基于“濕性癘氣致病特點”與“初病即入肺絡(luò)”探討新型冠狀病毒肺炎的辨治

張福利,李顯筑,高恩宇,遲明洋,商春爽,張冠珣

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江省中醫(yī)藥科學院,黑龍江 哈爾濱 150036; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

對于新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)，基于武漢地區(qū)氣候環(huán)境潮濕以及發(fā)病初、中期多呈舌苔厚膩的證候特點，而從“濕瘟”論治，是一線中醫(yī)專家們形成的應急性共識。該共識指導下形成的中醫(yī)藥防治方案，療效顯著，令世人矚目。但臨床成就的取得并不意味著理論認識的完結(jié)，中醫(yī)對疾病認識的深化是“辨證求因”“審因論治”和“以方側(cè)證”“以效歸因”的開放性互動過程。目前，對新冠肺炎多見“舌苔厚膩卻反而干咳”而非咳嗽、痰多的“矛盾性”表現(xiàn)的具體機理，中醫(yī)界尚缺乏系統(tǒng)的闡釋和研討，這勢必影響到對該病之因機證治的全面、系統(tǒng)性認識。本文意在以新冠肺炎“舌苔厚膩卻反而干咳”之特征性臨床表現(xiàn)為切入點，以明清溫病學家的相關(guān)理論為依據(jù)，以現(xiàn)代醫(yī)學的認識成果為佐證，形成對該病的因機證治之深化性探討和推論。

1 學術(shù)爭鳴中不可忽視的“審證求因”著眼點——舌苔厚膩而反干咳之特殊臨床表現(xiàn)

鑒于新冠肺炎初、中期多出現(xiàn)舌苔厚膩，從武漢當?shù)氐饺珖鞯匕ê邶埥〉牟±尸F(xiàn)這種共性表現(xiàn)，相關(guān)中醫(yī)專家雖因各人學術(shù)底蘊及所診療患者證候表現(xiàn)差異等因素，有主張從“寒濕疫”論治或從“濕熱疫”辨治之不同，但在“祛除濕癘痰郁”的總治法上已高度共識。如兩者都主張可用藿樸夏苓湯治療該病初、中期，雖然尚存在認為所治之證屬于寒濕證或濕熱證之分歧[1-2]，但從實際證候間距考量，濕熱病中的濕重于熱之證，和同為溫病學范疇的溫熱病，在因脈證治上相距較遠，反到同寒濕證的治法、用藥高度趨同，屬類證范疇；進而在辨治細節(jié)上，又都強調(diào)要隨機處置因為各種因素導致的“寒濕證”和“濕熱證”互相轉(zhuǎn)化問題，更可見并無根本分歧。清代溫病大家吳鞠通在《溫病條辨》中論解濕溫病時即將濕熱證治與寒濕證治并列研討，供后人互參，其廣博胸懷令人景仰。抗疫實踐證明，完全基于溫病學或單純從傷寒體系論治，都不能囊括診治新冠肺炎的各種證候類型及病程發(fā)展各個階段之所需。因此，更需提倡學術(shù)爭鳴中的包容性。

在此前提下，更值得深入探討的細節(jié)問題是：一方面新冠肺炎發(fā)病初、中期以“發(fā)熱、乏力、干咳”為主要癥狀表現(xiàn)；而另一方面該階段患者又多呈白膩或黃膩苔，總體以舌苔厚濁粘膩為舌診特征。基于通常的“審證求因”推理，舌苔厚膩多標志痰濕為病，但具體應怎樣理解痰濕內(nèi)盛而又出現(xiàn)干咳的“矛盾”征象？一般對干咳癥狀，大多歸因于外感燥邪致病、后期陰傷致病；或從感受濕熱而化燥傷陰推求。但從武漢潮濕的氣候環(huán)境到發(fā)病之初就表現(xiàn)為舌苔厚膩且無明顯剝落，均不能全面支持外感燥邪致病、外感濕熱而化燥傷陰、后期陰傷致病之類的推斷。進而從燥濕相混之病因來整體詮解新冠肺炎的特殊發(fā)病表現(xiàn)、病情重而死亡率高等諸多問題，亦顯牽強而局限。中醫(yī)“審證求因”的認識方式，不僅僅是只從形式邏輯推斷，更要遵從辨證邏輯推理，后者所求之因不僅是外界邪氣或者其疊加，更包含體質(zhì)、病層參與的病機因素。如同對臨床常見的外感熱病中的“寒包火”之證，從形式邏輯推斷可以得出是“同時感受了‘寒’‘熱(火)’兩種外界邪氣所致”，但基于辨證邏輯推理而認為屬于“‘內(nèi)熱體質(zhì)’基礎(chǔ)上感受‘外寒’”，其推斷才更合理。

