全覆蓋藥學(xué)服務(wù)體系構(gòu)建的探索*

唐 捷，龍 云，蘇 強，唐志立，劉 濤，李 勇

（川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院藥學(xué)部·個體化藥物治療南充市重點實驗室，四川 南充 637000）

藥學(xué)服務(wù)是以提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)，向患者提供直接、負(fù)責(zé)任、與藥物有關(guān)的服務(wù)[1]。醫(yī)院藥師不再只是藥物調(diào)配人員，而應(yīng)是藥物使用專家[2]。我國目前不合理用藥情況較嚴(yán)重，體現(xiàn)在醫(yī)師處方行為不規(guī)范、處方審核缺失、患者用藥指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)缺位，導(dǎo)致患者用藥存在嚴(yán)重風(fēng)險。藥師作為用藥安全的守護(hù)者，應(yīng)參與患者的用藥管理，對用藥全過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)，但目前藥師的工作未體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)內(nèi)涵。藥師在居民的意識中尚缺少權(quán)威性[3]。國家衛(wèi)健委多次發(fā)文引導(dǎo)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，先后出臺了《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018 －2020）》等文件，但上述政策中并未就藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型給出明確的路徑和方法，同時缺乏保障藥學(xué)服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的管理機制及藥師開展藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，全世界死亡病例中有1 ／3 因不合理用藥造成。全球約有 1 ／7 的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥[4]。我國掌握合理用藥知識的居民占比不足10%。當(dāng)前形勢下，亟需藥師介入藥物治療全過程，對患者用藥進(jìn)行管理[5]。現(xiàn)就目前醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中存在的問題進(jìn)行分析，提出相關(guān)發(fā)展建議，與同行探討。

1 構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)制度管理體系

當(dāng)前，我國與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的制度和建設(shè)較落后，藥學(xué)服務(wù)缺乏完整的法律、法規(guī)及制度體系，缺乏頂層設(shè)計。而完善的制度是藥師職業(yè)生涯的保障和依據(jù)，同時可保證藥學(xué)服務(wù)持續(xù)、健康發(fā)展，提高藥物治療水平，保障用藥安全。

對此，應(yīng)構(gòu)建以藥學(xué)部為主體，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦等多部門、多學(xué)科協(xié)作的組織架構(gòu)，明確各自的工作職責(zé)，保障各項規(guī)章制度的執(zhí)行力。并建立覆蓋藥學(xué)服務(wù)各領(lǐng)域（藥事管理、質(zhì)量控制、合理用藥等）、各層級（藥學(xué)部各部門、各臨床病區(qū)、對口幫扶單位、社區(qū)等）、各環(huán)節(jié)（品種遴選、采購、儲存養(yǎng)護(hù)、發(fā)放、處方前置審核、處方調(diào)劑、用藥監(jiān)護(hù)與咨詢、用藥回訪、處方點評等）、各人群（醫(yī)師、護(hù)士、患者及社會公眾）的各項管理制度，使藥學(xué)服務(wù)各項工作有章可循、有據(jù)可依。

2 利用網(wǎng)絡(luò)媒介構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)信息化體系

過去，社會公眾獲取合理用藥信息的途徑較單一，主要來源于醫(yī)囑。但醫(yī)師工作繁忙、就診壓力大，加之藥物專業(yè)知識不足，其能為患者提供的合理用藥監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)有限，導(dǎo)致患者用藥依從性較低，以至全社會合理用藥水平較低。科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，改變了人們獲取信息的方式和渠道，醫(yī)院借助多媒體自助平臺建設(shè)、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)、病患追蹤服務(wù)等項目拓展藥學(xué)服務(wù)大有發(fā)展前景[6]。以新一代智能手機為終端、微信平臺為代表的移動互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，為醫(yī)療服務(wù)提供了新的契機[7]。依托微信公眾平臺提供藥學(xué)服務(wù)是對傳統(tǒng)“面對面”用藥教育的開拓創(chuàng)新，具有高時效性、個性化、操作便捷等特點[8]。

建立圖文并茂的藥物信息數(shù)據(jù)庫：將藥物信息數(shù)據(jù)庫嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及微信公眾平臺，以便能及時、準(zhǔn)確獲得藥物信息。

