PDCA 循環法用于急診科抗菌藥物管理實踐*

惲祥惠，呂建峰，石愛平

（江蘇省泰興市人民醫院，江蘇 泰州 225400）

抗菌藥物的不合理使用可增加藥品不良反應，加速耐藥菌株的產生和擴散，導致抗菌藥物選擇壓力增大，醫院感染控制的壓力也隨之增大，從而浪費醫療資源，增加社會負擔[1]。我院曾面臨急診科抗菌藥物使用率和使用強度超標，多重耐藥菌感染及細菌耐藥性事件發生率升高，抗菌藥物選擇壓力增大等問題，需積極改善。PDCA 循環法作為目標管理工具，在提升醫療質量、降低醫療成本、提高醫療服務效率、保障患者用藥安全等方面成效良好[2－4]。為此，我院抗菌藥物管理組借助PDCA 循環法對我院急診科抗菌藥物的合理應用進行持續性干預，分析干預前后對抗菌藥物使用率和使用強度的影響，為建立臨床合理用藥的管理模式提供建議。現報道如下。

1 資料與方法

抽取醫院 2018 年 3 月至 5 月（PDCA 管理實施前）的急診科住院患者作為基線組，對抗菌藥物使用情況及使用過程中存在的各項問題進行專項點評，分析抗菌藥物使用率和使用強度偏高的原因，并制訂相應的目標和干預對策，將2018 年7 月至9 月（第一輪PDCA 管理實施階段）的住院患者作為第一輪干預組，將同年10 月至12 月（第二輪PDCA 管理實施階段）的住院患者作為第二輪干預組，分別與基線組比較抗菌藥物使用率和使用強度。采用SPSS 20.0 統計學軟件分析，計數資料比較行 χ2檢驗，P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 PDCA 循環開展及效果

2.1 計劃階段（plan）

2.1.1 現狀把握

根據原國家衛生和計劃生育委員會等《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》等文件要求[5]，對我院急診科PDCA 管理實施前住院患者的病歷進行分析。其中，抗菌藥物的使用率為73.23%，使用強度為119.27，超過了綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率(不得超過60% )及使用強度(控制在40 以下)的規定，主要問題如下：預防性使用抗菌藥物不規范，如非開放性的外傷普遍預防使用抗菌藥物；用法用量不合理，如輕、中度感染普遍選擇使用劑量上限；聯合用藥不合理，如多數聯合用藥無指征；藥物品種選擇不合理，如未根據致病菌種類選擇合適的藥物；無指征用藥，如上呼吸道感染普遍選擇抗菌藥物治療。

2.1.2 原因分析

通過對現狀的了解，及時深入急診科并參與用藥，積極與急診科醫師交流，發現引發上述問題的原因如下。

醫師自身因素：部分醫師只注重醫學領域相關知識的學習，未重視抗菌藥物知識和微生物知識的學習，用藥過程中未考慮限定日劑量（DDD）值，不會解讀藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)結果，隨意擴大抗菌藥物的適用范圍，微生物標本送檢意識不強等。

社會環境與患者因素：在醫患矛盾最易激化的急診科，一方面，部分醫師為盡快控制病情，習慣性選擇藥物劑量上限或聯合用藥；另一方面，患者盲目認為級別越高、價格越貴的抗菌藥物療效越好，主動要求醫師選擇該類抗菌藥物。以上情況均可導致抗菌藥物消耗量增加，用藥頻度超標。

臨床藥師因素：臨床藥師對抗菌藥物合理使用相關知識的宣傳和干預力度不夠，缺乏與臨床醫師的有效溝通及對臨床醫師開展培訓，導致很多臨床醫師對本院所配備抗菌藥物品種及其各自的特點、抗菌譜、用法用量、注意事項等了解不足，對抗菌藥物不合理使用可能造成的危害認識不足。

行政管理因素：行政干預力度不夠，管理人員監督檢查不到位，且未將檢查結果及時、有效地反饋給臨床醫師。通常是預警多，懲罰少，臨床醫師未引起足夠重視。

信息管理因素：我院的醫院信息系統（HIS）目前還不夠完善，不能實時攔截醫師開具的不合理處方和醫囑，“用藥防火墻”功能缺乏。

2.1.3 方案與目標

由于地域和環境特點，我院急診科收住患者中慢性阻塞性肺疾病居多，抗菌藥物使用強度控制難度較大，經我院抗菌藥物管理組討論決定，急診科抗菌藥物的使用強度不得超過80，使用率不得超過60%。

