朱丹溪“痰郁”從脾論治

浙江中醫藥大學第二臨床醫學院(杭州,310053)

董銀鳳 杜 菲 沈堂彪1△

朱丹溪(公元1281—1358年)，字彥修，浙江義烏人，為金元四大家之一，在中醫學史上占有重要地位，其創立的丹溪學派對中醫理論發展影響深遠[1]。“痰郁”是丹溪“六郁學說”的重要組成部分。丹溪重視脾胃，認為“若夫血氣兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運用，以致十二官各司其職，視聽言動皆有虛妄”[2]，氣血虧虛主要責之于中焦之脾臟。脾主運化水谷、生成并輸布精微,為人體“氣血生化之源”“后天之本”。脾臟損則致痰居中焦，間接影響各臟腑生理功能，可見中焦脾胃功能與痰郁之間關系密切。

痰郁的概念

在《丹溪心法·六郁》中,丹溪指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”其弟子戴元禮解釋說“郁者，結聚而不得發越也。當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣”，闡明“郁”的病機為氣機升降失調，氣血津液運化失常，在體內結聚而成郁。朱丹溪綜合六淫、七情等致病因素，將郁證病機分為氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁、食郁六類，形成了影響深遠的“六郁”學說[3]，其中關于“痰郁”，丹溪道“百病皆痰”“痰無處不到”，其所提出的“痰郁”是指脾胃“傳化失常”，以致痰飲形成并郁結于體內而發生的病理變化，從而引起如嘔吐、眩暈、中風等諸多病癥。

痰郁的形成

《素問·經脈別論篇》載“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精……五經并行”，可知水液代謝由脾胃為起始。丹溪在《局方發揮》中說:“痰涎有聲，皆屬于土。”土為脾臟，主運化腐熟水谷，為人體氣機升降樞紐，外感濕邪、情志過極、飲食失宜，常引起中焦臟氣失和，傳輸布散津液失常以致形成痰飲，其郁結于體內則為丹溪所謂的“痰郁”。其中情志過極是導致中焦臟氣失和的常見因素之一。李用粹在《證治匯補·郁證》中論述道:“氣、痰、濕、食等郁，多為情志傷肝，肝郁氣滯，影響中焦脾胃。脾胃為升降之樞，運化之機。升降失常，則運化不健，痰濕食郁相繼而生。”指出氣郁中焦、氣機升降失常繼而引起脾胃運化失健，促使痰、濕、食郁生成，同時說明六郁之間可通過中焦作用而相互影響。正如《丹溪心法·六郁》中所言:“凡郁，皆在中焦。”在丹溪的著作里關于六郁可促使脾胃功能失調而致痰郁形成的病因主要是氣郁、食郁、濕郁。

1.氣郁乘脾致痰郁

《丹溪心法·破滯氣(附氣刺痛，附諸氣)》指出：“人以氣為主，一息不運則機緘窮，一毫不續則穹壤判。陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛之所以運轉者，此氣也；五臟六腑之所以相養相生者，亦此氣也。”充分闡明了氣是人體生命活動的根本保障。若肝氣失疏，氣機郁結，木旺乘土，可致脾運失健而生痰郁，正如丹溪在《局方發揮》中指出“氣郁為濕痰”“氣郁生涎郁胸中”。

2.食郁礙脾致痰郁

五谷入胃，飲食失宜則傷脾胃，在《丹溪心法》中所涉及飲食失宜的因素主要是飲食肥美、飲食過度及食積[4]。如“飲食肥美，中焦不清，濁氣流入膀胱，下注白濁，白濁即濕痰也”，飲食過度致“飲食難化，食則為痰為飲”“治塊當降火消食積，食積即痰也”，指出飲食肥美、飲食過度及食積皆可致痰飲生成。飲食失宜所致食郁直接影響脾之運化功能從而導致痰郁的形成。

3.濕郁困脾致痰郁

濕邪困脾所致濕郁亦為痰郁形成的重要因素，丹溪說“東南之人多是濕土生痰”[5]88，其在《格致余論·痎瘧論》篇中指出：“或涼臺水閣，陰木冷地，他人揮扇，泉水澡浴，汗不得泄，郁而成痰。”久居潮濕之地，人體易感濕邪，脾受濕困，運化失常而成痰郁。