那么，舌苔厚膩而咳嗽、痰多與舌苔厚膩卻反而干咳、無痰，在總體病機相近的情況下，又有何細節(jié)差異？進而在擬訂治法、處方用藥上又如何更有針對性地處置？顯然，這是關(guān)系到如何更準確把握新冠肺炎之因機證治的特點而提高臨床療效的關(guān)鍵問題。

2 舌苔厚膩反而干咳屬“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”之特殊病機的重要征象

筆者基本觀點是，新冠肺炎初、中期表現(xiàn)為舌苔厚膩卻又干咳，屬于感受濕性疫氣迅即導致痰濕穢濁阻滯之“初病即入肺絡(luò)”證而非通常“肺經(jīng)痰濕證”，前者較后者病情更重，是該病遷延后更易趨向重危癥的病因病機基礎(chǔ)。仝小林等基于吳又可的“戾氣學說”，較早提出新冠肺炎不同于一般六淫導致的普通肺炎，具有發(fā)病即“毒襲肺絡(luò)”的病機特點，因而倡導注重早期“宣通肺絡(luò)”治法[3]，但尚未對“初病即入肺絡(luò)”之具體機理給予闡明。筆者認為要完成這方面的深化研究，需要將吳又可的癘氣學說，同葉天士的溫病學說和絡(luò)病學說以及吳鞠通、薛生白、王孟英等溫病學家的相關(guān)認識進行匯通性探討，并參合現(xiàn)代醫(yī)學角度綜合分析，才能取得更全面而深刻的認識。

2.1 從葉天士“久病入絡(luò)”學說到其對外感溫熱病“初病入絡(luò)”之因機證治的闡釋

《內(nèi)經(jīng)》載述經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)由經(jīng)脈和絡(luò)脈構(gòu)成，是維持生命活動的重要網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。清代溫病大家兼絡(luò)病學說集大成者葉天士闡釋“衛(wèi)表陽絡(luò)-中層氣經(jīng)-深層陰絡(luò)”模式的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)空間構(gòu)型，亦是時間流程上疾病從淺入深、從輕到重的進展路徑：邪在衛(wèi)表陽絡(luò)為病輕淺，邪居氣經(jīng)則病加重，邪入陰絡(luò)病情危重，為外感熱病及內(nèi)傷雜病之病程進展的一般規(guī)律。又認為衛(wèi)表陽絡(luò)和中層氣經(jīng)總屬“氣”之分野，而深層陰絡(luò)為“臟腑隸下之絡(luò)”，屬“營血”分野；絡(luò)有陽、陰之分而邪入“陰絡(luò)”多屬疾病后期、重癥階段，所以“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”(《臨證指南醫(yī)案·脅痛》)而“久病入絡(luò)”(指“陰絡(luò)”，以下同)為“一定之理”。當代學者吳以嶺據(jù)此界定：“絡(luò)病，作為絡(luò)脈系統(tǒng)發(fā)生的病變，是廣泛存在于多種難治性、危重性疾病中的病機狀態(tài)”[4]，進而對“久病入絡(luò)”基礎(chǔ)上的具體絡(luò)病病機及分型證治給予了系統(tǒng)總結(jié)。

