新型冠狀病毒肺炎疫情下老年病科的防控策略探討*

褚靜鑫，林秋梅，李寶善，蔣 宜，楊 巧，王 玉

（重慶大學附屬中心醫(yī)院·重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014）

2019 年12 月，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情暴發(fā)[1-2]，國家衛(wèi)生健康委員會將其納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[3]。新型冠狀病毒傳播速度極快，目前已在全球蔓延。COVID-19 流行病學特點包括：傳染源主要是新型冠狀病毒感染患者及無癥狀感染者；傳播途徑主要有飛沫、接觸、糞口、垂直及氣溶膠；人群普遍易感，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。在此背景下，面對我國人口老齡化程度加速，二者的疊加對于老年患者的疫情防控，以及相關醫(yī)護人員在疫情中的應對、診療及照護等方面均帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。如何做好疫情防控、降低感染風險、調整人員管理措施、優(yōu)化院內就診流程，更好地為患者服務，是老年專科臨床管理亟需解決的問題。針對上述問題，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]和《公共場所新型冠狀病毒感染的肺炎衛(wèi)生防護指南》[5]，現(xiàn)從醫(yī)院臨床分診、篩查、評估、環(huán)境、心理干預、護理等環(huán)節(jié)提出相關疫情防控策略，僅供參考。

1 老年科門診疫情防控策略

1.1 預檢分診

預檢分診是篩查COVID-19 的第一道防線，是最有效的感染控制措施。由于老年患者自身基礎疾病多，其多病共存的特點往往會相互掩蓋真實病情，不能完全真實反映患者感染性發(fā)熱癥狀。因此，應在醫(yī)院入院處及專科門診處分別設立預檢分診點，每個分診點均同時由兩名醫(yī)護人員值守，于不同時間段為患者檢測體溫。若發(fā)現(xiàn)發(fā)熱人員，應立即送往發(fā)熱門診或隔離室進一步確診，同時登記備案。

1.2 首診負責制

疫情期間，門診醫(yī)師均為副主任醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師，均經過嚴格培訓上崗并實行首診負責制，以確保對COVID-19 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報告、早救治。門診醫(yī)師接診時，診療工作中必須遵循標準預防原則和疫情防護要求：穿隔離衣（或白大衣），戴帽子、醫(yī)用外科口罩，戴手套，佩戴護目鏡；一患一手消毒；問診時注意和患者保持1 m 以上距離；在患者就診前均簽署就診告知書。

1.3 門診患者篩查處置流程

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，應詢問患者或其家屬發(fā)病前14 d 內的旅行史或居住史；發(fā)病前14 d 內與COVID-19 患者或其他發(fā)熱或呼吸道癥狀患者的接觸史；聚集性發(fā)病（2 周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例），并通過與患者及其家屬詳細交談（表情、語言、家庭組成、親戚走訪）等多方面獲取患者的流行病史。

應特別重視門診測量體溫的重要性。另外，除發(fā)熱癥狀以外，干咳、乏力、鼻塞、頭痛也是COVID-19 的常見癥狀，與普通肺炎相似[6]。且COVID-19 的臨床首發(fā)癥狀還可以是嘔吐、腹瀉[7]，因此接診醫(yī)師還需注意鑒別消化道疾病。除了排查體溫，根據(jù)《新型冠狀肺炎診療方案（試行第七版）》，血常規(guī)及肺部CT 影像學結果也是重要的臨床指標，若患者肺部CT 提示肺炎，還需進行鼻咽拭子或痰標本的新型冠狀病毒核酸篩查，連續(xù)（至少間隔1 d）2 次結果為陰性，方可排除COVID-19。

2 老年科病區(qū)患者疫情防控策略

2.1 環(huán)境及物品管理

鑒于COVID-19 人群普遍易感，且老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。為此，應采取相應的疫情防控對策：保持病區(qū)及病房空氣流通，關閉中央空調，自然通風，定時（每隔12 h）進行病房空氣消毒；根據(jù)新型冠狀病毒的理化特點，對患者用物及物體表面常規(guī)予75%酒精擦拭，對病區(qū)地面及桌椅表面予500 mg/L 含氯消毒液定時消毒處理；對于發(fā)熱患者所居住的病房內物品，除進行常規(guī)消毒外，還需同時進行空氣消毒及紫外線燈照射消毒，時間不少于60 min；醫(yī)護值班室、換衣間、辦公室均采取紫外線燈照射消毒，每日至少1 次，每次60 min；病區(qū)內所產生的醫(yī)療垃圾均應嚴格分類并按照醫(yī)院感染防控要求認真落實。

