基于方劑因證施量相關策略探討缺血性腦損傷的中醫臨床研究

王文瑄，朱慧淵，王江，張琛，韋克克，羅斌

(陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046)

缺血性腦損傷，又稱缺血性腦卒中，是由于各種原因導致腦部血管缺血壞死，而損傷腦神經細胞，進而產生一系列臨床癥狀，主要表現為偏癱、失語，嚴重者會導致昏迷或死亡[1]。缺血性腦卒中嚴重影響人們的身體健康，發病率和復發率極高[2]。臨床上對缺血性腦損傷的治療研究甚多，故本文基于方劑因證施量策略從以下幾個方面探討缺血性腦損傷的臨床治療。

1 中醫對缺血性腦損傷的認識

中醫把缺血性腦損傷稱為“中風”，又因為其突然發病，亦稱之為“卒中”。本病以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥[3]。病勢輕者僅見半身不遂及口眼歪斜，病情嚴重者可出現昏仆而危及生命。

本病的病因病機復雜，但無外乎虛、火、風、痰、氣、血六因致病。《靈樞》有“真氣去，邪氣獨留”，以“內虛邪中”立論；張元素以熱病論治，認為“風本生于熱，熱為本，風為標”；朱丹溪提出“濕痰生熱”，脾虛濕困成痰，痰生熱，熱生風；王清任指出中風病由“氣虛血瘀”導致，其創立的“補陽還五湯”至今為臨床常用；近代醫家認為本病的發生是由肝陽化風，氣血逆亂，直沖犯腦導致。中風病根據病程長短，分為急性期、恢復期和后遺癥期[4]。根據缺血性中風中醫證候規律分析[5]得出，急性期以內風加內火為主，恢復期以痰濕加血瘀為主，后遺癥期以氣虛加陰虛所占比例較多。病期不同，治療原則亦不同。急性期中經絡以平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主；中臟腑閉證，治以清火熄風，豁痰開竅；恢復期及后遺癥期，應當標本兼顧，平肝熄風，化瘀通絡的同時，滋養肝腎，益氣和血，使祛邪而不傷正[6]。

2 因證施量策略

因證施量是指與證相關的量效關系，簡稱“證量效”。《中醫基礎理論》的“十三五”規劃教材定義“證”的概念為：證，即證候，是疾病發生過程中某一階段或某一類型的病理概括[7]。辨證論治是將四診(望、聞、問、切)所收集的相關疾病資料，包括癥狀、體征、體質、年齡和性別等，運用中醫理論思維進行分析和總結，然后概括為某種中醫證候，最后確立相應的治則和治法的過程。因證施量是在中醫理法方藥確立后，對方劑中劑量的準確把握。概括起來，因證施量包括“隨癥施量”和“因人施量”。

2.1 基于隨癥施量策略治療缺血性腦損傷疾病

缺血性腦中風證型分類較多，依據國家中醫藥管理局腦病急癥協作組發布的中風病中醫診斷、療效評定標準和臨床檢驗報告[8-9]，中風證型分為七大類，分別是：風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實證、風痰瘀阻證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風動證。根據癥狀的表現，確定相應的治法，開具不同的方藥，即隨癥施量。現代文獻研究發現[10]，缺血性中風病證型頻數分布前五位是：氣虛血瘀、痰熱腑實、風痰上擾、痰瘀阻絡、陰虛風動。

2.1.1 氣虛血瘀證

補陽還五湯[14]出自王清任的《醫林改錯》，原方重用補氣藥生黃芪四兩(120 g)，補益元氣，使氣旺則血行以治本，配伍少量活血化瘀藥物(當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花)祛瘀通絡以治標。中醫古籍整理發現[15]，補陽還五湯中黃芪用到120 g，可見其補氣力量之大，除此之外，古代醫家在治療氣虛血瘀證上會依據癥候的動態演變規律及氣血的運行規律確定治療原則，并注意可能的兼證進行加減用藥及調整藥物劑量，在補氣活血的同時，如果出現陰血不足，則加強補陰的力量。臨床研究觀察[16]，不同黃芪劑量的補陽還五湯治療中風氣虛血瘀證療效不同，治療組分別選用15 mg,30 mg,60 mg黃芪劑量的補陽還五湯給患者持續治療14 d，結果發現，高劑量的黃芪治療組能夠更好的改善患者的運動功能。

