2019 年ICFSR 國際臨床實踐指南解讀及對我國老年人衰弱識別及管理的啟示

張玉蓮，牛亞琦，王 丹，鄭蕓輝

（陜西省人民醫院，陜西710068）

隨著世界老齡化相關研究開展，衰弱逐步成為老年醫學研究熱點。衰弱與多種不良結局相關，例如跌倒、骨折、感染、自殺，甚至死亡等[1-3]。快速、精準地識別老年衰弱病人，并實施有效的管理措施對提高老年人安全極為重要。目前，我國對于衰弱的研究仍處于起步階段，研究多圍繞衰弱的定義、理論模型、影響因素及評估工具展開，干預研究甚少；而國際上的研究較成熟，主要集中于影響因素分析、流行病學調查、不良事件預測及干預模型構建等[4-6]。2019 年9 月30 日，國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(ICFSR) 發布《國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》[7]（以下簡稱“指南”），旨在為衰弱老年人提供高質量的循證護理，維持或改善其身體機能及健康狀況。該“指南”針對衰弱的識別和管理共提出15 條基于證據的建議，并根據GRADE 證據分級方法（證據質量等級與推薦強度）對建議進行排名，現對“指南”進行解讀，以期為我國研究者開展老年衰弱識別及管理提供借鑒和思考。

1 國際臨床實踐指南解讀

1.1 衰弱的定義及流行病學特點 衰弱是一種臨床狀態，當個體在這種狀態下暴露于壓力源時，會對依賴和死亡的易感性增加。衰弱的流行病學特點包括：①衰弱是導致老年人功能下降和早期死亡的主要因素，但其在一定程度上是可以逆轉的，特別是在早期階段；②衰弱可以發生在65 歲之前，70 歲及以上人群衰弱發生率增加；③衰弱并不是個體衰老過程中必不可少的部分，多數老年人到晚年也沒有出現衰弱；④受教育程度低、社會經濟地位低、少數民族老年人，衰弱發生率較高；女性與男性相比，更容易發生衰弱；⑤衰弱發病率增加，可能是與疾病并存的老年人存活率升高、久坐不動的生活方式以及社會支持減少等所致；超重/肥胖、缺乏運動、心血管因素、自評健康差、飲酒等為衰弱的危險因素。

1.2 “指南”建議內容及解讀

1.2.1 衰弱的篩查 “指南”建議1：應使用一種簡單、有效、適合特定環境的工具對所有65 歲及以上的老年人進行衰弱篩查。此建議為強推薦，低級證據。“指南”推薦的篩查工具包括Rockwood臨床衰弱量表（Rockwood′s Clinical Frailty Scale,CFS)、Frail 量 表（Frail Scale）和 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale,EFS)。衰弱篩查的實施者可以是老年科醫生、護士或經過相關培訓的醫務工作者等。①CFS：該量表是國際醫療效果評估聯盟協會（ICHOM）推薦的老年人研究結果測量標準集的一部分，其以臨床判斷為基礎，當評分高于6分時，個體被認為在日常生活能力（ADL）方面有缺陷，而不是自身衰弱。②Frail 量表：該量表是由國際營養與老齡化協會（IANA）制定的，與Fried 及其同事研究的衰弱表型相似的衰弱篩查工具，其內容包括疲勞、阻力、移動(慢速行走)、疾病、1 年內體重下降超過5% 5 個方面。該量表是澳大利亞推薦的老年人衰弱早期的警示工具，在政府的My Aged Care 網站（進入老年護理系統的主要入口）有為老年人和護士提供如何使用該量表的詳細信息。③EFS：該量表包括功能限制、自我報告的健康狀況、一般健康狀況、認知、社會支持、情緒、功能表現、多藥物治療和節制9 個部分，主要用于醫院，也適用于社區。

1.2.2 衰弱評估 “指南”建議2：應對所有衰弱/衰弱前期的老年人進行衰弱臨床評估。此建議為強推薦，低級證據。“指南”建議使用Fried 等學者提出的Fried衰弱表型進行衰弱臨床評估。Fried 衰弱表型包含不明原因體重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、軀體活動降低(體力活動下降)5 個維度，被測量者如滿足以上3～5 個維度時即可被診斷為衰弱，滿足1 個或2 個維度時可被診斷為衰弱前期。老年綜合評估（CGA）是在衰弱概念出現之前設計的評估工具，該工具使用復雜，主要用于評估老年人的殘疾狀況，其傾向于以殘疾為中心，而不是以衰弱為中心，評估衰弱時可能遺漏部分衰弱病人，故不推薦用作衰弱的評估工具。