利用信息化手段開展“互聯(lián)網(wǎng)＋藥學(xué)服務(wù)”，拓展藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域：1)建立藥學(xué)服務(wù)微信公眾平臺，推送合理用藥信息、最新政策法規(guī)及藥學(xué)發(fā)展前沿知識。開展合理用藥科普工作，接受在線咨詢。藥學(xué)科普在健康事業(yè)中占比較大，藥師應(yīng)向社會公眾傳播用藥科普知識，將安全用藥的知識、方法及用藥安全的思想和精神向公眾傳播，提升社會公眾的安全用藥素養(yǎng)。2)鼓勵中級以上職稱的、經(jīng)培訓(xùn)考核合格的藥師開通個人藥學(xué)服務(wù)賬號，采用內(nèi)容多樣的圖片、文字、動畫等用藥教育方式對患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化的個體用藥指導(dǎo)及教育。開展用藥回訪工作，對患者進(jìn)行全程化持續(xù)的用藥監(jiān)護(hù)。在線接受患者及醫(yī)護(hù)人員、社會公眾的用藥咨詢，讓藥師和患者、醫(yī)護(hù)人員及社會公眾“零距離”溝通，提升藥物的治療效果，規(guī)避用藥風(fēng)險[9]。3)建立以藥師藥學(xué)技術(shù)服務(wù)為主的醫(yī)、藥、護(hù)、檢多學(xué)科協(xié)作的各種慢性疾病(簡稱慢病)、特殊人群用藥管理微信群、QQ 群及專科化的在線藥學(xué)咨詢門診。利用微信群、QQ 群良好的雙向性及互動性特點，有效整合醫(yī)、藥、護(hù)、檢多方面的醫(yī)療資源，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及干預(yù)。為慢病患者提供簽約服務(wù)，針對性地提供全程化、專業(yè)化、個性化的用藥指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)。我國慢病形勢嚴(yán)峻，患病率攀升、控制率低下，藥物治療效果不理想。GEORGE 等[10]對160 篇關(guān)于藥師參加社區(qū)慢病管理的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，結(jié)果顯示，美國、加拿大、英國等國藥師廣泛參與到哮喘、關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、糖尿病等和姑息治療等慢病藥物管理中，對慢病管理起到了積極作用。從慢病管理特點和藥師專業(yè)定位來看，藥師是慢病用藥管理的主力軍，應(yīng)承擔(dān)起長期用藥患者的用藥管理、合理用藥咨詢和醫(yī)療成本控制的重要責(zé)任。

成立藥學(xué)聯(lián)動專家組：目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的藥學(xué)服務(wù)非常有限，基層醫(yī)護(hù)人員和患者對藥學(xué)服務(wù)的總體滿意度不高[11]。應(yīng)發(fā)揮“三甲”醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的輻射帶動作用，利用互聯(lián)網(wǎng)拓展藥學(xué)服務(wù)范圍和服務(wù)邊界，開展遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉，為邊遠(yuǎn)地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，并保持雙方的交流。1)建立區(qū)域化處方審核中心及處方點評中心，在線對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)上傳的處方進(jìn)行審核和點評，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，提高醫(yī)療聯(lián)合體的合理用藥管理水平。2)建立區(qū)域性用藥干預(yù)及用藥指導(dǎo)中心，在線開展藥學(xué)查房、病案討論，優(yōu)化藥物治療方案，提高藥物治療方案的治療價值，最大限度地規(guī)避用藥風(fēng)險。3)建立區(qū)域性藥品不良事件（ADE）管理中心，鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)ADE 的上報，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)ADE 真因共享，在線剖析發(fā)生的ADE，提出整改措施，避免同類ADE 再次發(fā)生。4)充分利用信息化手段建立“智慧藥房”，實現(xiàn)處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)無縫連接，縮短患者取藥等候時間，同時為患者提供用藥指導(dǎo)清單；建立慢病患者檔案庫，依據(jù)醫(yī)師連續(xù)處方為簽約慢病患者定期提供藥品配送服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)體驗；開設(shè)微信客戶端，方便患者查詢處方信息。

3 構(gòu)建藥物服務(wù)路徑及標(biāo)準(zhǔn)化體系

目前，我國尚未建立完整、系統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及體系，導(dǎo)致服務(wù)內(nèi)容不完善、服務(wù)項目不清晰和缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)與路徑，藥學(xué)工作人員服務(wù)水平參差不齊，專業(yè)知識及專業(yè)服務(wù)技能不足，無法站在同一視角、同一標(biāo)準(zhǔn)開展藥學(xué)服務(wù)等問題，阻礙了藥學(xué)服務(wù)的良性、持續(xù)發(fā)展。國家衛(wèi)健委已出臺的各項政策也沒有給出藥學(xué)服務(wù)明確的路徑和標(biāo)準(zhǔn)。而只有明確藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，才能使藥學(xué)服務(wù)有形化、同質(zhì)化及其價值可衡量化。

為規(guī)范藥學(xué)服務(wù)，提升藥學(xué)服務(wù)水平，應(yīng)根據(jù)合理用藥各領(lǐng)域、各環(huán)節(jié)、各服務(wù)對象擬訂待提供的藥學(xué)服務(wù)項目及內(nèi)容；制訂每項藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；分專業(yè)、分對象（人群）、分病種制訂藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑；并制訂藥學(xué)服務(wù)考評標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥師藥學(xué)服務(wù)行為。

