脾虛論治機(jī)理與糖尿病性骨質(zhì)疏松

郇鵬飛 高鈺瑩 姜曉雪 倪妙玲 金智生

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000

糖尿病性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP) 是一種退行性、全身性、代謝性疾病，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一。糖尿病性骨質(zhì)疏松往往伴有疼痛和功能障礙，甚至造成骨折，是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾的重要原因，給患者帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，研究表明，血糖控制較差的2型糖尿病患者因骨質(zhì)疏松而引起骨折的風(fēng)險(xiǎn)較血糖控制患者高50%左右[1]。糖尿病性骨質(zhì)疏松在中醫(yī)古籍中并未有明確的記載，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將其歸為“消渴”合并“骨萎”的范疇。研究發(fā)現(xiàn)脾虛與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展均存在密切聯(lián)系，同時(shí)也是骨質(zhì)疏松的常見原因，臨床中從脾虛論治糖尿病性骨質(zhì)疏松取得良好的效果，徐穎博等[2]使用健脾方芪薯糖骨湯對(duì)2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率、骨痛程度改進(jìn)狀況，以及血清骨鈣素、骨密度等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。因此脾虛可能是2型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果探討脾虛與糖尿病性骨質(zhì)疏松的關(guān)系，旨在為臨床中從脾虛論治本病提供依據(jù)。

1 脾虛是糖尿病發(fā)生的基礎(chǔ)

骨質(zhì)疏松作為糖尿病的并發(fā)癥，其產(chǎn)生必然是建立在糖尿病的基礎(chǔ)之上，而脾虛是導(dǎo)致糖尿病的重要原因。關(guān)于糖尿病與脾虛的關(guān)系，中醫(yī)學(xué)早有記載。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”的范疇，消渴從脾胃論治前人早有論述。《素問(wèn)·奇病論》中“五味入口藏于胃，脾為之行精氣，津液在脾……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”明確的指出了脾胃受損是導(dǎo)致消渴的原因。劉河間認(rèn)為“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補(bǔ)，若服寒藥，耗損脾胃，本氣虛之，而難治也。”指出在治療消渴時(shí)應(yīng)固護(hù)患者脾胃，不可多用寒涼傷脾氣之藥，否則會(huì)加重患者脾虛，疾病將更加難治。張錫純提出“消渴一證,古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下……”并基于此創(chuàng)制了能健脾散精的消渴方，取得了良好的臨床療效。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于脾虛與糖尿病的關(guān)系亦有論述，吳以嶺院士[3]將傳統(tǒng)中醫(yī)理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，脾失健運(yùn)導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失常，是糖耐量降低導(dǎo)致2型糖尿病這一階段的主要病機(jī)；脾虛日久痰淤阻絡(luò),是導(dǎo)致糖尿病引起全身臟腑組織并發(fā)的原因。國(guó)醫(yī)大師顏德馨[4]認(rèn)為脾失健運(yùn)導(dǎo)致痰濕不化，津液不能正常布散全身是2型糖尿病產(chǎn)生的主要病機(jī)，臨床強(qiáng)調(diào)以健脾化濕為原則治療本病。關(guān)于脾虛導(dǎo)致2項(xiàng)糖尿病的機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)脾虛會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，而腸道菌群可以通過(guò)短鏈脂肪酸、內(nèi)毒素、生長(zhǎng)因子等途徑參對(duì)糖尿病的發(fā)生造成影響[5]，而健脾類藥能夠激活小鼠骨骼肌中AMPK信號(hào)通路, 上調(diào)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4蛋白水平、增加丙二酸單酰輔酶A脫羧酶活性, 改善胰島素抵抗[6]。

2 脾虛與糖尿病性骨質(zhì)疏松

脾虛是2型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，如果脾虛的狀態(tài)如果得不到糾正，脾虛日久造成脾的運(yùn)化功能進(jìn)一步衰弱，這就為糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)提供了條件。研究表明脾虛會(huì)通過(guò)影響微量元素、線粒體、胰島素樣生長(zhǎng)因子1對(duì)骨質(zhì)疏松的發(fā)生產(chǎn)生影響。

