低分子右旋糖酐氨基酸注射液致心動(dòng)過速1例

胡思星 蘇 藝 趙 泉

1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 401220；2.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心藥劑科，重慶 401220；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 401331

低分子右旋糖酐氨基酸注射液為營(yíng)養(yǎng)性血容量擴(kuò)充劑[1-2]，靜脈滴注后能提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外的水分而增加血容量，升高和維持血壓。同時(shí)它具有防止紅細(xì)胞及血小板聚集、降低血液黏滯性，改善微循環(huán)及防止血栓形成的作用。低分子右旋糖酐氨基酸注射液可補(bǔ)充體內(nèi)氨基酸彌補(bǔ)了血漿不具有營(yíng)養(yǎng)成分的缺點(diǎn)，已廣泛用于各種休克、血栓性疾病[3-4]，圍術(shù)期手術(shù)[5]和麻醉禁食患者。由于低分子右旋糖苷氨基酸是大分子物質(zhì)，具有完全抗原性，使用時(shí)常有過敏反應(yīng)發(fā)生。在2017年5月本院發(fā)生一例低分子右旋糖酐氨基酸注射液致心動(dòng)過速的病例，經(jīng)過搶救，癥狀緩解，生命體征平穩(wěn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，70歲，因“摔傷致右肩部腫痛伴活動(dòng)受限4小時(shí)”于2017年5月2日入我院骨二科。患者既往有高血壓病史。入院查體：體溫36.9℃；脈搏80次/min；呼吸40次/min；血壓：160/95 mm Hg右肩部腫脹明顯，右上臂小片青紫瘀斑，右肩部及上臂部壓痛明顯，可捫及明顯骨擦感，右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及感覺正常。輔助檢查：DR片：右肱骨外科頸粉碎性骨折，斷端移位，骨小梁疏松。初步診斷：（1）右肱骨外科頸粉碎性骨折；（2）高血壓Ⅱ級(jí)高危；（3）骨質(zhì)疏松。治療：（1）骨科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理；（2）完善心電圖、血常規(guī)、凝血象等術(shù)前檢查；（3）患肢夾板外固定；（4）消腫等對(duì)癥治療；（5）擇期行右肱骨外科頸粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2017年5月2 ～ 7日患者使用注射用七葉皂苷鈉20mg（山東綠葉制藥有限公司，H2003240）+0.9%的生理鹽水500mL進(jìn)行消腫對(duì)癥治療。5月7日查體：右肩部腫脹漸消，右肩部活動(dòng)仍明顯受限。相關(guān)術(shù)前檢查完善，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。擬在5月8日進(jìn)行右肱骨外科頸粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2017年5月8日14：40患者在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右肱骨外科頸粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前使用頭孢呋辛1.5g（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，H20065598）+0.9%生理鹽水100mL預(yù)防切口感染（14：00），術(shù)中使用了利多卡因注射液10mL（湖北天圣藥業(yè)有限公司，H42021839）+鹽酸羅哌卡因注射液10mL（河北一品制藥股份有限公司，H20113463）+0.9%生理鹽水10mL（14：45）、聚明膠肽注射液500mL（15：30）（武漢華龍生物制藥有限公司，H42020002），術(shù)中無(wú)特殊。術(shù)畢于17：25回到病房，手術(shù)室?guī)Щ鼐勖髂z肽注射液余量100mL，40滴/min靜脈滴注。查體：患者皮膚已包扎，遠(yuǎn)端皮膚顏色、皮溫與健側(cè)一致，傷口引流通暢，引流出血性液體約10mL；神志清楚。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，儀器顯示：心律齊，心率 122次 /min，血壓 170/100mm Hg，氧飽和度96%。17：55輸注低分子右旋糖酐氨基酸注射液[廣東雷允上藥業(yè)有限公司，H44025079，生產(chǎn)批號(hào)：3816111，用法用量：500mL/（d·次）]補(bǔ)充血容量。在19：05時(shí)患者出現(xiàn)胸腹部斑丘疹伴瘙癢，患者訴胸悶氣短，心跳加快，考慮藥物過敏，立即停止輸注低分子右旋糖酐氨基酸注射液，余量約100mL，并予以0.9%氯化鈉100mL靜脈滴注、地塞米松磷酸鈉注射液10mg（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，H42020019）靜脈推注。查體：患者心率220次/min，血壓58/35mm Hg，立即予以0.9%生理鹽水100mL+鹽酸多巴胺40mg[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，H42022492]靜脈繼滴。患者血壓恢復(fù)至75/51mm Hg，給予葡萄糖注射液20mL（中國(guó)大冢制藥有限公司，H20043272）+去乙酰毛花苷注射液0.4mg（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，H31021178）靜脈推注、鹽酸異丙嗪25mg（西南藥業(yè)股份有限公司，H50020140）肌肉注射，葡萄糖氯化鈉注射液500mL靜脈繼滴繼續(xù)擴(kuò)容。再次查體：血壓95/60mm Hg，心率160次/min。21：00查體：心率120次/min，血壓135/80mm Hg，氧飽和度100%，患者全身散在斑丘疹消退。

