美國臨床護理崗位及護士類別對我國護理專業發展方向的啟示

薛小靜，楊小林，Ka Yee Chan，何 芳*

（1.綿陽市中心醫院，四川621000；2.Mercy Hospital in Chicago）

臨床護理工作對于醫院發展和病人安全有重要意義,護士是全球變革的重要力量[1]。由于醫療保健正在從急性護理轉移到門診和社區，護理專業發展使臨床護士的角色也在擴展。2016年，美國護理專業發展聯盟重新修訂了注冊護士的專業發展方向，專注于跨專業的繼續教育和協作[2]?，F綜述如下。

1 美國臨床護理崗位分類及崗位職責

美國護理教育專業劃分清晰，為臨床護士執業方向奠定了基礎。根據崗位職責不同，美國臨床護理類別包括床旁護士、主管護士、護士助理，同時設有護士長、護理教育者崗位。除此之外，旅行護士[3]和?？谱o士是兩種特殊的護理崗位類別。每類崗位之間的工作內容互相交叉，但又相對獨立。

1.1 臨床護理崗位層級及職責 根據教育程度和工作經歷的不同，臨床護理分為不同的崗位級別。自低向高依次為護士助理、職業操作護士、注冊護士、開業護士。護士助理不需要執照考試，只要具有一定的閱讀能力，經過150個課程的學習，即可獲得證書并上崗工作。護士助理在注冊護士的指導下工作，工作內容以病人的起居和衛生護理為主，如擦澡、喂飯、換床單、翻身、測量生命體征（體溫、血壓、呼吸、脈搏）等；可進行“輸出性”工作，如抽血、測血糖，但不可以進行“輸入性”操作，如口服給藥、靜脈給藥等。職業操作護士需經歷更長時間和更專業的教育，并要進行執照考試。一般經過1年的專業學習，可以協助實施注冊護士制定的護理計劃，職責偏重于護理技術方面，如傷口護理、無菌技術操作等，但不能進行病人的評估和分析，不能靜脈給藥。本科護生畢業后考取美國護士執照，成為注冊護士，之后經過3個月的臨床一對一帶教后獨立上崗，成為床旁護士。床旁護士負責1～3例病人，進行病情觀察、醫囑執行、醫患溝通等，是對整個護理過程的控制者。從接收病人開始，做出護理評定、護理分析、提出護理診斷和護理計劃，指導職業操作護士和護士助理執行相關的護理工作，然后根據執行情況進行評價和修正。由于美國醫師多點執業，加之護士培養體系完善，注冊護士對整個護理過程非常熟悉，具有獨立判斷能力，針對病人的不同情況，能做出安全、正確的決定，達到護理病人的目的。開業護士為具有碩士學位的注冊護士，通過2年的學校教育，進行某個專業方向的學習，如兒科、家庭保健、婦產科、老年病學等。根據各州政府不同的法律規定，可以從事部分醫生的工作，如搜集病史、體格評定、鎮靜、鎮痛、開處方，指導注冊護士護理工作，做出醫療診斷，進行簡單的外科手術等。

1.2 旅行護士崗位職責 旅行護士/合約護士產生的原因主要是護理人力資源短缺[4]。目前，美國有25 000名旅行護士，其中25～30歲的旅行護士占17.1%，31～40歲 占26.9%，41～50歲 占34.7%，超 過50歲 占21.3%[5]。旅行護士為注冊護士，至少經過本科護理教育，工作關系不隸屬于醫院，而有自己的代理公司。目前，美國約有340家旅行護士代理公司。旅行護士有統一的管理機構（美國旅行護士協會），并為其提供繼續教育課程和資格認證、工作機會。醫院提出使用需求，與代理公司聯系，公司至少提前1周通知護士上崗工作。旅行護士的使用主要是應對臨床護理人員缺乏而臨時補充護理人力資源的需求。旅行護士收入較普通注冊護士高，一般需要至少1.5年的臨床工作經驗，且有至少1年的專科護理（如急診護理、重癥護理、手術室護理等專業）經驗，同時取得某個州的旅行護士資格認證才可以從事相關工作。根據所考取執照范圍的不同，分為洲際旅行護士和國際旅行護士。旅行護士的每個工作周期為4～13周，可根據護士自身意愿及醫院需求延長或縮短[4]。醫院負責旅行護士的所有成本開銷，如住宿費、交通費、餐食費，因而雇傭旅行護士的成本較高。實際工作中，旅行護士分管的病人一般病情較重、較復雜，因而對其能力提出了較高要求，除了要有良好的適應能力和溝通能力，還要有扎實的專業技術能力。復雜多變的環境、短時間內良好有效溝通、服務的病人病情危重均是旅行護士收入較高的原因。