按葉氏“久病入絡(luò)”論，絡(luò)病多發(fā)生在外感熱病的后期、重證階段，標志著后期和重證的時空一體性，其學說影響深遠。實際上葉氏也重視“初病入絡(luò)”，認為其病位既可在衛(wèi)表陽絡(luò)，也可在臟腑陰絡(luò)。就臟腑陰絡(luò)證的初病特點而言，認為“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”(《溫熱論》)，心肺在溫病包括濕熱性疫病方面的受邪、傳變及證候表現(xiàn)上均有特殊性：肺居五臟中最表淺之華蓋，職司呼吸，其陰絡(luò)循氣道而與外界直通，不同于其它臟腑陰絡(luò)之處于內(nèi)隱狀態(tài)；心肺比鄰，同居上焦，氣血相關(guān)，生理及病理上聯(lián)系至為密切。所以，他提出“初病入絡(luò)”之臟腑陰絡(luò)證以肺、心包之證多見。《臨證指南醫(yī)案·卷五·溫熱》即曰：“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)。”詳考葉氏著作，所論“初病入絡(luò)”病證大致有兩類：一類是邪犯體表陽絡(luò)，一般病情較輕；另一類是邪入臟腑陰絡(luò)，其中，邪入心包絡(luò)，病情危重；而邪入肺絡(luò)之病情總體上較前者輕，但無疑較病在體表陽絡(luò)之證更重，即多屬重癥范疇。

總之，葉氏雖力倡“久病入絡(luò)”說，但也闡述了“初病在絡(luò)”理論，并認為病在體表陽絡(luò)時病情輕淺，病在臟腑陰絡(luò)則病情較重。由此闡釋了臨床上初病即現(xiàn)重證的機理，提出了不同于“初期-經(jīng)病-輕證”“久病-絡(luò)病-重證”的一般規(guī)律的特殊病機表現(xiàn)。

2.2 吳鞠通、王孟英、薛生白對葉氏濕熱性疫病“初病即入肺絡(luò)”思想的繼承與發(fā)揮

葉氏之后，其他清代溫病大家吳鞠通、薛生白、王孟英，在繼承“久病入絡(luò)”學術(shù)思想基礎(chǔ)上，又結(jié)合對吳又可溫疫病學的吸取及各自臨證總結(jié)，對葉氏“初病入絡(luò)”的因脈證治給予了補充、發(fā)展。但目前中醫(yī)界對此的挖掘和發(fā)揮還有所不足。

明代吳又可《溫疫論》開篇即云：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感，其傳有九，此溫疫緊要關(guān)節(jié)。”認為疫病屬感“癘氣”而致，發(fā)病即“邪伏膜原”，基于癘氣的不同類型及病家宿病、體質(zhì)上的差異，可發(fā)生不拘于六經(jīng)程序的多種傳變；闡明不同于一般六淫之“癘氣”所導致“溫疫”，為病兇險，在病機傳變、證候表現(xiàn)及治法方藥上都有特殊性，創(chuàng)制了治疫名方達原飲。關(guān)于膜原，《內(nèi)經(jīng)》首先提及，但對其生理、病理并無具體闡述。吳氏始創(chuàng)“邪伏膜原”說，認為膜原居“經(jīng)、胃交關(guān)之所”，為“表里分界”，是眾多疾病的介導[5]。雖然吳氏“膜原說”協(xié)助其“癘氣說”開創(chuàng)了外感熱病診療的新局面，但后代醫(yī)家亦有對其膜原界說持異議者。清末醫(yī)家周學海《讀醫(yī)隨筆·伏邪皆在膜原》即云：“人之一身……皮與肉之交際有隙焉，即原也……原者，平野廣大之謂也。”提出膜原并非局限胃腸之間，而是廣泛分布周身的機體重要調(diào)節(jié)系統(tǒng)。現(xiàn)代學者更有直指膜原即相當于后世葉天士所言“陰絡(luò)”[6]。這也一定程度上說明，透過概念表述差異，實質(zhì)上吳又可已開創(chuàng)了“初病即治陰絡(luò)”體系。