1.2.3 衰弱管理計劃 “指南”建議3：全面的衰弱管理計劃應系統地解決肌肉減少癥、疲乏、多重用藥、體重減輕/營養不良等問題。此建議為強推薦，極低級證據。①肌肉減少癥的治療：肌力下降與衰弱具有密切聯系，故建議對衰弱老年人肌肉減少癥進行相應治療。②疲乏的原因：疲乏是老年人出現的第1 個衰弱癥狀，衰弱或衰弱前期老年人均應評估疲乏發生的原因。導致疲乏的主要原因包括抑郁、睡眠呼吸暫停、缺乏維生素B12、甲狀腺功能減退、貧血和低血壓等。③減少多重用藥：數據顯示，59%的老年衰弱病人使用5 種或5種以上的藥物治療。“指南”建議將藥物管理作為衰弱綜合管理計劃的一部分，可根據老年人處方篩選工具(STOPP)或Beers 標準，為衰弱老年人適當停藥，以達到合理用藥的目的。《亞太衰弱臨床實踐指南》和《衰弱管理最佳實踐指南報告》也支持該做法。④其他策略：所有衰弱老年人都應該接受視力和聽力檢查，有問題者應積極接受糾正。有跌倒風險的老年人還應檢查直立性低血壓，防止暈厥。⑤轉診：在適當情況下，嚴重衰弱的病人應轉至老年醫學科。

1.2.4 衰弱病人體育鍛煉 “指南”建議4：在適當情況下，嚴重衰弱病人應轉至老年科醫師處就診。該建議為專家共識，暫無數據支持，無法判定其證據級別。

“指南”建議5：為所有身體衰弱的老年人提供多種形式的體育鍛煉計劃（衰弱前期的老年人也可將體育鍛煉作為預防措施）。此建議為強推薦，中級證據。“指南”指出體育鍛煉是預防和治療衰弱最可行的方法，低強度和長時間的體育鍛煉對減輕病人衰弱具有重要作用，多種形式的體育鍛煉（結合阻力訓練、有氧訓練和平衡訓練）能夠有效減輕老年人衰弱程度，團體體育鍛煉比個體鍛煉效果好。但就目前而言，尚無足夠證據確定治療/管理衰弱所需的最佳運動頻率、強度、時間和類型，同時，哪種組合的訓練模式（有氧、阻力和平衡訓練）對衰弱最有效也無法確定。

“指南”建議6：健康從業者應向衰弱老年人推薦具有漸進性、抵抗力訓練成分的體育鍛煉項目。此建議為強推薦，中級證據。多種形式的體育鍛煉是治療衰弱的一線療法之一。衰弱老年人進行漸進性、抵抗力的鍛煉或包含抗阻力的多種鍛煉，可使衰弱狀態和體能改善。其中，抗阻力訓練包括任何利用外部阻力（如來自于啞鈴、機械的重量、水的阻力等）產生高于日常活動的體力活動。

1.2.5 衰弱病人的營養 “指南”建議7：在出現體重下降或診斷為營養不良時，再考慮補充蛋白質/熱量。此建議為弱推薦，極低級證據。老年人營養不良與衰弱密切相關，但如果沒有發生體重下降、營養不良或患肌肉減少癥，補充蛋白質/熱量是否有益尚存爭議。此外，食物質量也可能影響老年人衰弱進展，傳統的地中海飲食可以降低老年人衰弱風險。

“指南”建議8：健康從業者可為衰弱病人提供營養/蛋白質與體育鍛煉相結合的方案。此建議為弱推薦，低級證據。科學的營養干預對提高體育鍛煉效果有一定益處，營養干預與體育鍛煉相結合在改善衰弱/衰弱前期老年人體弱、步態速度、握力和身體活動方面具有意義。

1.2.6 衰弱病人口腔健康 “指南”建議9：衰弱老年人需注意口腔健康。該建議為專家共識，暫無數據支持，無法判定其證據級別。老年人容易出現牙齒數量減少、咬合力降低/咀嚼能力下降、口干等問題，這些問題會使老年人衰弱的發生風險增加。故應向老年人介紹口腔健康的重要性，注重將口腔健康和假牙衛生作為常規醫療指導內容。

