日間手術模式下行經會陰前列腺穿刺活檢術的圍手術期管理

周 沁 陳 莉 董柏君

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（上海 200127）

前列腺癌是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤，其發病率具有明顯的地域差異。 在美國，它是男性最常見、死亡率第二高的惡性腫瘤[1]。 在包括中國在內的亞洲地區，其發病率相對較低，但近十年呈直線升高的趨勢。 B 超引導下前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標準[2]。 為節省醫療資源、減輕患者的經濟負擔、提高工作效率和患者的滿意度， 我院在借鑒其他疾病在日間手術中開展的經驗， 選擇前列腺穿刺活檢這一手術類型作為開展。 日間手術是指病人在一日（24 小時）內入、出院完成的手術或操作，不含門診手術，特殊病例需延期出院，住院時間不超過48 小時[3]。 靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活檢術感染風險低，無痛，手術時間短，患者體驗度高，適合開展日間手術。 筆者回顧性分析852 例我院在日間手術模式下開展B 超引導下經會陰前列腺穿刺活檢術患者的圍手術期管理及并發癥情況，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

自2017 年7 月 至2018 年11 月，852 例患 者在我院泌尿科行日間B 超引導經會陰12 針前列腺穿刺活檢術。 年齡25～88歲，平均69歲。 入組標準：①符合前列腺穿刺活檢的指征。 ②符合日間麻醉的要求[4]。 ③患者知情同意靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活檢日間手術。 排除標準：①出凝血功能異常。 ②會陰區有感染或無法擺放截石位， 影響手術路徑。 ③麻醉評估風險較高，不適合靜脈麻醉或日間手術。 ④資料不全。

二、檢查設備

帶目標引導的AccuSeed 定位儀、 定位架和模板（美國CMS 公司）。 西門子公司SONOLINE AdaraSLC數字化增強型超聲，配經直腸雙平面探頭。Bard 18 G 一次性活檢裝置（取材長度22 mm）。

三、方法

（一）術前管理

1.日間手術預約準備

所有患者在泌尿診療中心完成病史采集、術前檢查（肝腎功能、出凝血和血尿常規等）及麻醉評估，排除日間手術禁忌癥，預約手術時間。 門診護士應充分了解患者的一般情況、基礎疾病、過敏史、家屬陪護等并詢問患者平日服藥情況，如長期服用華法林、阿司匹林及硫酸氫氯吡格雷等活血藥物， 需術前停藥10天。

2.健康宣教和心理護理

在泌尿診療中心， 門診護士利用多媒體、 紙質宣教、PPT、微信等多種手段，向患者解釋前列腺穿刺活檢的目的和意義、術前準備流程、日間手術流程、術后可能出現的并發癥及并發癥的防治及護理。 盡可能地消除患者的擔憂和恐懼，提高患者的依從性，保證手術的順利進行。

3.腸道準備

囑患者術前一天口服抗生素抗炎， 晚上開塞露2支清潔腸道。 術前8 小時禁食禁飲。 合并高血壓者，手術當日晨一小口水將降壓藥服下，以控制血壓；合并糖尿病者，手術當日晨暫停使用降糖藥物，并注意監測毛糖。

（二）術中管理

詢問患者有無藥物過敏史， 遵醫囑予以抗生素靜滴抗炎，觀察用藥反應，防止不良反應發生。 術中被檢者取截石位，常規消毒鋪巾。 采用靜脈麻醉聯合會陰部局部浸潤麻醉。 麻醉期間，密切觀察患者的生命體征。患者制動，以保證手術順利進行。 經直腸超聲引導下經會陰前列腺穿刺活檢， 穿刺完畢后紗布加壓包扎并及時將標本送檢。

（三）術后管理

1.生命體征的觀察及護理

密切觀察患者生命體征、 排尿排便和疼痛出血情況，發現患者有活動性出血、尿潴留、血管迷走神經反射等情況時，立即通知醫生，予以積極處理。

2.心理護理

主動與患者交流溝通，告知患者麻醉及手術相關的可能并發癥情況，并耐心解釋以消除患者緊張及疑慮。

3.出院指導

告知患者及家屬辦理出院的流程及出院后的注意事項。 指導患者多飲水，保持尿路通暢，口服抗生素3天。 對于留置導尿管者，教會其居家導管護理方法，并落實拔管事宜。 指導患者細心觀察， 早期發現不適癥狀，及時就醫。