清代溫病大家吳鞠通，既借鑒吳又可的癘氣學說、膜原學說，又承接葉天士的溫病理論、絡(luò)病學說，并將它們有機融合，對包含“初病入絡(luò)”的絡(luò)病證治進行了新探索。吳氏著作與醫(yī)案中多處指出六淫、疫邪侵襲均可引起“初病入絡(luò)”之證，但其病位有陽絡(luò)、陰絡(luò)之異，病情有輕重緩急之分[7]。認為由一般六淫導致者病情較輕，其所論感受濕熱，邪阻衛(wèi)表陽絡(luò)，導致寒熱身痛而治用宣痹湯，即屬邪犯衛(wèi)表陽絡(luò)之輕證；所論感受暑熱，邪傷肺絡(luò)導致干咳而治用清絡(luò)飲，亦屬較輕之證，但病位已在肺內(nèi)陰絡(luò)；而所論感受瘧邪，傳變不循常理而出現(xiàn)“初病入絡(luò)”之肺絡(luò)阻滯證，雖病位同為肺內(nèi)陰絡(luò)，但已屬較重之證；如在此基礎(chǔ)上迅速出現(xiàn)邪入心包證，更屬危重證候。《溫病條辨·上焦篇》第53條自注即云：“心瘧者，心不受邪，受邪則死，瘧邪始受在肺，逆?zhèn)餍陌j(luò)。”

較之葉氏，吳鞠通對“初病即入肺絡(luò)”的因機證治有了更系統(tǒng)總結(jié)，但尚未對感受濕疫穢濁致痰濕阻滯肺絡(luò)之咳嗽的特異表現(xiàn)，給予具體闡述，王孟英進而細化詮解。《王氏醫(yī)案·卷二》云：“痰在絡(luò)中，如何自吐……豈可以不見痰面，遂云無痰乎？”“蓋由痰能阻氣，氣不能運痰耳。”闡明素體氣虛失于運化加之外感濕濁更傷陽氣，迅即導致痰濕阻結(jié)肺絡(luò)，是痰濕內(nèi)盛而又干咳的根本癥結(jié)所在。對“初病入絡(luò)”之痰濕阻結(jié)肺絡(luò)所致咳嗽的臨證處置，長于治療濕溫疫病的薛生白，在《濕熱病篇》第18條曰：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚則喘不得臥者，暑邪入于肺絡(luò)，宜葶藶、枇芭葉、六一散等味。”其自注更云：“人但知暑傷肺氣則肺虛，而不知暑滯肺絡(luò)則肺實。葶藶引滑石直瀉肺邪，則病自除。”薛氏所論暑邪，當為濕熱合邪之暑濕而非暑熱，而以葶藶子合滑石清滌肺絡(luò)的治法，亦顯示其發(fā)揮仲景葶藶大棗瀉肺湯的獨到之處。

2.3 舌苔厚膩而反干咳屬“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”特殊病機的主要征象

清代溫病四大家，對“初病入絡(luò)”尚未如對“久病入絡(luò)”那樣進行綱領(lǐng)性表述，但實際上對前者之因脈證治的總結(jié)已較系統(tǒng)，對得出“舌苔厚膩反而干咳屬‘濕疫性’新冠肺炎‘初病即入肺絡(luò)’特殊病機的主要征象”之結(jié)論，具有重大指導作用。該結(jié)論驗之于現(xiàn)代醫(yī)學也有充分根據(jù)。現(xiàn)代醫(yī)學影像學證實，一般性肺感染的炎癥病灶多以大支氣管、肺門為中心而分布，隨之多表現(xiàn)為咳嗽、有痰之癥，進而引發(fā)間質(zhì)性肺炎乃至肺纖維化，為慢性過程；而新冠肺炎和SARS的磨玻璃樣炎性病灶，多分布肺體邊緣，遠離大支氣管，以致病灶中的黏液難以排出而表現(xiàn)為干咳，又易急驟發(fā)生間質(zhì)性肺炎進而發(fā)生肺纖維化。前者的慢性過程，即屬“久病入絡(luò)”，而后者的特異病理表現(xiàn)及急性過程，則為“初病即入肺絡(luò)”。