1.2.7 衰弱病人的藥物干預 “指南”建議10：藥物治療不推薦用做衰弱治療。該建議為專家共識，證據級別極低。藥物治療衰弱的有效性尚不清楚，目前還無法評估藥物治療衰弱的益處是否超過其不良后果風險。盡管一些研究中，以藥理學為基礎的治療策略可能會適時幫助有合并癥的老年衰弱病人，但歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品監督管理局（FDA）都不認為衰弱是藥物批準的可接受條件。

1.2.8 衰弱病人的其他治療方法 ①維生素D 療法（來自“指南”建議11，為專家共識，極低級證據）：流行病學研究顯示，衰弱與較低的維生素D 水平有關，維生素D 的劑量可能與預防跌倒有關，但補充維生素D 是否能減輕老年人衰弱尚無充足證據予以證明。故除非存在維生素D 缺乏癥，否則不建議采用系統的補充維生素D 的方式治療衰弱。②認知療法或問題解決療法（來自于“指南”建議12，為專家共識，極低級證據）：研究證明，認知療法/問題解決療法可以改善步態、步行速度、膝關節力量疲勞程度及腿部伸展能力，但其結果缺乏大樣本實證研究，且其效果遠低于體育鍛煉結合營養干預的效果。目前的證據不足以充分評價認知療法或問題解決療法的有效性，故其尚未被系統地推薦為衰弱治療手段。③激素療法（來自“指南”建議13，為專家共識，極低級證據）：目前僅有1 項小樣本隨機對照試驗研究了激素療法對衰弱的影響，該研究表明，脫氫表雄酮/阿他美坦治療無法改善老年男性的衰弱狀況。“指南”不推薦使用激素治療衰弱。④社會支持療法（來自“指南”建議14，為強推薦，極低級證據）：社會孤立是老年人衰弱發展的主要危險因素，“指南”推薦應根據衰弱病人的需求向其提供社會支持，滿足其護理需求，并鼓勵其遵守綜合管理計劃。尤其是對有認知缺陷的病人更應加大社會支持力度。⑤居家訓練（“指南”建議15，為弱推薦，極低級證據）：可由訓練有素的保健專業人員/志愿者為衰弱老年人提供家庭訓練。

2 國際臨床實踐指南對我國衰弱老年人識別及管理的啟示

2.1 明確衰弱識別流程是推進健康老齡化發展的根本前提 國家統計局最新數據顯示：我國老年人口已突破2.49 億，占總人口的17.9%，預計2050 年將超過4億，老齡化人口系數為30%以上[8]。衰弱作為一種特定發生在老年人群的綜合征，嚴重影響著老年人的健康[9]。面對基數巨大的老年人群，首先應開展衰弱篩查工作，采用快速、有效的篩查工具將處于衰弱/衰弱前期的老年人與健康的老年人鑒別開來，再對篩查為陽性的病人進行精細化的臨床評估，進而準確實施相應的干預策略。這一方面可以節省大量的人力、物力和財力，體現人力資源的合理分配，減輕政府用于支付老年人醫療保健費用的負擔，另一方面也可以推進國家健康老齡化的發展。國內學者進行衰弱管理時常忽略篩查工作，直接進行評估，不但費時費力，也會遺漏掉部分衰弱病人。

2.2 合理使用衰弱識別工具是制定科學管理策略的堅實基礎 國外的衰弱識別工具發展已較為成熟，其主要由衰弱表型和衰弱指數（Frailty Index,FI）2 種模型衍生而來，應用較多的量表有EFS、衰弱表型、CFS、FI、Tilburg 衰 弱 評 估 量 表（Tilburg Frailty Indicator，TFI）、格羅寧根衰弱指標（Groningen Frailty Indicator，GFI）、衰弱量表（Frail Scale，FS）等。目前國內使用的衰弱評估工具常由國外量表漢化而來。

2.2.1 正確區分篩查工具及評估工具 《老年病人衰弱評估與干預中國專家共識》[10]指出，篩查工具要求簡潔、敏感性高，如日本學者Shinkai 等[11]編制了僅包含15 個條目的衰弱篩查問卷，每個條目均為2 個選項，簡單易答；任青卓[9]采用網絡版共享型衰弱篩查工具（Survey of Health,Ageing and Retirement in Europe Frailty Instrument,SHARE-FI）篩查社區老年人衰弱狀況，問卷包括乏力、胃口、虛弱、步行困難、體力勞動少5 個方面。評估工具要求準確度高、實用性強、有合理的生物學理論支持、能夠準確識別衰弱狀態及準確預測老年人對治療的反應和臨床負性事件的發生[10]。《國際臨床實踐“指南”：身體衰弱的識別和管理》推薦的篩查工具有CFS、Frail 量表、EFS；評估工具為Fried 衰弱表型。