2.1 脾虛-脾不散精-微量元素-糖尿病性骨質(zhì)疏松

脾“主運(yùn)化”，飲食水谷的消化與吸收都受到脾的調(diào)節(jié)，飲食入胃，經(jīng)過(guò)胃的初步消化后，下入小腸進(jìn)行進(jìn)一步的消化，雖然發(fā)揮消化功能的部位主要在胃與小腸，但必須在脾氣的推動(dòng)與激發(fā)的幫助下才能完成。食物經(jīng)過(guò)小腸的辨別清濁之后，其中的精微物質(zhì)在脾氣的作用下運(yùn)轉(zhuǎn)到全身，化為氣血津液，發(fā)揮濡養(yǎng)人體的功能，這一過(guò)程《素問(wèn)》早有記載“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”糖尿病患者脾氣虧虛，運(yùn)化水谷的功能出現(xiàn)障礙，影響水谷精微的消化與吸收，從而導(dǎo)致病癥的出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，脾虛會(huì)導(dǎo)致鈣、維生素等精微物質(zhì)的吸收出現(xiàn)障礙，而這些精微物質(zhì)的缺乏會(huì)直接導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生。研究表明鈣、維生素D吸收減少，繼發(fā)甲狀旁腺素分泌過(guò)多，導(dǎo)致骨鈣代謝失調(diào)，骨密度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[7]，銅缺乏會(huì)影響骨膠原的合成與穩(wěn)定性，骨骼的礦化作用不良，成骨細(xì)胞活動(dòng)減少，造成患骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。孫傳菊等[9]對(duì)160例脾虛患者體內(nèi)微量元素進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)機(jī)體銅、鐵等水平下降，并且影響了體內(nèi)糖、脂和維生素的代謝。研究發(fā)現(xiàn)脾虛患者體內(nèi)COMMD1、SLC39A6、FTL、CHRFAM7A、SCGN 和 S100A6 6個(gè)基因表達(dá)出現(xiàn)異常，而它們主要參與銅、鋅、鈣的代謝[10]。因此糖尿病患者脾虛日久導(dǎo)致脾不散精，從而造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與輸布障礙，是造成骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要途徑。而運(yùn)用健脾的方法可以促進(jìn)1,25(OH)2D3生成和鈣、磷等微量元素的吸收, 達(dá)到治療骨質(zhì)疏松的作用[11]。

2.2 脾虛-濁毒內(nèi)蘊(yùn)-線粒體-糖尿病性骨質(zhì)疏松

脾主運(yùn)化水谷，糖尿病患者多喜食肥甘厚味之品，若不能控制自己的飲食習(xí)慣，會(huì)造成脾的運(yùn)化、升清降濁功能進(jìn)一步失調(diào)，導(dǎo)致痰濁、水濕等代謝產(chǎn)物堆積，痰濕日久不化，反而困阻脾運(yùn)，加重脾虛。脾虛會(huì)導(dǎo)致腸道微生態(tài)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，當(dāng)腸道菌群失衡時(shí)，微生物的代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素(LPS)在體內(nèi)蓄積造成其水平明顯上升[12]。在細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)[13]，經(jīng)過(guò)LPS處理的細(xì)胞會(huì)通過(guò)Toll樣受體途徑降低解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)的表達(dá)，增加活性氧(ROS)的產(chǎn)生。當(dāng)線粒體中ROS過(guò)多, 超過(guò)了細(xì)胞的解毒能力時(shí), 可能會(huì)損害線粒體DNA，導(dǎo)致其發(fā)生突變[14]。而線粒體功能損傷，會(huì)進(jìn)一步影響凋亡相關(guān)因子的表達(dá)啟動(dòng)前成骨細(xì)胞的凋亡，使成骨分化能力下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[15]，因此糖尿病患者脾虛狀態(tài)得不到糾正，日久導(dǎo)致濁毒內(nèi)蘊(yùn)，既而造成線粒體損傷，可能是導(dǎo)致并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制之一。胡其等[16]發(fā)現(xiàn)脾虛大鼠線粒體膜電位水平比正常組顯著降低，而使用健脾益氣的方法可以提高大鼠膜電位水平，修復(fù)線粒體功能，從而對(duì)骨細(xì)胞的增殖與凋亡產(chǎn)生影響。

