《太平惠民和劑局方》牛黃清心丸考異

山西省大同市新建康醫院(大同，037008)

周益新

牛黃清心丸組方流傳之訛

牛黃清心丸出自宋代《太平惠民和劑局方》(以下簡稱《局方》)。《太平惠民和劑局方·卷之一·治諸風》載：“牛黃清心圓：治諸風緩縱不隨，語言謇澀，心怔健忘，恍惚去來，頭目眩冒，胸中煩郁，痰涎壅塞，精神昏憒。又治心氣不足，神志不定，驚恐怕怖，悲憂慘戚，虛煩少睡，喜怒無時，或發狂癲，神情昏亂。”其藥物組成有：白芍藥、麥門冬、黃芩、當歸、防風、白術、柴胡、桔梗、 芎、白茯苓、杏仁、神曲、蒲黃、人參、羚羊角末、麝香、龍腦、肉桂、大豆黃卷、阿膠、白蘞、干姜、牛黃、犀角末、雄黃、干山藥、甘草、金箔、大棗。[1]

“丸”字原文中稱“圓”，是因宋欽宗名桓，避“桓”字嫌名，兼諱“丸”。故醫方中丸藥之“丸”字，便改作“圓”字或“元”字。如南宋王璆《是齋百一選方》所說：“丸字犯御諱，故以元字代之。”(下文凡出現以“圓”表示“丸”者，皆用“丸”字。)

從上文所載諸癥可知，《局方》中的牛黃清心丸，既可治療痰涎壅盛的實證、又能治療心氣不足的虛證，組方混亂、寒熱雜亂、相互矛盾，為后世所詬病。如許濟群、王綿之主編的《方劑學》評價說：“其中也有些藥味龐雜，如牛黃清心丸用藥二十九味，寒熱訛雜……不足為法。”[2]

其實早在宋代就有人對牛黃清心丸的藥物組成提出了疑問。南宋周密(1232—1298年)《癸辛雜識·別集上·和劑局方》中說:“若夫《和劑局方》，乃當時精集諸家名方，凡經幾名醫之手，至提領以從官內臣參校，可謂精矣。然其間差訛者亦自不少，且以牛黃清心丸一方言之，凡用藥二十九味，其間藥味寒熱訛雜，殊不可曉。嘗見一名醫云：‘此方止是前八味,至蒲黃而止，自干山藥以后凡二十一味，乃補虛門中山芋丸，當時不知緣何誤寫在此方之后，因循不曾改正。’余因其說而考之，信然。凡此之類，必多有之，信乎誤注《本草》，非細故也。”[3]《四庫全書總目提要》稱：“《太平惠民和劑局方》十卷、《指南總論》三卷，兩淮鹽政采進本。”論述時亦轉錄此段文字，不過言說此段文字引自南宋岳珂(1174—1234年)的《桯史》[4]566- 567。但今本《桯史》中未見有這些文字，是《四庫全書總目提要》筆誤，還是今本《桯史》脫漏，已難以考定。

這說明至遲在南宋時，牛黃清心丸的組成及主治已發生錯亂，因循至今，不曾改正。是北宋陳師文等修訂《局方》時即發生差訛？還是《局方》在南宋時增補刊刻過程中以致混亂？已不可考證。

八味牛黃清心丸

從《癸辛雜識》所述，牛黃清心丸原方藥物組成應當是其前8味藥，即牛黃、金箔、麝香、犀角、雄黃、龍腦、羚羊角、蒲黃，以治療痰涎壅盛，蒙蔽清竅而致的中風。而后21味藥與《局方》“補虛門”中的大山蕷丸基本類似，只是大山蕷丸藥物組成中無黃芩而有地黃。據《太平惠民和劑局方·卷之五·治諸虛》載：“大山蕷丸：治諸虛百損，五勞七傷，肢體沉重，骨節痠疼，心中煩悸，唇口干燥，面體少色，情思不樂，咳嗽喘乏，傷血動氣，夜多異夢，盜汗失精，腰背強痛，臍腹弦急，嗜臥少起，喜驚多忘，飲食減少，肌肉瘦瘁。又治風虛，頭目眩暈，心神不寧，及病后氣不復常，漸成勞損。久服補諸不足，愈風氣百疾。”其組成有：白術、麥門冬、白芍藥、杏仁、神曲、防風、芎、大豆黃卷、熟干地黃、肉桂、當歸、桔梗、白茯苓、柴胡、干姜、甘草、大棗、阿膠、人參、白蘞、山蕷。[1]