2.2.2 量表的跨文化調適與編制 老年病人衰弱評估與干預中國專家共識呼吁國內學者編制適合國內老年人的衰弱評估量表[10]。我國學者今后對衰弱量表的研究方向可為對“指南”中推薦的CFS、Frail 量表、EFS、Fried 衰弱表型進行跨文化調適，并進行大樣本的實證研究，形成適合篩查和評估我國老年人衰弱的量表。學者也可根據中國老年人特點并結合國外量表編制適合我國老年人的衰弱篩查及評估量表，楊麗峰等[12]從生理、心理、社會和環境4 個方面著手編制了老年人衰弱評估量表，但尚未進行大樣本量的實證檢驗。

2.2.3 構建科學的衰弱管理策略是發展衛生事業的有力保障 我國老年人多以居家方式養老，衰弱管理策略的制定及實施需要政府部門、基層醫療機構、社區及家屬的支持。地方政府公共衛生部門相關領導積極動員基層醫療機構、協調上級醫務人員開展培訓、提供資金等；基層醫療機構需要進行衰弱相關繼續教育培訓，以提高醫務人員自身水平，更好地開展衰弱相關健康教育活動；社區與家屬創造支持性環境，改變社區老年人及其家屬的錯誤認知，增強家屬對老年人的支持與陪伴。三者相互協調，相互促進，共同保證衰弱管理策略的持續性與可執行性。

2.2.3.1 宣傳“預防為主”理念，降低衰老危險因素“預防為主”理念主要針對非衰弱老年人，為非衰弱期老年人制定以預防為主的健康教育計劃，內容主要為兩方面：①衰弱的危險因素及衰弱帶來的危害；②指導老年人養成健康生活方式，如體育鍛煉、科學飲食、積極參加社會活動等。以健康教育的形式向老年人及家屬講解相關知識，逐漸改善其對衰弱的認知，從而降低衰弱危險因素對人體的影響，有效阻止或延緩衰弱發生。

2.2.3.2 制定科學衰弱管理方案，延緩衰弱進展 衰弱管理主要針對衰弱期和衰弱前期老年人。在開展系統的衰弱干預前，首先排除因多重用藥、肌肉減少癥、體重減輕/營養不良、抑郁、貧血、低血壓、甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏、聽力及視力障礙等引起的衰弱，若存在上述疾病應積極治療。為減少由衰弱引發的多種不良結局，提升老年人生活質量，制定合理、全面、系統的科學管理方案，可從以下方面著手：①體育鍛煉。體育鍛煉被認為是預防和治療衰弱最可行的方法，多形式、漸進式、抗阻力團體訓練被證明對減輕病人衰弱有效。國內研究者有對住院衰弱病人實施集肌力訓練、有氧訓練、平衡訓練為一體的運動方式，取得了較好效果[13]；奧塔戈運動對改善養老機構老年人的衰弱狀況效果明顯[14]。②營養干預。營養管理（“指南”推薦傳統的地中海飲食）與體育鍛煉相結合更有利于衰弱病人的體能恢復。國內一項Meta 分析研究顯示[15]，運動聯合營養支持可以逆轉衰弱狀態，改善軀體功能。③口腔健康管理。醫護人員應定期向衰弱老年人宣教口腔健康的重要性、督促定期體檢、指導如何保持口腔健康、講解義齒的使用與管理等。④藥物及其他治療方法：目前不推薦使用維生素D 及激素等藥物療法，而應更多地了解老年人社會需求，鼓勵家屬及醫務人員等給予病人幫助、支持。

3 小結

國外衰弱病人的識別及管理已相對成熟，可為優化我國老年衰弱病人的管理提供參考。借鑒《國際臨床實踐指南：身體衰弱的識別和管理》，衰弱的識別及管理團隊應為一支包括老年病學醫生、康復醫生、健康管理師、營養師、藥師、心理治療師、護士等的多學科診療團隊。衰弱病人的識別主要從明確衰弱識別流程、合理使用衰弱識別工具兩方面入手；應向非衰弱老年人宣傳“預防為主”理念，減少衰弱危險因素，為衰弱期和衰弱前期的老年人制定科學的衰弱管理方案，延緩其衰弱進程，進而提升老年人生活質量，推進健康老齡化發展。