2.3 脾虛-肌肉失養(yǎng)-胰島素樣生長(zhǎng)因子1-糖尿病性骨質(zhì)疏松

在中醫(yī)的藏象理論中，脾“在體合肉，主四肢”，這句話的含義為肌肉的壯實(shí)豐滿依賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的滋養(yǎng)，只有后天脾胃運(yùn)化功能正常，氣血生化有源，肌肉才能發(fā)揮正常的生理功能，正如《太平圣惠方》所言: “脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛，營(yíng)衛(wèi)流通，潤(rùn)養(yǎng)身形，榮于肌肉也。”糖尿病患者脾虛，則水谷精微的產(chǎn)生出現(xiàn)障礙，肌肉失于滋養(yǎng)，則導(dǎo)致肌肉瘦削，甚至痿廢不用，《脾胃論》中有關(guān)于這種情況的明確記載：“脾虛則肌肉削，肉削則骨枯。”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脾通過(guò)影響食物在體內(nèi)的生物氧化過(guò)程為骨骼肌的生理活動(dòng)提供能量[17]。實(shí)驗(yàn)表明發(fā)現(xiàn)脾氣虛小鼠肌肉的ATP水平和能荷值、肌糖原和脂肪量較正常對(duì)照組明顯減少，說(shuō)明脾虛小鼠肌肉能量的生成與貯存都存在不足[18]。這些研究都證實(shí)了，脾虛會(huì)造成肌肉失養(yǎng)。而關(guān)于肌肉失養(yǎng)與骨質(zhì)疏松之間的關(guān)系，也已得到證實(shí)。肌肉是骨骼之間的紐帶，通過(guò)收縮可以促進(jìn)成骨，增加人體骨密度，改善骨質(zhì)疏松[19]。郭郡浩等[20]研究發(fā)現(xiàn)肌肉越發(fā)達(dá)，其骨密度越高，在治療骨質(zhì)疏松癥兼顧骨骼及肌肉，在增加肌肉肌力同時(shí)，骨密度亦增高。而對(duì)于肌肉收縮促進(jìn)骨形成的機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)壯的骨骼肌會(huì)對(duì)骨骼產(chǎn)生足夠的機(jī)械應(yīng)力刺激，促使體內(nèi)力胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)的表達(dá)增加，促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖與分化，對(duì)骨形成，修復(fù)骨損傷亦有幫助[21]，因此2型糖尿病患者脾虛未得到及時(shí)改善，進(jìn)一步加重會(huì)造成肌肉失養(yǎng)，骨骼肌對(duì)骨骼的機(jī)械應(yīng)力減少的進(jìn)而造成IGF-1分泌減少是造成骨質(zhì)疏松的重要原因。張潔等[22]研究發(fā)現(xiàn)具有健脾益氣作用的參苓組方能明顯提高2型糖尿病小鼠體內(nèi)IGF-1的水平。

3 討論

脾虛作為2型糖尿病性骨質(zhì)疏松的主要病機(jī)貫穿疾病的始終，2型糖尿病患者多存在脾虛狀態(tài)，如果這種狀態(tài)長(zhǎng)期得不到糾正，脾虛日久導(dǎo)致脾不散精、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肌肉失養(yǎng)，會(huì)造成微量元素吸收障礙、線粒體損傷、胰島素樣生長(zhǎng)因子1缺乏，最終引起骨質(zhì)疏松。因此從脾虛論治2型糖尿病性骨質(zhì)疏松依據(jù)為：運(yùn)用健脾的方法一方面可以改善胰島素抵抗，降低血糖的水平；另一方面又能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、改善線粒體損傷，提高胰島素樣生長(zhǎng)因子1的水平，從而影響骨代謝過(guò)程，兩者相合發(fā)揮改善血糖和治療骨質(zhì)疏松的作用。通過(guò)對(duì)229例患者進(jìn)行臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)使用益氣健脾活血的方法可降低患者血糖和提高骨密度，表明益氣活血法有干預(yù)糖尿病性骨質(zhì)疏松形成的作用[23]。這就提醒我們?cè)?型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松的預(yù)防與治療中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人脾胃的調(diào)理，時(shí)時(shí)不忘固護(hù)脾胃。對(duì)于脾虛型2型糖尿病患者，應(yīng)盡早的糾正脾虛狀態(tài)，這將對(duì)避免骨質(zhì)疏松的發(fā)生產(chǎn)生積極的影響。