解析張元素的藏象觀特點及其文化背景*

湖南中醫藥大學(長沙,410208)

劉 蕓 孫相如△ 何清湖 陳小平 嚴暄暄

藏象理論濫觴于《內經》；張仲景在《金匱要略》中開始用臟腑辨證的方式論治雜病；《華氏中藏經》雖將臟腑虛實寒熱辨證的內容充實進藏象理論以進一步指導臨床，但敘述精簡有余、詳實不足；唐代孫思邈《千金要方》也以臟腑辨證論病，然論述寬泛而繁雜；宋代錢乙同樣以臟腑辨證立論卻精專于兒科。及至金代醫家張元素，其在繼承前人精粹的基礎上進一步結合實踐總結歸納，形成了更加成熟實用的臟腑辨證理論體系，也從而開啟了以臟腑辨證論治為核心思想的易水學派[1]。張氏的藏象理論體系成熟、條理明晰，且補充以直接實用的臟腑用藥心得，形成了其獨特的理論觀點。張氏觀點的產生，在一定程度上與當時的社會歷史文化背景息息相關。

解析張元素的藏象觀特點

1.引經據典，條理綱目

《醫學啟源》是張元素撰以用來教授學徒的著作，該書基本可以反映張元素的主要醫學思想。綜觀《醫學啟源》可知，其中較多內容并非張元素原創。如《醫學啟源·上卷》中，“五臟六腑，除心包絡十一經脈證法”諸篇不僅輯錄了《華氏中藏經》論述五臟六腑虛實寒熱生死逆順的全部內容，同時還補充以《靈樞·經脈》中關于是動病、所生病的闡述，配以《素問·臟氣法時論》中各臟用藥原則及錢乙《小兒藥證直訣》的對證方藥，其間再補充以個人用藥心得。如以其中“脾之經，脾脈本在肌肉，足太陰，濕，己土”篇為例，稱“經曰：脾者，土也，諫議之官，主意與智，消磨五谷，寄在胸中，養于四旁，旺于四季，正主長夏，與胃為表里，足太陰陽明，是其經也。……脾土熱，則面黃目赤，季脅痛滿；寒則吐涎沫而不食，四肢痛，滑泄不已，手足厥，甚則戰栗如瘧也。臨病之時，切要明察脈證……”，取錄了《華氏中藏經·論脾虛實寒熱生死逆順之法》全文；另有論述“是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，……主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，寒瘧，溏瘕泄，水閉黃疸，不能臥，強立，股膝內腫厥，足大指不用”，則取自《靈樞·經脈》篇；還有論述“脾苦濕，急食苦以燥之……”，源于《素問·臟氣法時論》的相關內容，等。其后的“三才治法”“三感之病”“四因之病”等篇也多取錄自《華氏中藏經·論諸病治療交錯致于死候》及《素問》中的“陰陽應象大論”“至真要大論”“六元正紀大論”等篇的相關內容。再如《醫學啟源·內經主治備要》則全文輯錄了劉完素《素問玄機原病式》的內容。《醫學啟源》全書幾乎各個篇章均可見張元素對于前人經典內容的錄述，可以說引經據典是張氏撰寫《醫學啟源》的一大特點[2]。

總的來看，筆者認為，《醫學啟源》對所引經典并非機械挪用，而是醫家根據個人實踐心得對所引經典進行了重新編排，使得行文條理清晰、綱舉目張而能彰顯個人醫學思想，同時也深入淺出且理據充分地闡發了張氏的醫學主張及方藥創制。首先，醫著開篇以“天地六位臟象圖”“手足陰陽”篇將五臟與六腑、經脈、運氣的配比關系進行闡明，提綱挈領其臟腑系統；之后分別在各臟系統框架內詳細闡發臟腑生理、病理、診斷、治法及具體方藥，最后依據藏象理論創制新的制方用藥原則等。可以說，張元素通過引經據典、條理綱目，不僅對藏象理論的相關內容進行了一次去粗存精的凝練總結，而且融合了個人的創新發揮，使得藏象理論日趨成熟完備且其理法方藥更適用于臨床實踐[3]。