此處的大山蕷丸實質上即是張仲景之薯蕷丸，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第16條載：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。” 薯蕷丸方：薯蕷、當歸、桂枝、曲、干地黃、豆黃卷、甘草、人參、芎、芍藥、白術、麥門冬、杏仁、柴胡、桔梗、茯苓、阿膠、干姜、白蘞、防風、大棗。[5]兩方除劑量多寡不同外，藥味組成完全相同，都主治氣血陰陽諸不足，身體衰弱，容易受外邪侵襲而導致的風氣百疾。

牛黃清心丸組方次序考

對照今日通行本《局方》，其所載牛黃清心丸的藥物組成次序，前8味為白芍藥、麥門冬、黃芩、當歸、防風、白術、柴胡、桔梗，已非南宋時周密所見之舊。誠如清代張海鵬《增廣太平惠民和劑局方·跋》所云：“《癸辛雜識》謂清心丸二十九味，止前八味，至蒲黃而止，自干山藥以下凡二十一味，乃山芋丸所誤入者。今此本牛黃清心丸所載藥味次第，自牛黃至蒲黃已十九味，后十味以干山藥而止，與《癸辛雜識》所云不同，其為后人重訂之本可知也。”[6]

1.《增廣校正和劑局方》及其作者

日本江戶時期醫學家丹波父子收藏的南宋槧本《增廣校正和劑局方》五卷，仍保存著牛黃清心丸的原方組成次序。該本系隨著中日間貿易文化交流的頻繁而流傳到日本的。該書是乙丑(1805年)孟冬，姬路侯大夫川合元升(鼎)購于西京書坊，郵贈給丹波元簡，藏于其書齋聿修堂，后歸江戶醫學館。丹波元胤在《醫籍考》中對此有明確記載：“按，是書往歲姬路侯大夫川合元升(鼎)得之西京書估，以贈于先子，蓋南宋镵本也。”[6]日本澀江全善、森立之等撰的《經籍訪古志補遺》引用丹波元胤“文化十三年(1813年)歲次丙子七夕”跋說：“宋《太平惠民和劑局方》，近世通行止于宋季增添之本。而不唯大觀中陳師文等所重修者，既致遺佚，則并許洪注本，不可復覩也。乙丑孟冬，姬路大夫川合元升(鼎)購茲本于西京書坊，千里郵致，以贈先君子。蓋其書五卷，凡二十一門，錄方二百九十七道，乃與《宋史·藝文志》、陳振孫《書錄解題》、王應麟《玉海》所載合，而附《紹興續添諸家名方》。則雖非汴都之舊本，其煙楮精潔，實為南宋初所開雕。先君子得之，球璧不啻，以為寶櫝之秘矣。”[7]

《增廣校正和劑局方》雖未題增廣校正者之名，但丹波氏根據書中內容考證該本為南宋高宗、孝宗期間之吳直閣修訂。丹波元胤說：“茲本無序及目錄，不知出于何人。考許洪注本序稱《諸家名方者》，為吳直閣所附，許作是序在于嘉定改元，則茲本修自吳直閣，而其為高、孝兩朝間人可知也。”[7]又說：“校通行本，無寶慶以下方。雖有紹興續添，別不標識。至諸家名方，不題吳直閣增字，則知紹興中吳直閣所增廣也。然茲本不載其名字，所謂吳直閣者，難識為何人？”[6]而丹波元堅在此基礎上進一步將此本與通行本對勘考證，“若其諸方無重見者，間與通行本不同。”[6]并訂正通行本方劑的衍脫倒錯現象。

《增廣校正和劑局方》后來從醫學館逸出，入藏日本皇室宮內圖書寮(宮內廳書陵部前身)，在這個過程中逸失了第一、第五卷。深藏秘閣，無緣輕窺。1995年以來鄭金生先生領銜的團隊對日本等海外收藏的大量珍本醫籍加以調查、著錄、介紹，選擇其中的一部分在國內影印出版，2015年11月首先匯編21種，編成《海外回歸中醫古籍善本集萃》24冊，由中醫古籍出版社出版，其中第12冊即為宋版《(增廣校正)和劑局方》。2016年12月國家出版基金重大項目、“十二五”國家重點圖書出版規劃項目《海外中醫珍善本古籍叢刊》，由中華書局出版，共403冊(含提要1冊)，收錄散佚海外的中醫古籍427種，多為國內已經失傳或存藏極少的珍稀版本。在收錄的《太平惠民和劑局方》6個版本中，就包含有南宋殘卷本(第105冊)。鄭金生先生撰寫提要說：“《增廣校正和劑局方》五卷(存卷二至四)：宋陳師文等撰，吳珽增廣。宋刊本。日本宮內廳書陵部藏。三冊。書號：403- 68。版框約高20.3厘米，寬15.4厘米。每半葉十一行，行二十一字，白口。上下雙黑魚尾，左右雙邊。首為卷二，卷首題署為‘增廣校正和劑局方卷之二’，無責任人署名。……該本五卷，殘存三卷諸病分類為：卷二治一切氣(積聚附)、治痰飲(咳嗽附)、補虛損(骨蒸附)、治痼冷；卷三治積熱、治泄痢(秘澀附)、治雜病、治眼目、治咽喉口齒、治瘡腫傷折；卷四治婦人諸疾、產圖。在吳氏增補之前，《和劑局方》僅于紹興二十一年(1151)增補過一次。該本乃《和劑局方》存世版本中惟一宋版，故此本對了解《和劑局方》舊貌最為有利，且能用之校勘后世通行本之若干訛誤。”[8]