2.2 病區(qū)內人員管理

新型冠狀病毒屬β 屬冠狀病毒，對紫外線和熱敏感（56 ℃30 min）、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活該病毒[4]。據(jù)此，針對病區(qū)內人員均應采取標準防護措施：工作人員進入病區(qū)前均嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，測量體溫無異常后方可進入；進入病區(qū)后需再次測量體溫，戴一次性帽子、一次性外科口罩并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)院感染防控人員隨時進行檢查及監(jiān)督；充分利用視頻120 網(wǎng)絡平臺每日主動報告包括自身健康狀況及接觸史，包括有無不明原因發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀；病區(qū)合理安排上班人員，采取彈性上班模式，將醫(yī)護人員分為2 組，以輪休的方式安排上班，避免出現(xiàn)感染病例導致全員受累。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議，在個人防護中應強調勤使用肥皂和流水或酒精類免洗消毒液洗手，特別在接觸公共物品（如接觸電梯按鈕、門把手、扶手等）后、打噴嚏或咳嗽后、飯前便后、外出返回取下口罩后常規(guī)洗手[8]。因此，針對陪護及家屬的管理方面，需常規(guī)化堅持手衛(wèi)生、戴口罩、接觸隔離等健康宣教，對上崗陪護人員進行病毒核酸檢測以排除隱患，凡有疫區(qū)接觸史的人員嚴禁進入病區(qū)，并動態(tài)巡視病區(qū)，管控在院人員。

2.3 心理干預及護理

患者的病情、家庭情況、社會資源、心理狀態(tài)在疾病治療和康復過程中都扮演著重要角色。隨著COVID-19疫情的不斷發(fā)展，受外界因素影響，對抗應激能力差的老年人來說，一旦罹患重病入院，則會面臨器官功能衰退、慢性病控制療效欠佳、病情反復等諸多問題，可能造成焦慮情緒蔓延而影響治療及預后。因此，做好患者及其家屬的心理疏導至關重要，護理人員要加強對患者的巡視，針對COVID-19 的發(fā)生、發(fā)展、預后可采取卡通圖畫的形式，以通俗易懂的健康宣傳教育方式消除患者對疾病的恐懼。

3 病情評估及診療策略調整

《老年人新型冠狀病毒肺炎防治要點（試行）》建議，老年人因合并基礎疾病，可能導致臨床表現(xiàn)、輔助檢查及肺部影像學不典型，應特別注意。對老年患者進行診治時，需綜合考慮全身狀況。老年患者的治療除一般治療、氧療、抗病毒治療、呼吸支持等方式外，還應注意基礎疾病的診治、營養(yǎng)支持、排痰、預防并發(fā)癥及心理支持治療[9]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多病共存且伴有基礎條件差的高齡患者和慢病患者感染新型冠狀病毒后病情更加危重，預后更差。對此，中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會《新型冠狀病毒肺炎重癥患者的腸內腸外營養(yǎng)治療專家建議》介紹了合并肌肉減少癥、壓瘡等合并癥的營養(yǎng)治療方式[10]。

在高齡患者群體中，合并有老年癡呆及部分失能的患者更易感染病毒。由于該類患者自身免疫功能低下，且長期臥床，當合并有呼吸系統(tǒng)感染時，一旦感染新型冠狀病毒就會成為新的傳染源，對病區(qū)疫情防控帶來更大的壓力。因此，針對該群體的疫情防控，需加強對護工的健康教育及管理，尤其在疫情期間需根據(jù)病區(qū)管理要求嚴格確保“一患一護”。主管醫(yī)護應每日增加查房次數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)患者情緒及心理變化，制訂相應策略。

中國老年醫(yī)學學會精神醫(yī)學與心理健康分會等學術與社會團體組織專家撰寫了《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間認知障礙患者及其照護者精神衛(wèi)生與心理社會支持專家建議》，介紹了精神衛(wèi)生和心理社會干預的策略，指導疫情期間為認知障礙患者提供診療及照護的相關人員開展全程管理[11]。

4 結語

COVID-19 疫情期間，醫(yī)院從門診管理到病區(qū)防護等環(huán)節(jié)，加強對老年病科及老年患者的管理和防控措施至關重要。面對境外輸入病例的不斷增加及國際疫情環(huán)境，只有嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)護人員、患者及其家屬、陪護等的個人防護，才能有效阻斷疫情傳播，避免病區(qū)成為疫源地。醫(yī)務工作者應加強對老年病科的管控及老年患者的管理，降低老年患者的新型冠狀病毒感染率。目前，國內疫情基本得到遏制，伴隨著復工復產及境外病例的輸入，醫(yī)療機構日常臨床診療工作逐漸有序開放，將會有大量老年急、慢性病患者進入醫(yī)院，這給病區(qū)帶來了新的壓力和挑戰(zhàn)，繼續(xù)保持病區(qū)內的患者篩查和疫情防控效果任重而道遠。