1.3 美國?？谱o士崗位 美國護理早期的專業化體現在工作中培訓或醫院培訓，護士通過臨床實踐和繼續教育發展專科技術，之后繼續進行碩士教育，取得注冊護士證書是?？谱o士的前提。美國專科護士分為3類。第1類是?？谱o理團體，如造口、重癥、腫瘤、圍術期、康復護理、術后復蘇護理，其中重癥監護護士是美國最大的?？谱o理團體。這些專業的發展通過繼續教育完成，護士選定自己感興趣的專業方向，運用互聯網，依托相應的護士協會，進行相關課程的學習，并通過考試認證。如美國傷口造口護士，需具有學士學位、5年及以上護理工作經驗、有較強的領導能力并正式完成經傷口、造口、失禁護士協會（Wound,Ostomy＆Continence Nurses Society,WOCN）認證的教育項目[6]。第2類是臨床高級護士。20世紀60年代，聯邦政府允許護理學校增設臨床?？谱o理，如內科、外科、兒科、重癥監護的碩士教育。高級臨床護理實踐包括高級實踐注冊護士（NP）、臨床護理專家（CNS)、助產士、注冊麻醉護士3類。第3類是專業教師、護理研究者，美國培養專門的人才進行臨床護理教育和學術研究。每個病區都有專業教師進行新員工的帶教培訓，有護理研究人員與醫生，或其他研究機構進行項目研究，促進臨床科研的發展。

2 我國臨床護理崗位分類及發展方向現狀

我國臨床護理崗位包括責任護士、?？谱o士、護理管理3類。按照責任制整體護理的原則，我國臨床護士負責的核心工作內容與美國基本相同，臨床工作以執行醫囑和護理計劃為主[7]，但同時需承擔多種非護理工作，在一定程度上影響了護理專業品質的提升。與美國相比，我國臨床崗位層級中，沒有統一對護工/護理員的歸口管理，管理欠規范[8]，沒有明確提出護工/護理員服務在護理體系中的地位和內涵。我國目前正在嘗試進行開業護士的培養。2017年，北京大學舉行了護理碩士專業學位高級執業護士培養研討會，指出了我國高級執業護士培養的迫切性、可行性[9]，我國學歷教育中尚無對?？谱o士的培養，目前的培養模式以臨床實踐培養為主，如我國現有8所傷口?？谱o士培訓學校，所有課程設置借鑒國外的經驗由各自學校自己決定，教材自編，國內暫時沒有統一的課程設置和教材[6]。

3 啟示

3.1 臨床護理崗位應專業化和專職化，層次分明，職責清晰 從我國醫療管理發展路徑可以看出，專業的醫院管理教育體系尚不健全。目前，我國醫院管理人員普遍是從專業技術考核中選拔的優秀人才，忽略了管理思維和能力的專業培養和考核。臨床護理類別應多樣化、專業化，相應的崗位發展側重點也應有所不同，實現專職護理。因此，建議護理管理、臨床護理、護理研究、護理教育崗位分開，臨床護理崗位專業化、專職化。充分挖掘人才自身優勢，如實踐能力、研究能力、管理能力等，實現相應的崗位管理，如床旁護理、護理研究、護理管理、護理教育等。

3.2 培養護士助理，完善臨床護理崗位體系 鑒于護理人力資源短缺，以及國外普遍存在護士助理和職業操作護士，加之近些年我國廣東、安徽等省探索護士助理的實踐，且效果較好[10]，建議設立護士助理崗位。在學校教育體系尚未納入護士助理的情況下，各臨床醫療機構可選拔適宜人員進行集中培訓和上崗實踐，作為臨床護理的有益補充。但應強調的是，護士助理的設置應作為提高護理服務質量的有益補充，不能因此減少注冊護士的數量或作為不補充注冊護士的理由[11]。

3.3 培養具有引領學科發展能力的專科護士 目前，我國護理院校教育的專業設置中尚未涉及?？谱o士培養，?？谱o士培養以進修和實踐教育為主。由于國內病人數量多，我國專科護士臨床操作技能突出，但由于缺乏系統的學校教育，科研能力和專業發展思維欠缺，需要專業的?？谱o士管理人才引領學科專業的發展和亞專業的建立。

3.4 護理學歷教育應與臨床崗位需求相結合，培養臨床適用性人才 國內護理教育層次包括中專、?？?、本科、碩士研究生、博士研究生教育，但在臨床工作中，各學歷教育層次護理人員的崗位和崗位職責并未有明確的區分，未體現學校教育的優勢，會在一定程度上造成人才浪費。因此，建議醫療機構加強對學歷教育的重視，對各層次受教育者進行職業和崗位規劃；同時，借鑒美國的護理實踐教學方式，內容緊跟醫療體系改革、社會發展需求而改變，如家庭護理、老年護理、康復護理、經濟學等內容[12]，并且與臨床崗位需求相結合，培養勝任臨床崗位的優秀人才。在護理碩士研究生和博士研究生教育體系中，加強護理?？苹逃瓦M階教育，進一步將護理研究方向與臨床實踐相結合。如設置護理研究、護理教育、護理管理和各專業護理等研究方向。學校教育培養相應的專業人才，醫療機構進行相應專業崗位的設置，學校教育與臨床實踐緊密結合，培養適用性人才。汪健等［13］研究指出，隨著我國護理教育的發展，培養臨床型研究生是今后護理研究生教育的趨勢，應加快我國臨床護理專家（CNS）隊伍建設[14]。

4 小結

美國由于護理教育體系完善、自身社會制度特點和醫院管理體系的發展，臨床護理專業分工實現了專職化和專業化。我國臨床護理專業發展方向應結合我國護理教育體系的發展和醫院的實際情況，對各層次護理人員的發展方向進行統籌規劃，既為護理人員做好職業規劃，又要促進護理學科的發展，維護人民群眾的健康。