2.精究臟腑，立法處方

綜前述，《醫學啟源》是反映張元素醫學思想的代表醫著。張元素有的放矢地引用、綱目條理地編排，使諸家經典熔于一爐，為其個人醫學觀點的闡發提供了說理依據和應用思維。可以說張元素將個人學術思想融入于所引經典之中，令人深感其學有淵源、功力深厚。其中，筆者認為整篇醫著無論是采擷《華氏中藏經》、錄取《素問玄機原病式》，還是發揮《內經》的運氣、經脈學說等，均彰顯了張元素“精究臟腑”的核心醫學思想，恰如《醫學啟源·五臟六腑、除心包絡十一經脈證法》開篇所提出的“夫人有五臟六腑，虛實寒熱，生死逆順，皆見形證脈氣……此乃良醫之大法也”。該文雖取于《華氏中藏經·五臟六腑生死寒熱逆順之法》，卻是借前人之見表達個人觀點，表明了張元素認為病變的決定性因素在于臟腑的虛損，也可以換句話說，即臟腑是張元素醫學觀點中的“病變之本”[4]。基于這一核心認識，張元素不斷引借前人對于臟腑特性的闡發來指導辨證論治。而這一核心思想也為其能進一步創立新的治法方藥提供了思想源泉和立論基礎。

值得注意的是，張元素在《醫學啟源》闡發臟腑辨證的過程中結合了“五運六氣”學說，以“天地六位藏象圖”作為開篇立論，其后在各篇內容中均參以“臟腑運氣”的相關內容。但《金史》載張元素有語：“平素治病不用古方，其說曰：‘運氣不齊，古今異軌，古方今病不相能也’。”[5]2812似乎顯示張元素在“運氣”學說的運用和認識上有矛盾。但筆者認為，“運氣”學說的應用不僅是張元素“精究臟腑”的重要思維工具，同時也是張元素借以融匯各家經典學說來服務“臟腑辨證論治”的思想媒介。首先，張元素以“運氣”學說為指導綱領類別臟腑系統，為其后類別藥物的“性味歸經”打好了理論基礎；其次，以《醫學啟源·內經主治備要》引用劉完素《素問玄機原病式》為代表，因劉完素重視“運氣”學說而以六氣為致病之本闡發醫學理論，張元素便巧妙地以“運氣”之說類別臟腑系統而溝通了“臟腑辨證”體系與劉完素“六氣致病”學說，也由此張元素能進一步在《醫學啟源·六氣方治》中以“風、暑熱、濕土、火、燥、寒水”六氣類別方劑以指導臨床應用[6]。但因為張元素以臟腑為本實施辨治，因此，其立法處方并不囿于“運氣”學說，亦不拘泥于前人古方，而能隨證化裁。正如《醫學啟源·治法綱要》有言：“前人方法，即當時對證之藥也。后人用之，當體指下脈氣，從而加減，否則不效。余非鄙乎前人而自用也。蓋五行相制相兼，生化制承之體，一時之間，變亂無常，驗脈處方，亦前人之法也。厥后通乎理者，當以余言為然。”因此，在諸家經典基礎上對臟腑不斷的精研探究，使得張元素的《臟腑標本寒熱虛實用藥式》等著作能進一步羅列各臟腑本病、標病的常見證候，并以寒熱虛實溫清補瀉為治則指導各種方劑創制及藥物使用，設立了在當時先進規范的方藥治病使用模式[7]。

3.探賾藥性，對臟應象

以《醫學啟源》為源頭，張元素對于完善藏象理論的另一大貢獻在于提出了藥物歸經及引經報使理論。張氏不僅發展了藥物學理論,同時以藏象為綱領指導藥物的使用讓中醫學藏象理論在臨床應用上煥發了更大的生機。