2.2 實施階段（do）

2.2.1 加強抗菌藥物知識培訓

由臨床藥師組織專題培訓，將急診科可能用到的抗菌藥物的特點、藥代動力學 ／藥物效應學（PK ／PD）、DDD 值及細菌耐藥機制和相關指南作為培訓內容進行專題授課。并邀請上級醫院藥學專家定期到院進行抗菌藥物合理使用相關知識講座、經驗分享與技術交流。

2.2.2 堅持處方和醫囑點評、約談

每月由臨床藥學科聯合抗菌藥物管理組專家對急診科抗菌藥物處方、醫囑進行專項點評，并就發現的問題及時約談相關醫師，督促整改，并追蹤評價。

2.2.3 多學科協作干預

由行政科室（包括分管院長、醫務處、考核辦、醫保辦、監察室等）對急診科全體醫務人員進行抗菌藥物使用相關制度、醫保政策、職業風險管控等主題的講解，落實考核與獎懲制度，并將急診科列為重點監控對象；由檢驗科對急診科醫師進行藥敏試驗結果解讀、微生物學等相關知識的講座，并接受技術咨詢，提供技術指導；由院感科對急診科的感染管理進行重點干預，提高微生物標本送檢率，及時預警細菌耐藥情況[6]，隨時現場指導。

2.3 檢查落實階段（check）

檢查抗菌藥物使用情況，落實相關管理措施。根據醫院《抗菌藥物臨床使用考核細則》要求，按既定指標檢查。結果第一輪干預后，急診科抗菌藥物的使用率為69.66% ，使用強度為 98.95，相較于基線組的 73.23%和 119.27 均有下降趨勢，但組間無顯著差異（P ＝0.106，0.457），且兩指標均未達標。

2.4 持續改進階段（action）

第一輪干預后，上述兩指標雖未達標，但均有所改善，說明PDCA 管理有效，全體圈員通過頭腦風暴找出的導致未達標的原因可能有：臨床藥師僅做事后分析（處方、醫囑的點評）和培訓，未現場干預錯誤用藥，且可能會與急診科醫師的實際工作有出入，導致醫師在實際用藥時仍心存疑慮；急診科工作繁忙，醫師沒有太多的時間與患者及其家屬進行耐心、細致的用藥宣教及解釋溝通，導致選擇藥品時存在被動性。

據此開展第二輪PDCA 循環法干預，在首輪管理基礎上增加了臨床藥師駐點干預，選派資深臨床藥師長期駐點急診科，一方面，與臨床醫師共同權衡選擇不同抗菌藥物的臨床獲益與用藥風險，給出藥學建議。另一方面，向患者及其家屬宣教慎用抗菌藥物的必要性、不合理使用的危害性，增強公眾對抗菌藥物合理使用的認知，并意識到遵醫囑的重要性。管理后，抗菌藥物的使用率降至58.33%，使用強度降至76.74，均明顯低于基線組（P ＝0.027，0.007），且兩指標均達標，說明該輪的干預措施有效、可行，可常態化實施下去。

3 討論

抗菌藥物的使用率和使用強度能準確反映抗菌藥物的消耗情況，是國家衛生健康委員會（簡稱國家衛健委）監測醫療機構抗菌藥物合理使用的重要指標[7]，也是醫療安全與質量的重要體現[8－9]。而各科室如何把控上述兩指標是其醫療管理的重點和難點[10]。常規干預措施中，處方和醫囑的點評、約談難免存在滯后性，培訓工作易于形式化，行政干預會導致醫師和藥師的關系惡化。臨床科室與臨床藥學、行政科室、檢驗科、院感科等多學科的聯合是一種新的管理干預模式，有利于有效結合各科室優勢，發揮各學科特長。另外，臨床藥師駐點干預有利于其及時發現臨床用藥問題，及時以臨床思維給予用藥指導，目的在于與臨床醫師共同權衡用藥獲益與風險，而非監督醫師用藥。該模式能減少不必要的醫療糾紛，提高患者的滿意度，更易為臨床醫師接受，也有利于臨床藥師快速融入醫療團隊，參與臨床科室的管理[11－12]。

PDCA 循環法是一個循環的、持續向上改進的螺旋過程，是一種全面質量管理的工作方式，其在抗菌藥物使用管理中成效有目共睹[13－14]。另外，該方法在醫院藥事管理中的應用還能體現出現代醫療服務的核心理念，即全面圍繞提高醫療服務質量開展工作，通過提高藥品使用經濟性、安全性、可靠性及有效性，保障患者的用藥安全[15]。實踐發現，該管理措施能有效改善該科室抗菌藥物考核達標情況，提高臨床醫師合理使用抗菌藥物的能力，促使抗菌藥物的使用環境更加規范化、安全化。