4.出院后隨訪

泌尿診療中心術后第1 天電話隨訪， 了解患者滿意度、術后并發癥等情況。 提醒患者1 周后門診取病理報告并制定下一步治療方案。

結 果

852 例患者中全部穿刺成功， 患者滿意率99.3%（846/852），穿刺陽性率46.9%（400/852），術后出現輕微肉眼血尿205 例（24.1%），嚴重血尿9 例（1.1%），尿潴留18 例（2.1%），會陰部疼痛38 例（4.5%），及時給予對癥處理后恢復，無感染、迷走神經反射等并發癥。

討 論

從20 世紀80 年代開始， 日間手術模式在歐美發達國家發展迅速，現已得到廣泛應用[5]。 隨著我國手術需求的增加、床位的緊張，使得日間手術得到較快的發展。 日間手術模式下行經會陰前列腺穿刺活檢具有活檢陽性率高，并發癥較少，安全有效的特點[6]。 但在臨床上也會出現一些并發癥，如血尿、尿潴留、會陰區疼痛等[7-10]，規范有效的護理對防治并發癥起著重要的作用。李志娟[11]等認為構建并實施圍術期標準護理程序，可有效防范前列腺穿刺活檢術后并發癥的風險， 提高前列腺穿刺活檢術患者的整體護理質量。吳杰蘭等[12]報道了1 例經會陰模板定位前列腺飽和穿刺活檢術的護理體會，認為術前積極的心理護理，充分的腸道準備，預防性應用抗生素，術后有效的護理措施對防止術后出血，感染等并發癥有重要意義。

與傳統住院手術不同，日間手術患者住院時間≤24h。且行前列腺穿刺活檢的患者多為中老年人， 對于日間流程、手術的過程及麻醉的方式不勝了解、對穿刺組織的性質不明等，使得患者容易出現悲觀、焦慮等不良情緒[13]。 因此，在入院前宣教護士應發揮主觀能動性,對患者及家屬進行健康教育、 強調程序簡易不等于治療質量將就，這對提高患者的依從性，保證手術的順利進行尤為重要。 有研究顯示，術前充分的宣教，能有效降低日間患者術前的焦慮水平， 減輕心理應激對生命體征的影響[14]。而術后及時的出院指導及心理支持能在一定程度上緩解患者的顧慮及疼痛。 術后疼痛也是影響病人康復和延遲出院的主要因素[15]。經會陰前列腺穿刺活檢術產生的疼痛主要來源于三個方面：B 超探頭進入肛門時產生的不適， 穿刺針刺破皮膚進入會陰區皮下組織及穿刺針刺破前列腺包膜進入前列腺時刺激神經產生的疼痛。 本研究組病例都采取了靜脈麻醉聯合局部麻醉，術中患者處于麻醉狀態，無疼痛感覺，術后會陰部輕度疼痛38 例（4.5%），經安慰和溝通，無需特殊處理，均按計劃出院。

由于該項日間手術創傷小，住院觀察時間縮短，一般患者術后觀察3～5h 即可出院回家修養。 但前列腺穿刺畢竟也是一項有創檢查， 患者離院時仍未達到完全康復標準，到家后也可出現一些遲發現象如血尿、排尿困難、尿潴留、感染、疼痛等，故術后的宣教及隨訪非常重要。 通過電話、微信等多種渠道隨訪，可讓離院患者得到持續的康復指導， 早期發現并發癥， 降低再入院率，提高患者就診滿意度，保證日間手術患者的醫療安全[16]。

總之， 在日間手術模式下行B 超引導下經會陰前列腺穿刺活檢術安全可靠，前列腺癌確診率高，患者的滿意度高，但也可能發生一些并發癥，規范有效的圍術期管理對保證前列腺穿刺活檢術順利進行和減少手術后并發癥意義重大。