痰郁所致諸證

因痰郁所致的病癥繁多，丹溪謂“百病皆痰”，在《丹溪心法·痰》中論述道：“痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞隔，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致。”脾失健運，痰郁中焦，可有心下嘈雜、嘔利等脾胃病癥，同時脾為濕困，氣機升降失調，痰隨氣郁結全身，繼而發生眩暈、喘咳等諸多疾患。

1.痰郁于脾，中焦病生

脾為生痰之源，痰郁反之，影響中焦又致脾胃病癥。丹溪將病因責之于痰郁相關的脾胃病癥眾多，如惡心、嘔吐、痞滿、嘈雜、泄瀉等。如惡心一癥，在《丹溪心法·惡心》中說“惡心者，胃口有痰飲也”。因痰郁于胃，胃氣上逆所致的惡心，在治療上，戴思恭認為“宜用生姜，蓋能開胃豁痰”而治之。就嘔吐一病，《金匱鉤玄·嘔吐》說“凡有聲有物謂之嘔吐”，指出其病機為“有痰膈中焦，胃中有痰有熱者，然胃中有火與痰而致嘔吐者多矣”。《丹溪心法·嘈雜》中就嘈雜說“嘈雜，此乃是痰因火動，治痰為先”。《丹溪心法·吞酸(附噯氣)》中就噯氣說“噯氣，胃中有火有痰”。脾胃生痰，痰郁中焦，而生嘔吐等脾胃病癥，論治時當兼顧化痰郁、理氣機之法。

2.痰郁隨氣，致病廣泛

丹溪在《格致余論·鼓脹》中說:“脾具坤靜之體而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升而成天地交泰，是為無病。”指出脾具有調節心肺陽氣下降，肝腎陰氣上升的功能。痰郁中焦，氣機調節失衡，全身氣機運動隨之失常，痰隨氣妄動，無處不到而致病廣泛。“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也”“中風乃濕生痰, 痰生熱, 熱生風”“頭眩，痰挾氣虛并火”“無痰則不作眩，痰因火動”[6]，百病多痰，怪病亦如是。在《格物致知·治病必求其本論》中記載著一喜食鯉魚的患者，每夏末患泄利至深秋，百方不應，丹溪謂此乃因痰沉積多年，僻在胃腸，積痰于肺，而肺為大腸之臟，遂致泄利不止；予茱萸、陳皮、青蔥、蔍苜根、生姜煎濃湯囑其飲之，后以指探喉中，至半個時辰，患者吐痰后利則止。《丹溪心法·小便不利》中述一婦人因“痰隔中焦，氣聚下焦”出現脾疼后小便不利，丹溪予二陳湯加木通煎服探吐后愈。“凡人身上、中、下有塊，是痰”[6]，臨床上癥瘕積聚亦多責之于痰[7]，如囊腫、肌瘤、結節等，可適當應用化痰解郁藥物以治之。

痰郁從脾論治

丹溪治痰，有攻下、發散、清解、涌吐，瀉下、消解等法，各法皆有所長。然縱觀其治痰之法，《丹溪心法·痰》指出“實脾土，燥脾濕，是治其本”，強調治痰根本在于健脾溫燥，并注重調理氣機使氣順而痰亦自消，同時推崇清養脾胃而達到治療痰郁的方法。