總結(jié)上述，葉桂所言“久病入絡(luò)”是把“從經(jīng)到絡(luò)”作為“一定之理”來對待。葉氏之前的吳又可更強調(diào)癘氣致病，并非從尋常六淫致病特點所能完全推斷,而是有其特殊致病表現(xiàn)和傳變規(guī)律。葉氏之后，吳鞠通、王孟英、薛生白等溫病學家在將幾種學說有機融合并結(jié)合各自臨證總結(jié)基礎(chǔ)上，更系統(tǒng)地形成對“初病即入肺絡(luò)”之因脈證治的認識。總結(jié)上述醫(yī)家學術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對新冠肺炎的認識，筆者進而認為，濕性穢濁較一般濕邪更易重傷陽氣、阻滯氣化而致發(fā)病之初即乘肺氣之虛，循氣道而入肺絡(luò)，迅即導致痰濕阻結(jié)肺絡(luò)，是致病外因；現(xiàn)代人膏粱厚味及運動不足的不良生活方式產(chǎn)生的體質(zhì)上的氣虛、濕蘊、絡(luò)郁，是致病內(nèi)因，該病的發(fā)生及特殊表現(xiàn)，是內(nèi)、外因相合的結(jié)果。如薛生白《濕熱病篇》第1條自注所云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”清代溫疫學派醫(yī)家戴天章曾為吳又可張揚“傷寒下不厭遲，時疫下不厭早”(《廣瘟疫論·卷之四·汗法》)之理，發(fā)展了仲景通下法的臨床應用。現(xiàn)在，我們根據(jù)新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”以及“絡(luò)體狹小，病邪易入難出”[4]致使病情難愈的病機病程特點，可得出治療該病亦應“通絡(luò)不厭早”的推論，以承接溫病四大家的“初病入絡(luò)”而需“新病治絡(luò)”之論。

3 針對“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”之特殊病機而行治絡(luò)之法的總結(jié)、研討

現(xiàn)代醫(yī)學對新冠肺炎尚無特效藥，主要依靠自身免疫功能恢復而輔以適當支持療法。對咳嗽癥狀，認識到是機體自我排毒、調(diào)復的有益反應。有證據(jù)表明，在該病重、危期的預后方面，有咳嗽表現(xiàn)者較之無咳嗽者，脫離危重癥的比例明顯增高而死亡率降低[8]。再結(jié)合中醫(yī)總結(jié)的濕疫癘氣的病因特性，“初病即在肺絡(luò)”的病機特性，可得出結(jié)論：新冠肺炎病情進展上，咳嗽而有痰(痰濕壅盛肺經(jīng)或兼輕度肺絡(luò)阻滯)、干咳(痰濕阻結(jié)肺絡(luò))、咳嗽消失(痰濕夾瘀閉塞肺絡(luò))，構(gòu)成了從輕到重的相關(guān)序列，隨之也說明對該病實施更系統(tǒng)、完善的早期性、全程性、細化性治絡(luò)的重要性。

3.1 關(guān)于針對“濕疫性”新冠肺炎“初病即入肺絡(luò)”之特殊病機而實施“新病治絡(luò)”