從《醫學啟源·五臟六腑，除心包絡十一經脈證法》開始，張元素已宗《素問·臟氣法時論》并結合個人用藥心得對各臟腑用藥展開了闡發，如，“肝苦急，急食甘以緩之，甘草；肝欲散者，急食辛以散之，川芎。補以細辛之辛，瀉以白芍藥之酸。肝虛，以陳皮、生姜之類補之”“心苦緩，以五味子之酸收之。心欲軟，軟以芒硝之咸，補以澤瀉之咸，瀉以人參、甘草、黃芪之甘。心虛則以炒鹽補之”“脾苦濕，急食苦以燥之，白術，脾虛，則以甘草、大棗之類補之；實，則以枳殼瀉之”等，初步依據臟腑特性提出了與各臟對應的藥物運用，體現出了其對藥性的初步歸納。在此基礎上，張元素在《醫學啟源·用藥備旨》的“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”“藥性要旨”“用藥升降浮沉補瀉法”等篇中開始詳細探究藥性，如，“注云：味為陰，味厚為純陰，味薄為陰中之陽；氣為陽，氣厚為純陽，氣薄為陽中之陰……咸味通泄為陰，淡味滲泄為陽”。該論述發揮了《素問·陰陽應象大論》的“氣味”理論以探討“四氣五味”的陰陽屬性。又如，“苦藥平升，微寒平亦升；甘辛藥平降，甘寒瀉火，苦寒瀉濕熱，甘苦寒瀉血熱”。初步闡發“氣味”的治病機理。“肝膽：味辛補，酸瀉；氣溫補，涼瀉。注云：肝膽之經，前后寒熱不同，逆順互換，入求責法。心小腸：味咸補，甘瀉；氣熱補，寒瀉。注云：三焦命門補瀉同……”，則探討臟腑補瀉與“四氣五味”關系，等。他還在“藥性生熟用法”“藥用根梢”篇中探討了藥物炮炙及藥用部位與“氣味”和治病的關系等。在不斷地探討和研究藥性的過程中，張元素進一步結合實踐給藥物“定性定味”，在《醫學啟源·用藥備旨》的“去臟腑之火”“各經引用”等篇中對藥物“歸經”及“引經”作用作出了定論。最終，張元素在“藥類法象”及“法象余品”篇中以“風生升、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”及較難定性的“法象余品”作為類別對130多味藥物進行了“性味歸經”和對應藏象的歸納總結，使得各類藥物得以對臟應象、應用明確[8]。

這一系列用藥心得在張元素的另兩部代表作《珍珠囊》及《臟腑標本寒熱虛實用藥式》中得以進一步完善貫徹，使得藏象理論指導下的臨床用藥得以有論可依、有律可循，也無怪乎李時珍大贊張元素說：“辨藥性之氣味、陰陽、厚薄、升降、浮沉、補瀉、六氣、十二經，及隨證用藥之法，立為主治、秘訣、心法、要旨，謂之《珍珠囊》，大揚醫理。靈素之下，一人而已。”[9]

綜上所述，“宗于歷代經典闡發觀點、精究臟腑指導立法處方、探賾藥物性味對應藏象”是張元素藏象觀的重要學術特點，也使得藏象理論發展取得了里程碑式的成就。但總起來說，筆者認為其醫學思想特點有著當時社會文化背景的深刻烙印。

解析張元素藏象觀的文化背景

北宋之后,北方少數民族逐鹿中原，中國北方成為政權交爭的主戰場而開始長期戰亂。及至金代，北方部分地區暫時統一，歷經長期戰亂的中國北方民生困難且天災疫病頻繁暴發。在這種情況下，不僅瘟疫肆虐，同時因長期流離失所、民不聊生而致大量內科病盛行[10]，出現了具有時代特征的新疾病譜。因循守舊的醫家方劑已不能解決當時的疾病問題，在此背景下，迫使金代諸多醫家另辟蹊徑、謀求醫效，同時金代獨特的時代文化背景也促使了當時醫家以新的研究方式、思維模式展開醫學探究。

1.舊儒重興帶動尊經學風

自北宋南遷以后，金代當政者為鞏固政權，仍以儒家學說為正統，如《金史·卷一二五文藝上》有云：“世宗、章宗之世，儒風丕變，庠序日盛。”[5]2713儒家經典成為金代科考和教育的主要教材，如《金史·卷五一選舉志一》說：“凡經，《易》則用王弼、韓康伯注，《書》則用孔安國注，《詩》用毛萇注、鄭玄箋，《春秋左氏傳》用杜預注，《禮記》用孔穎達注，《周禮》用鄭玄注、賈公彥疏，《論語》用何晏集注、邢昺疏，《孟子》用趙岐注、孫奭疏，《孝經》用唐玄宗注。”[5]1131但值得注意的是，金代儒學教育多是以宋朝以前的注本為標準用書，可見金人建朝為統一思想而視北宋文化思想為異端，對于新興理學并不推崇。這一現象在全祖望修訂的《宋元學案·卷一百屏山鳴道集說略》有評述說“關、洛陷于完顏，百年不聞學統……建炎南渡，學統與之俱遷，完顏一代，遂無人焉”[11]。由此可見一般。在該體制主導下，金代多數學者學風古樸，著重關注先秦儒家經典，舊儒學由此特別興盛。