2 討論

2.1 不良反應(yīng)與使用藥物的關(guān)聯(lián)性分析

本例患者發(fā)生不良反應(yīng)之前共使用了4組藥物，使用排除法分析可以首先排除頭孢呋辛，頭孢呋辛皮試陰性，次日繼續(xù)使用未發(fā)生類似反應(yīng)。從使用時(shí)間上判斷發(fā)生不良反應(yīng)的藥物情況：低分子右旋糖酐氨基酸注射液（用藥1h左右，且正在使用）＞聚明膠肽注射液（用藥后3h）＞利多卡因注射液+羅哌卡因注射液（用藥4h后），根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間來看由利多卡因+羅哌卡因、聚明膠肽注射液引起的可能性較小，有報(bào)道[6]80%不良反應(yīng)發(fā)生在用藥后1h內(nèi)。從相關(guān)藥品說明書或文獻(xiàn)中查證有此類不良反應(yīng)報(bào)道的藥物有低分子右旋糖酐氨基酸注射液和聚明膠肽注射液。而聚明膠肽注射液使用后引起的變態(tài)反應(yīng)多為速發(fā)型，不良反應(yīng)主要發(fā)生在輸注后30min內(nèi)[7]。該例患者發(fā)生不良反應(yīng)與使用聚明膠肽注射液相隔3.5h，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)正在輸注低分子右旋糖酐氨基酸注射液，所以不良反應(yīng)與使用低分子右旋糖酐氨基酸注射液有密切關(guān)系。同時(shí)根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》中藥品不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)低分子右旋糖酐氨基酸注射液與過敏反應(yīng)的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）本例患者無(wú)藥物過敏史，發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)正在輸注該藥品，有時(shí)間相關(guān)性；（2）出現(xiàn)的血壓劇降、皮膚瘙癢、蕁麻疹符合該藥說明書中不良反應(yīng)內(nèi)容，且為該藥常見的不良反應(yīng)，符合已知的ADR的類型；（3）停用該藥并積極予以抗過敏治療，上述癥狀消退；（4）由于倫理的原因沒有再次使用該藥物，所以再次激發(fā)的結(jié)果未知。通過上述關(guān)聯(lián)性的評(píng)價(jià)符合“很可能”的判定標(biāo)準(zhǔn)，因此可以考慮本例患者為低分子右旋糖酐氨基酸注射液所致的不良反應(yīng)。

2.2 低分子右旋糖酐氨基酸注射液的臨床使用及相關(guān)不良反應(yīng)

低分子右旋糖酐氨基酸注射液是由低分子右旋糖酐和11種氨基酸組成的復(fù)方制劑，用于營(yíng)養(yǎng)性的血容量擴(kuò)充，同時(shí)還有降低血液粘滯性，改善微循環(huán)，防止血栓形成的作用。該制劑中所含的必需氨基酸可以使蛋白質(zhì)合成增加，改善患者營(yíng)養(yǎng)情況，加快傷口愈合，因此，在臨床上使用較為廣泛。

低分子右旋糖酐氨基酸注射液在臨床使用過程中ADR造成系統(tǒng)-器官損害[8]主要在消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、皮膚和附件[9]、神經(jīng)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、惡心嘔吐、哮喘[10]、重者口唇發(fā)紺、血壓劇降、支氣管痙攣，個(gè)別出現(xiàn)過敏性休克[11]。由于低分子右旋糖酐和氨基酸均為大分子物質(zhì)，具有強(qiáng)抗原性，可引起IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)；因此近來年報(bào)道主要為該藥品引起的過敏性休克，對(duì)于引起心動(dòng)過速罕有報(bào)道[12-14]。

2.3 低分子右旋糖酐氨基酸注射液引起不良反應(yīng)機(jī)制

本例引起的不良反應(yīng)的機(jī)制可能考慮為：（1）患者因素。該患者高齡，身體各個(gè)器官功能減退，自身對(duì)藥物代謝排泄降低，因此在輸注了400mL的低分子右旋糖酐氨基酸注射液后，可能導(dǎo)致藥物的蓄積。（2）藥物因素。對(duì)于大分子物質(zhì)低分子右旋糖酐氨基酸注射液具有抗原性，可與體內(nèi)蛋白結(jié)合，引起變態(tài)反，釋放組胺，導(dǎo)致皮膚瘙癢，血管通透性增加。而當(dāng)該藥品滴速較快時(shí)，可能導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，引起心力衰竭[15]。（3）圍術(shù)期因素。術(shù)后該患者補(bǔ)充血容量可能存在不足，血壓劇降，機(jī)體反射性的心率增加，這些因素導(dǎo)致了患者心動(dòng)過速。而對(duì)該例患者給予了抗過敏、升壓、擴(kuò)容藥物治療后，患者的總體情況也得到很大的改善。

2.4 臨床建議及監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

通過本病例說明低分子右旋糖酐氨基酸在使用的過程中，需要對(duì)高危人群（如年老體弱的患者）進(jìn)行識(shí)別并予以重視，特別是對(duì)于圍術(shù)期血容量不足的患者，在發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，加上患者的情緒改變，可能還會(huì)對(duì)心功能有影響。因此在臨床使用過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格把握藥物的適應(yīng)證和禁忌證使用藥物；（2）用藥前詳細(xì)詢問患者病史和過敏史，對(duì)于有過敏史患者慎用；（3）首次給藥前要備好搶救器械及藥品，對(duì)首次輸注的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察5～10min，如出現(xiàn)不正常征象（皮疹、胸悶、惡心等）都應(yīng)馬上停藥，并及時(shí)對(duì)癥處理；（4）由于該藥品為大分子物質(zhì)，具有較強(qiáng)的抗原性，滴數(shù)過快可引起惡心、嘔吐、頭痛和氣喘。因此首次使用該藥時(shí)，輸液剛開始必須緩慢滴注，滴注過程中應(yīng)注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡[16]。