4 構(gòu)建規(guī)范的藥師培訓(xùn)體系

目前，我國藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型過程中缺乏足夠、有能力的人才儲備，部分藥師的職業(yè)勝任力達(dá)不到社會需求。同時，我國藥師無明確的專業(yè)劃分，大部分藥師專業(yè)性不強，業(yè)務(wù)能力不足以勝任某一領(lǐng)域、某一專業(yè)藥學(xué)服務(wù)崗位。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，使醫(yī)院藥師職能不斷細(xì)化[12]。為提升藥學(xué)服務(wù)能力，藥師也應(yīng)從職能方向劃分為藥事管理藥師、質(zhì)量控制藥師、信息化藥師、臨床藥師和門診合理用藥指導(dǎo)藥師。其中臨床藥師、門診合理用藥指導(dǎo)藥師按疾病系統(tǒng)進(jìn)行專業(yè)劃分和培訓(xùn)。從提高藥師專業(yè)水平的角度提升藥師的崗位勝任能力，為藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型提供專業(yè)、高素質(zhì)、足夠的人才儲備[13]。各崗位藥師具體職責(zé)如下。

藥事管理藥師：擬訂各項合理用藥考核指標(biāo)，并監(jiān)督執(zhí)行；對各項藥物政策、法律法規(guī)進(jìn)行解讀、執(zhí)行、監(jiān)督和管理。

質(zhì)量控制藥師：負(fù)責(zé)藥物使用各環(huán)節(jié)的藥品質(zhì)量管理，對藥品質(zhì)量進(jìn)行安全管控及評價。收集、上報、分析藥品不良反應(yīng)（ADR），對上市藥品質(zhì)量的安全性進(jìn)行再評價。

信息化藥師：負(fù)責(zé)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的信息化軟件的開發(fā)及維護(hù)、信息化藥學(xué)服務(wù)體系及平臺的構(gòu)建及運行。

臨床藥師：按疾病種類分專業(yè)參與臨床監(jiān)護(hù)決策，實施藥學(xué)查房和藥師會診。對藥物治療的安全性、有效性進(jìn)行判定和評估，制訂和應(yīng)用監(jiān)護(hù)方案，對藥物利用進(jìn)行持續(xù)評價。優(yōu)化治療決策，利用基因監(jiān)測等技術(shù)開展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，為患者制訂個體化的給藥方案；開展住院醫(yī)囑處方前置審核和處方點評工作。為醫(yī)師提供遴選藥品建議、超藥品說明書用藥的循證依據(jù)、短缺藥品替代的藥學(xué)支持；為護(hù)士提供藥物配置濃度，輸液滴速，給藥順序，ADR 觀察、預(yù)測及處理等藥學(xué)支持。

門診合理用藥指導(dǎo)藥師：按疾病種類對藥師進(jìn)行專業(yè)定位，分專業(yè)對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)、接受患者、醫(yī)護(hù)人員用藥咨詢，開展藥物治療管理工作；開展門診處方前置審核和處方點評工作。

同時，組建高素質(zhì)的師資團隊，擬訂教學(xué)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。對藥師進(jìn)行目標(biāo)明確的規(guī)范化培訓(xùn)，樹立正確的藥學(xué)服務(wù)理念、職業(yè)道德修養(yǎng)和工作作風(fēng)。使培訓(xùn)后的藥師具備“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)的人文素質(zhì)和醫(yī)院藥學(xué)實踐能力，并具備一定的科研創(chuàng)新意識和能力，能適應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢，達(dá)到醫(yī)院藥師的崗位要求。

5 結(jié)語

重構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路，也是尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和實現(xiàn)合理用藥的必然選擇，是藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中明確定位的重要途徑。建立全覆蓋藥學(xué)服務(wù)模式能加強藥品遴選、采購、處方審核、處方調(diào)劑、臨床應(yīng)用等藥物各使用環(huán)節(jié)的全過程管理。藥師通過參與臨床決策，能有效干預(yù)不合理用藥，優(yōu)化藥物治療方案，并利用基因檢測技術(shù)對患者進(jìn)行個體化的藥物治療方案設(shè)計及用藥指導(dǎo)，改變我國目前不合理用藥現(xiàn)狀，降低不合理用藥帶來的安全風(fēng)險及醫(yī)療資源浪費，緩解醫(yī)保支付壓力，發(fā)揮其在合理用藥和醫(yī)療成本控制中的重要作用。

推行全覆蓋藥學(xué)服務(wù)模式，使藥師在對藥物使用進(jìn)行全程化、全方位的專業(yè)管理的同時，對患者用藥實行全程關(guān)懷，即是其工作職責(zé)，也是其價值體現(xiàn)[14]；不僅能挖掘藥學(xué)服務(wù)的技術(shù)價值，也使藥師的專業(yè)價值得到社會認(rèn)可，更有利于發(fā)展和提升藥學(xué)專業(yè)，可促進(jìn)藥學(xué)專業(yè)的持續(xù)發(fā)展。