1.健脾燥濕以消痰

脾具喜燥惡濕的生理特性，脾虛易受濕困而生痰成郁，故健脾燥濕,恢復中焦轉輸功能,是絕痰之源的治本之法。《格致余論·痛風》指出“濕痰得燥即開”“濕得燥則豁然而收”。《丹溪心法·痰》說“中焦有痰與食積，胃氣賴其所養，卒不便虛。若攻之盡，則虛矣”，可知丹溪推崇健脾燥濕以治療痰郁，勿亂攻伐，且對此治痰之法應用廣泛，如《格致余論·痘瘡陳氏方論》說：“脾胃土惡濕而無物不受，用附、術、半夏，所以治脾之濕也。”《金匱鉤玄·濁》說：“大率皆是濕熱流注，宜燥中宮之濕，用二陳湯加蒼術、白術，燥去濕。”《本草衍義補遺·二術》指出“蒼白二術味亦有辛，能消虛痰”，丹溪喜用附子、半夏、蒼白術等品,因其具辛溫燥濕之性而能使痰消。在具體應用中，丹溪以二陳湯為治痰的基本方，認為:“ 二陳湯, 一身之痰皆治也。”方由半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，《本草衍義補遺·半夏》謂：“半夏，屬金屬土，仲景用于小柴胡湯，取其補陽明也，豈非燥脾土之功。半夏，今人惟知去痰，不言益脾，蓋能分水故也。又諸血證禁服，仲景傷寒渴者去之，半夏燥津液故也。”指出半夏具益脾燥濕之功效，配以性辛苦溫之陳皮理氣化痰，再配以茯苓甘淡滲濕健脾，甘草益氣和中，共奏健脾燥濕化痰之效。在二陳湯的基礎上，丹溪根據痰郁所致的不同病癥將其化裁使用，如在《丹溪心法·脅痛》中治脅痛“痰流注，以二陳湯加南星、蒼術、川芎”；在《丹溪心法·中濕》中治中濕以“二陳湯中加酒芩、羌活、蒼術，散風行濕”等。

2.健脾理氣以化痰

氣郁是痰郁內生的重要病因，痰隨氣動，影響臟腑氣機，因而丹溪治痰尤重視調理氣機。其在《丹溪心法·痰》中云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，因“氣結則生痰，痰盛則氣愈結，故調氣必先豁痰”，故理應順其氣而使痰消，主張“以順氣為先，分導次之”。根據其用藥經驗可知，丹溪善用枳殼、桔梗、陳皮、川芎、木香、檳榔、厚樸、枳實等行氣之藥，認為“厚樸專瀉中焦滯凝之氣”“木香、檳榔去氣積”[8]。其首創方“和中丸”由厚樸、陳皮、半夏、檳榔、枳實、木香組成，用于調理中焦氣機。《丹溪心法·腹痛(附腹中窄狹、絞腸痧)》載一老人腹痛，丹溪認為是“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路道不得運，故作痛也”，方用“檳榔，三棱，莪術，香附，官桂，蒼術，厚樸，陳皮，甘草，茯苓，木香”神曲糊丸，白湯下以寬氣而止痛。

3.健脾和胃以清痰

“夫胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也”[5]15，脾土清健，津液乃能入胃，而走其道。丹溪在《格致余論·茹淡論》中說：“谷菽果菜, 自然沖和之味 , 有食人補陰之功……烹飪調和、 偏厚之味, 有致疾伐命之毒。”注重茹淡清食以養胃陰。在治療素多痰飲、年逾七旬的老母便秘時，他先用新牛乳、豬脂等膩物，雖暫得滑利，但至次年夏天郁為黏痰，發為脅瘡。丹溪因此苦思而創立“節養”之說，指出“夫老人內虛脾弱，陰虧性急，內虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣郁而成痰”[5]9。老年人陰血虧虛，陰不足以配陽，但尚有脾胃生成的水谷之陰，以補充先天之陰，丹溪主張不可妄用烏藥、附子等過于溫燥之品[9]，以免傷及脾胃之陰；丹溪在《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病論》中道：“病熱之人，其氣炎上，郁為痰飲，抑遏清道，陰氣不升，病熱尤甚，積痰得熱。”主張“須淡食以養胃，則水可生而火可降”。在日常飲食中，丹溪提倡忌好酒膩肉、濕面油汁、燒炙煨炒、辛辣甜滑等食物防止生胃熱，耗胃陰。丹溪在強調茹淡節食以護胃陰的同時顧及“飲食自倍，腸胃乃傷”，首創“保和丸”以健脾消食和胃。若邪毒久積，久治不愈者，丹溪稱因“腸胃為市，以其無物不有，五谷入胃，易留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病由生”,因而創制“倒倉法”滌濯清凈胃腑以恢復其功能。

結 語

綜上可知，丹溪重視痰郁，在繼承東垣《脾胃論》的基礎上，對從脾治療痰郁方面有自己獨特的見解，其健脾燥濕、疏理氣機、清養和胃的治痰方法，至今仍有效地指導臨床實踐。