對于一直以來“難識為何人”的吳直閣，鄭金生先生考證出：所謂吳直閣者，名吳珽，乃是河南開封吳進之孫、宋高宗皇后吳氏之侄兒，曾任淮南統領，去世后贈開府儀同三司，謚恭僖。直閣為其官名，宋時稱供職龍圖閣、祕閣等機構者為“直閣”，位次于修撰。鄭金生在提要中說：“據南宋陳衍《寶慶本草折衷》記載，‘諸注《和劑局方》中本草箋要，……仍將直閣吳珽名方及諸局經驗秘方，各隨門類，分附于后。’由此可知，所謂吳直閣，其名吳珽。吳珽，開封(今屬河南)人。吳進之孫，憲圣慈烈吳皇后之侄。為淮東總領，卒贈開府儀同三司，謚恭僖。由此可知，該本增補者為南宋紹興中直閣吳珽。”[8]

遺憾的是我們今天看到的《增廣校正和劑局方》為殘本，僅存第二、三、四卷，缺第一、五卷。已無從窺知其載于第一卷內的“牛黃清心丸”原貌。但丹波氏喬梓見過全本，故其對牛黃清心丸的考證內容彌足珍貴。

2.《增廣校正和劑局方》保留著牛黃清心丸原組方次序

日本丹波元胤以吳直閣《增廣校正和劑局方》本進行對勘，證實周密所說。《經籍訪古志》記錄柳沜先生(丹波元胤)跋曰：“牛黃清心丸一方，周公謹《癸辛雜識》嘗云‘與山芋圓差錯’，今征之通行本，自牛黃至蒲黃十九味。茲本則否，前八味為牛黃、金箔、麝香、犀角末、雄黃、龍腦、羚羊角、蒲黃，后廿一味與大山芋丸同(但有黃芩無地黃為異耳)，乃的符乎公謹之言。夫古人之制方炮制，增損斟量是慎，況至于方劑差謬，其所系不為細。故是先君子收儲醫經經方之書，必貴真本者，豈類藏古玩家，僅得柴窯殘器奉為至寶耶？今若茲本，又非徒宋雕可以珍重也。曬曝之余，敬識其由，并述先君子之意，告諸子孫，子孫其永葆。”[7]在《醫籍考》中，丹波元堅重申此錯，并以其父丹波元簡用八味組成的牛黃清心丸治驗為證，說明今本之非。言：“又通行本牛黃清心丸，其藥味次第，與周氏《雜識》不同。今茲本則否，前八味為牛黃、金箔、麝香、犀角、雄黃、龍腦、羚羊角、蒲黃，后二十一味，與大山芋丸同，但有黃芩，無熟干地黃為異。是則合乎《雜識》所云。先子嘗以此八味療中風及驚癎，殊有神驗。此等關系匪輕，所以醫方之書，必貴古本也。”[6]此外，明代俞弁《續醫說》、清代王士雄《歸硯錄》等醫籍中均引錄《癸辛雜識》之文，附和周密之說。俞弁說：“余始得此說，甚未以為然。及考諸方書，果信二方之合而為一也。志之，以俟博洽者訂焉。”[4]1389王孟英言：“凡此之類，貽誤匪細。”[4]1410