張元素作為8歲應試童子舉、27歲應試經義進士的科舉士子[9]，顯然其個人學術作風深受金代舊儒學風的影響。因此也使得其著書立說帶有明顯的尊敬尚典的風格，這一特點在《醫學啟源》中體現得格外突出，其圍繞臟腑辨證所展開的立論闡發均宗以《內經》等歷代經典，不僅有較大篇幅的直接引用，且創新之說也均以經典為依據作專題性發揮。

2.王道思想孕育王道醫學

源于金代對于儒家學說的重視，儒學的修身觀、王道意識、正統意識、民本意識等均對當時學者的思想產生了巨大的影響，儒家講求“修身、齊家、治國、平天下”而重視個人心性修養、追求王道治國的意識成為當時主流認識[12]。因此，有學者歸納張元素的醫學主張有著“王道醫學”特點，認為其以“臟腑為本”論治疾病的思想與儒學的“王道意識”相近，筆者認為有一定道理[13]。這一思想觀點明顯體現在張元素的兩點醫學主張上：一是他格外重視“臟腑辨證”，在治病過程中體現“正氣存內，邪不可干”的思想，認為患病主要因素在于“臟腑虛乘”，故其在化裁古方和創制新方上面格外重視補正驅邪，少用攻伐藥物[4]；二是其在調補臟腑的過程中已出現了固護脾胃的思想萌芽，誠如易水學派李杲傳人羅天益有云：“先師嘗曰：潔古老人有云：養正積自除。猶之滿坐皆君子。縱有一小人。自無容地而出。今令真氣實、胃氣強 、積自消矣。潔古之言。豈欺我哉。”[14]筆者認為，這一具有溯本求源、修正補偏特色的醫學思想顯然離不開儒學修身觀、王道意識的熏陶感染，由此也就孕育出以張元素為代表的具有“王道醫學”特色的易水學派。

3.理學北傳觸動格物窮理

學界普遍認為：相較于兩宋理學的開拓精進，金代儒學因內容駁雜未成體系而未能提供新的思想元素，故該時期被視為古代思想史的低谷，因此學者在談論文化思想時會忽略金代；而肇興于北宋的理學在兩朝對壘時，學統南傳而發展為這一時期的主流思想，但此時北方理學并非完全絕跡，及至金代中后期，隨著南方程朱理學北傳，最終北方理學得以復興[12]。生活于金代的張元素，在“犯廟諱下第”后潛心醫學，通過20余年研習方才成為一代名醫[9]，及至其收授學徒、著書立說之時，應當已近元代末期，故而其學術思想的形成則很有可能受程朱理學影響。

由前述可知，張元素結合諸家學說精究臟腑特性，將臟腑辨證理論進一步精細化、系統化；同時，張元素探賾藥性，發揮了藥物氣味、歸經、制方等學說，并根據氣味厚薄、升降浮沉的藥物性質結合“五運六氣”之理進行與藏象相對應的分類，進一步完善了藏象理論的實際應用。筆者認為，這些醫學思維、學術方法所體現出的探求事物原委、道理的精神與程朱理學所倡導的“格物窮理”不謀而合；且其中關于“象”“氣”等概念的認識和推求也有諸多理學痕跡。由此可知，理學在金代中后期的北傳對張元素醫學思想的形成亦產生了深刻的影響。

結 語

綜上可知，金代在中國文化思想史上呈現了新、舊儒學交織并存的局面，在這一文化背景的影響下，張元素格外重視臟腑辨證，因尊經學風而以引經據典、條理綱目的方式闡發觀點，受理學影響而精究臟腑本質、探賾藥物屬性。這些元素共同構成了張元素藏象觀的獨特之處，也最終鑄就了更為系統實用的中醫學藏象理論體系，開創了藏象理論臨床實踐運用的新局面。