培訓的專職護士或治療師實施，在干預期間應加強對早產兒的病情觀察和生命體征監測；如果條件允許，應重視早產兒父母的作用，使他們能夠積極地參與早產兒的護理，增加早產兒和父母的互動。采用MSI進行干預是促進以家庭為中心護理的重要表現，盡管目前提倡患兒父母進入NICU進行干預，但是由于患兒的病情、母親的時間、患兒父母對病情的心理承受力等各種因素的影響，患兒父母參與到NICU護理中仍然具有一定的挑戰性。

5 小結

MSI是以家庭為中心的護理和發展性照顧的重要內容之一，在國外已經非常普遍，國內MSI在臨床應用有待進一步發展。護理實踐顯示，母親聲音能促進早產兒生長發育，保持生命體征穩定，促進神經功能發育和語言、認知能力提升等，使MSI在臨床中的應用越來越受到重視，在臨床工作具有推廣價值。后續研究可以關注以下幾點：①設計大樣本、多中心、高質量的臨床實驗；②探討父親聲音、母親聲音和陌生人聲音等對早產兒的干預效果是否有差異；③發揮中醫特色優勢，根據患兒不同體質選擇合適的音樂，探討中醫五行音樂聯合母親聲音的療效；④出院后對早產兒進行隨訪，觀察MSI對早產兒的遠期影響；⑤制定MSI的臨床指南，明確MSI的胎齡、音量、干預方法、評價指標等，以促進MSI在臨床護理工作中的應用。