關于牛黃清心丸之思考

出現這一現象，是因傳刻而發生差訛、陰差陽錯造就了一首方劑，抑或另有原因？歷史的真相，今已撲朔迷離，難以窺知。但我們客觀分析，牛黃清心丸位于書中卷之一，大山蕷丸列于卷之五，兩者相距甚遠，不大可能出現竄亂混淆雜糅現象。何況《局方》作為政府編制頒布的成藥藥典，其修訂是嚴肅認真的，而從北宋神宗元豐年間直至南宋理宗淳祐年間，近200年的時間內，多次修訂，增補刊刻，遞嬗衍變，從未予以訂正，必然是有其原因的。極有可能是古人逐步認識到兩方合用，可發揮益氣養血、化痰息風的作用，適用于氣血不足、脾虛痰盛、生熱動風所致的虛熱風痰諸癥,可達到扶正祛邪的意外療效。如此造就了一首補中有清、寒溫協調、虛實通治、標本兼顧的扶正祛邪良方。正因為其療效卓越，歷代才列入處方范本，沿襲配制，歷久不衰，傳至清代，經太醫院調整，定為宮廷秘方，由同仁堂直接供奉，只有達官貴人才能享用。現代又被收入《中國藥典》，藥味組成除朱砂易金箔外，其他不變。至今北京同仁堂、山西廣譽遠等名店作為經典名方而廣為生產，享譽海內外。臨床上廣泛應用于腦血管疾病出現意識障礙屬于陽閉者、痰火上擾之眩暈、厥癥、癲癇、小兒驚風、頑固性呃逆、重癥健忘以及口腔粘膜潰瘍、口舌生瘡、牙痛、牙齦腫痛、急慢性咽炎等口腔咽喉疾病。[9]而同仁堂牛黃清心丸更減去了朱砂、雄黃兩味有毒害作用的藥品，藥性更加平和，適用范圍、服用時間也相對廣泛。中醫文獻學家李茂如先生在《歸硯錄》“引周公謹語”后評議說：“按：此段議論，與《續醫說》中‘牛黃清心丸’之說，本出一脈者，蓋均采自南宋周密公謹《癸辛雜識》之文。顧此方由宋迄今，八百余年，猶沿襲配制，行銷全國。用于虛損煩勞火擾神明之證，卓有療效。核其方義，頗存理法，未必難于曉悟也。”[4]1410其論可謂中肯。

至于未經錯亂的原八味牛黃清心丸只有祛邪的藥物，沒有補虛的藥物，具有清熱祛痰、息風止痙的功能，可治療痰熱蒙蔽心竅所致的高熱煩躁、神昏譫語、痙厥以及中風昏迷、小兒驚厥屬邪熱內閉者。故丹波元堅稱“嘗以此八味療中風及驚癇，殊有神驗。”原八味牛黃清心丸的應用，在后世一些具有類似功效的處方中仍可窺其一斑，了解梗概。如《癥因脈治》卷一之“牛黃清心丸”即以《局方》八味原方去金箔、蒲黃加辰砂、陳膽星、天竺黃、薄荷、防風而成；《張氏醫通》卷十三之“牛黃清心丸”即以《局方》八味原方去龍腦、蒲黃加茯苓、白術、桂心、當歸、龍膽草、人參、甘草而成；《雜病源流犀燭》卷十二之“加減牛黃清心丸”亦以《局方》八味原方去蒲黃加人參、茯神、麥冬、山藥、膽星、白術、朱砂、甘草而成。種種之類，不一而足。誠如汪昂《醫方集解》中所說：“按牛黃丸之方頗多，互有異同，然大要在于搜風化痰，寧心通竅，多用冰麝牛雄金珠犀珀。若中臟者宜之，如中腑中血脈者，反能引風入骨。”[10]尤其是著名的“溫病三寶”之一的安宮牛黃丸實質上就是以《局方》八味牛黃清心丸合《痘疹世醫心法》牛黃清心丸(《景岳全書》稱“萬氏牛黃清心丸”：牛黃、朱砂、黃連、黃芩、山梔、郁金)去羚羊角、蒲黃加珍珠衍化而成，兩方作用近似，前者重在鎮痙開竅，后者重在清熱解毒，合用功效更加恢宏。自安宮牛黃丸問世后，以其卓越的療效，很快成為中醫清熱開竅、息風止痙的代表性名方，成為臨證急救的首選之劑，而《局方》八味牛黃清心丸等類漸不為人們所熟知。

通過尋理棼錯，正本清源，可以明確各方的源流衍變過程及適用范圍，未經錯亂的原八味牛黃清心丸可治療中風陽閉、小兒驚癇等實證；大山蕷丸或薯蕷丸可治療虛勞諸不足之疾。發生錯訛流傳于后世的牛黃清心丸可治療脾氣不足、氣血虧虛、兼有痰熱上壅，阻絡蒙竅的中風之虛實夾雜證，切不可認為此方既可治療氣血陰陽諸不足的虛證，又可治療痰熱內盛的實證。實質上兩方的合用，以補氣健脾、養心滋陰為主，參以清熱祛風、化痰開竅，意在脾土健則痰飲去，木火息則內風清，并配合清心化痰之品，寓清散于補劑之中，用于治療虛熱風痰諸證。