瀘州市二甲醫療機構藥品“兩票制”實施情況抽查與分析*

江啟蓉，蔡 毅，聶 平

（1. 西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000； 2. 四川省古藺縣人民醫院，四川 瀘州 646500；3. 四川省敘永縣人民醫院，四川 瀘州 646400）

“兩票制”是指藥品在流通中從生產企業到流通企業開具一次發票，從流通企業到醫療機構再開具一次發票。它是醫藥流通領域又一次非常重要的改革，隨著互聯網飛速發展，藥品采購工作借助信息技術搭建好的公開采購平臺，遵循“公開、公平、公正”和“質量優先，價格合理”的原則集中采購，增強了日常工作的準確性和便捷性，做到了流程透明化、科學化和規范化。“兩票制”有利于加強藥品監管，可追溯藥品質量，保障人民群眾用藥安全，在一定程度上還能降低虛高的藥品價格，遏制不合理增長的藥品費用［1］。為貫徹執行衛健委等各部委的有關規定，本文中對四川省瀘州市二級甲等（簡稱“二甲”）醫療機構的藥品“兩票制”集中掛網采購方案實施情況進行調查分析，為藥品流通、藥品采購、臨床合理用藥的進一步發展和完善提供參考。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

瀘州市所有公立醫療機構均執行“兩票制”政策，并實行集中掛網采購。其中，二級甲等醫療機構共9 家，按60%比例采用隨機抽樣法，抽取5 家二甲醫療機構進行統計與分析。

1.2 調查方法

所有資料從四川藥械采購與監管平臺-藥品（疫苗）集中采購交易系統中2017 年9 月至2018 年8 月數據中獲取。按《2015 年四川省公立醫院藥品集中采購實施方案》、《四川省醫療機構藥品集中采購積分考核管理辦法（試行）》（2016 年修訂）、《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016 年重點工作任務的通知》、《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫改辦發＜2016 ＞4 號）及《關于規范四川省公立醫療機構藥品采購“兩票制”執行工作的通知》（川衛發＜2017 ＞117 號）等相關文件，醫療機構藥品集中掛網陽光采購實行百分制評分，90 分及以上為合格，從2017 年9 月起正式實行“兩票制”。

2 結果

2.1 藥品陽光采購比例統計

5 家二甲醫療機構網上藥品采購金額比例為100.00%，藥占比為29.78%，基本藥物采購金額比例為52.17%。按《四川省醫療機構藥品集中采購積分考核管理辦法（試行）》（2016 年修訂）規定，逐步控制藥品采購占比，年度藥品（不含中藥飲片及院內制劑）平均采購預算一般不高于醫院業務支出的30%；二甲醫療機構基本藥物采購金額占藥品（不含中藥飲片）總采購金額比例不得低于45%［2］。調查結果顯示，5 家二甲醫療機構的藥品采購占比及基本藥物比例等均符合規定。

2.2 藥品采購各項得分統計

2017 年9 月至2018 年8 月，5 家二甲醫療機構藥品采購占比得分（5.2 分）、網上采購藥品得分（15 分）、不違規議價得分（10 分）、基本藥物采購得分（12.1 分）、中標低價藥采購得分（15 分）、采購限價藥品降價得分（0 分）、國產藥品采購得分（25 分）、限量藥品比例得分（10 分）、自費藥品比例得分（10 分）、規范付款得分（10分）等均達基本分要求，平均陽光采購總積分高于90分，符合考核規定。調研情況顯示，幾所醫療機構對各自基本用藥目錄中的部分自費藥品、貴重藥品實行了限量采購，甚至停掉部分輔助用藥，非基本藥物品種更換成基本藥物等，并且通過建立臨床使用獎懲機制，盡力符合衛生行政部門的相關規定。調研表明，“兩票制”對積分考核指標的影響甚微［2］。

3 討論

“兩票制”對陽光采購積分考核指標幾乎無影響。本研究中所調查的是瀘州市的“二甲”醫療機構，醫院開放床位100～500 張，藥品采購項目符合相關規定。主要原因是醫院領導高度重視，責成醫院藥學與治療學委員會認真篩查本院基本用藥目錄，堅持掛網陽光采購，堅持藥品計劃集體審批采購制［3］；加強對醫務人員的培訓，進行系統的循證醫學和藥物經濟學評價，達到有效、安全、經濟的合理用藥目的。

“兩票制”較大程度地影響了急（搶）救藥品、常用低價藥品價格。本調研發現，急（搶）救藥品、常用低價藥品存在采購困難且價格漲幅較大等問題，較常見的是腎上腺素、去甲腎上腺素、異煙肼針、尼可剎米、硝酸甘油、葡萄糖酸鈣針等。“兩票制”雖減少了藥品流通環節，規范了藥品流通，但同時也出現了部分緊缺品種被壟斷現象，突破國家低價藥的“三五”政策規定（日均費用標準規定西藥不超過3 元，中成藥不超過5 元）。為了滿足臨床用藥需要，醫療機構只能按供應商要求漲價才能保障供應［4］。

醫療機構在票據管理方面的難度增加。每個藥品品種的進貨發票復印件需至少提供1 次，同一品種已提供生產企業進貨發票復印件的可不再提供［5］。但調研過程中發現，有個別流通企業存在非“兩票”情況，導致醫療機構不得不要求每批藥品都需提供發票復印件。在藥品驗收入庫時，醫療機構須核對流通企業所提供的發票及藥品生產企業向流通企業提供的進貨發票復印件，從而達到票、賬、貨、款一致的要求。這無形中增加了醫療機構的工作量及工作難度。

個別藥品無法實行“兩票制”。應對自然災害、重大疫情、重大突發事件和患者急（搶）救等特殊情況時，緊急采購藥品或國家醫藥儲備藥品，應按藥品審批管理流程作非“兩票制”的特殊處理。

綜上所述，藥品實行掛網陽光采購，建立公開透明、科學規范、高效快捷和信息共享的運行機制，在一定程度上消除了醫療機構分散采購、暗箱操作等腐敗現象［6］。而“兩票制”的實行，壓縮了藥品流通環節，藥品流通的中間加價趨于透明，有利于降低藥品虛高價格，減輕人民群眾用藥負擔。若要完全達到通過“兩票制”降低藥品價格的目的，還需更多配套政策的支持，及時加強監督管理［7］。