縱觀國家中醫(yī)藥管理局及各省制定的新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案，雖然在初起證候歸納上多未明確界定其絡(luò)病屬性，治則治法上也多未直接提及通養(yǎng)肺絡(luò)，但筆者認為，其中有中醫(yī)術(shù)語表述習慣差異、中醫(yī)不同辨治理論之間在一定程度上存在相互交疊的問題，如同吳又可膜原界說同葉天士陰絡(luò)界說，名雖異而實相通一樣。細研各方案細節(jié)，實際上已在處方用藥上針對“初病即入肺絡(luò)”的特殊病機和證候表現(xiàn)給予了隨機應對。善治寒濕穢濁為病的藿香正氣制劑，寒濕穢濁和濕熱穢濁均能對治、可加減處置的達原飲、藿樸夏苓湯等，都被廣泛應用并取得共識。上述三方的共用藥厚樸，并非一般行氣之品，《本草發(fā)揮》言其有“結(jié)者散之”之功，可散絡(luò)中痰濕結(jié)聚，且又以芳香之性可治霍亂疫毒。而以厚樸、檳榔、草果為主要組成的達原飲，更是名為“開達膜原”而實屬“透解陰絡(luò)”的治絡(luò)名方。針對新冠肺炎初、中期的其它處方用藥中，通養(yǎng)肺絡(luò)、調(diào)復氣化以除痰濁阻滯的藥味組合亦應用廣泛。以麻黃、草果類溫宣肺氣而通肺絡(luò)，葶藶子、陳皮類化痰濕而通肺絡(luò)，黃芪、茯苓類補益肺氣而通養(yǎng)肺絡(luò)等，成為新冠肺炎初、中期處方用藥的一大特點；而具清化瘟邪、宣通肺氣之效，能兼治濕熱、風熱夾濕之證，可先期治絡(luò)而預防肺纖維化的中成藥連花清瘟顆粒，繼2003年有效防治SARS之后，在此次疫情中更得到各地普遍應用，療效較好。

上述包含絡(luò)病治法、方藥的新冠肺炎中醫(yī)藥防治方案業(yè)已取得良好療效，進一步反證了該病初、中期就已包含“初病即入肺絡(luò)”的特殊病機及證候表現(xiàn)。今后，尚需圍繞當代絡(luò)病學科從“久病入絡(luò)”之因脈證治向“初病入絡(luò)”的延伸、拓展，實施系列化研究。諸如，對溫疫學派、溫病學派、傷寒學派的融合；對吳又可膜原學說與葉天士陰絡(luò)學說的匯通；對吳鞠通、薛生白、王孟英“新病治絡(luò)”思想的整理與發(fā)揮；對“新病治絡(luò)”之治法的厘定；對“新病治絡(luò)”方藥的細化研究以及中成藥開發(fā)等等。

3.2 關(guān)于針對“濕疫性”新冠肺炎重、危期及一般宿病者日常防護而實施“久病治絡(luò)”

據(jù)不完全統(tǒng)計，新冠肺炎死亡率約2%，黑龍江省等高寒地區(qū)較之略高，死亡者以老年而有基礎(chǔ)病者為主。根據(jù)葉氏“久病入絡(luò)”之理，該病重、危階段，中醫(yī)辨證則以痰濕穢濁夾瘀閉阻肺絡(luò)為核心而兼及其它，已完全形成共識。國家中醫(yī)藥管理局防治方案中[9]，治療“疫毒閉肺”(“疫毒閉阻肺絡(luò)”的縮略表示方式)型重癥的“化濕敗毒方”中，有葶藶子祛痰水而通肺絡(luò)，黃芪補益肺氣而通養(yǎng)肺絡(luò)；治“氣血兩燔”型重癥的“清瘟敗毒飲”加減方中，除葶藶子之外，還有竹葉清滌肺絡(luò)之氣熱，牡丹皮、赤芍通散肺絡(luò)之瘀熱。對“內(nèi)閉外脫”(即心肺之絡(luò)內(nèi)閉而陽氣欲脫)的重危癥，則以人參、附子益氣溫陽而通養(yǎng)肺絡(luò)，并合安宮牛黃丸以清解心營之熱或合蘇合香丸清化濕熱痰濁，兩者都具透絡(luò)開竅醒神之功。臨床實踐證明，將這類通養(yǎng)絡(luò)脈、調(diào)復機體氣化功能的救急療法配合西醫(yī)急救措施，可一定程度上降低新冠肺炎死亡率[10]。

基于“久病入絡(luò)”理論，許多學者還認識到，對已患其他類型呼吸系統(tǒng)病而肺功受損者，或患心腦血管病、糖尿病等而絡(luò)脈瘀阻之老年人群而言，一旦患新冠肺炎，其進入“絡(luò)脈閉塞”之重、危期的幾率會劇增。為此，主張防疫期間對上述非新冠肺炎患者，亦應實施“通養(yǎng)絡(luò)脈、調(diào)復氣化”之臨床干預。《黑龍江省新型冠狀病毒肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識》即立足黑龍江省氣候環(huán)境、人群體質(zhì)、中醫(yī)證候流行病學等方面的特點而提出：防疫期間，對其他類型呼吸系統(tǒng)病患者，要注意對射干麻黃湯、桑白皮湯等化痰濕、通肺絡(luò)之方的運用；對腦血管病患者，酌情處以“疏通腦絡(luò)協(xié)定處方”(含地龍、僵蠶、生地黃等通養(yǎng)絡(luò)脈之品)；考慮到“母病及子”，即脾絡(luò)壅塞更易致肺絡(luò)阻滯，對糖尿病患者，多考慮用有通脾絡(luò)、益津氣之效的津力達[11]。

因“久病入絡(luò)”理論更為現(xiàn)代醫(yī)者熟知，所以對新冠肺炎重、危期施以“通絡(luò)開閉”治療，較之對初、中期“初病即入肺絡(luò)”的“通調(diào)絡(luò)阻”治療確實更系統(tǒng)。但需注意，新冠肺炎屬感濕癘穢濁所致，證候表現(xiàn)有變化難測及隱匿的特點，又有“初病即入肺絡(luò)”病機基礎(chǔ)，易導致“久病入絡(luò)”時病情更危重。所以對“久病”之“久”需靈活看待，要適當提前應用“通絡(luò)開閉”之法以期“截斷扭轉(zhuǎn)”，不可拘泥于一般疾病的辨治要點俱全而處置，以盡量阻止現(xiàn)代影像檢查所見的肺泡被黏液充斥而肺功能衰竭的“大白肺”階段的到來。

4 結(jié)論與展望

本文基于新冠肺炎初、中期多表現(xiàn)舌苔厚膩反而干咳的特殊征象及現(xiàn)代醫(yī)學對該病的認識，結(jié)合吳又可癘氣學說，認為該病為感“濕疫穢濁”所致，病機傳變上有發(fā)病即為較重之癥、傳變不循常理的特點；結(jié)合葉、薛、吳、王溫病四大家之絡(luò)病學術(shù)思想的梳理，認為該病具有“初病即入肺絡(luò)”而“久病”之證更趨危重的特點。由此提出“治絡(luò)”之法應貫穿該病全程而時時不忘“截斷扭轉(zhuǎn)”，即“治絡(luò)不厭早”：一者，初病即應注重滌除肺絡(luò)之痰濕穢濁，為此要研討更精致、準確的治法、處方；二者，對危重期應注重開通肺絡(luò)之痰濕穢濁瘀閉以救危亡，且應在時限上適當提前而不可拘泥。當然，基于“濕性戾氣”隱匿、纏綿、在絡(luò)中固結(jié)難去，以及現(xiàn)代醫(yī)學認識到的病原體檢測再次轉(zhuǎn)陽的特點，對恢復期病人，給予繼續(xù)通養(yǎng)絡(luò)脈治療以防治病情反復及后遺癥發(fā)生，亦是治療關(guān)鍵。對此，暫不展開討論。

最后要說明，中醫(yī)各家學說、不同辨治方法之間本來就存在廣泛交疊；外感熱病診療中的六經(jīng)辨治、膜原辨治、衛(wèi)氣營血辨治等方法之間具有廣泛的交叉性；絡(luò)病角度辨治方法本身就已隱含在業(yè)已形成共識的中醫(yī)藥防治新冠肺炎方案之中，成為其取得良好療效的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)之一。本文旨在論證和說明，在此基礎(chǔ)上，基于感受“濕性戾氣”導致“初病即入肺絡(luò)”的病因病機特點而推進對絡(luò)病辨治方法的顯化、系統(tǒng)化應用，是深化對新冠肺炎之因機證治的認識進而繼續(xù)提高臨床療效的重要方面。