2.1.2 痰熱腑實證

痰熱腑實證的臨床表現為：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發病，半身不遂，口眼歪斜，舌強語蹇，痰多而黏，伴有腹脹，便秘，舌暗紅，有瘀斑瘀點，苔黃膩，脈弦滑。治法為通腑泄熱，熄風化痰。

臨床研究表明[17]，通腑泄熱法治療中風病的機制是通過機體腦—腸軸各部分之間的相互作用，具有通腑泄熱功效的藥物作用于胃腸道，影響腸道微生物，從而影響宿主大腦功能和行為。因此，通腑泄熱法改善腸道菌群可能是治療中風的機制之一。臨床觀察顯示[18]，通腑泄熱法治療缺血性中風急性期(痰熱腑實證)的有效率較高，能夠顯著改善中風患者的神經功能，提高患者的日常生活能力，且無明顯的不良反應，因此，通腑泄熱法療效安全可靠，可在臨床上推廣應用。臨床觀察顯示[19]，化痰通腑法治療中風急性期痰熱腑實證有一定的臨床效果，通過采用王永炎院士的星蔞承氣湯加減能夠改善中醫癥狀，提高患者日常生活能力。王永炎院士運用星蔞承氣湯辨證加減[20]，大便通而苔黃膩屬痰熱瘀阻者應清熱化痰，藥用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等；大便通而苔黃膩，但幾天之內又形成腑實者，屬少陽陽明合病，可配大柴胡湯加減；風動不已，躁動不安，加鎮肝熄風之藥，石決明、磁石之類；瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。苔黃膩，呈剝脫樣，此為陰液已傷，減膽南星、全瓜蔞、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子等味，滋陰生津，有增液承氣之意。

2.1.3 風痰上擾證

風痰上擾證的臨床表現為肌膚不仁，手足麻木，突然發生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，半身不遂，或見手足拘攣等癥，舌苔薄白，脈浮數。治法為祛風化痰通絡。臨床研究表明[21]，祛風化痰通絡法對腦梗死急性期(風痰瘀阻證)有一定的臨床療效，能夠調控患者血清hs-CRP、Hcy異常升高狀態，提高神經功能以及日常生活能力，對臨床癥狀有一定的緩解作用。因此，祛風化痰通絡法在臨床上應用于中風病的風痰瘀阻證。

祛風化痰通絡湯治療中風風痰瘀阻證有一定的療效，臨床研究發現[22]，自擬祛風化痰通絡湯能夠明顯提高中風風痰瘀阻證患者臨床療效和生存質量，并能夠促進患者早日康復。自擬祛風化痰通絡湯原方為：白附子(炮)30 g，防風(去蘆)30 g，天麻20 g，陳皮20 g，地龍20 g，全蝎20 g，遠志(去心)15 g，桑枝15 g，丹參15 g，甘草(炙)15 g。此方在臨床應用時需辨證加減，痰熱偏盛者加竹茹10 g以清熱化痰；肝陽上亢者加石決明10 g以平肝潛陽；咽干口燥者加天門冬15 g以滋陰潤燥。

2.1.4 痰瘀阻絡證

痰瘀阻絡證的臨床表現為突然昏撲，不省人事，牙關緊閉，口噤不開肢體強痙，大小便閉，痰涎壅盛苔白膩，脈沉滑。治法為化痰熄風,宣郁開竅。

研究表明[23]，“熄風化痰，活血開竅”法能治療急性缺血性中風風痰瘀阻證，作用機制是通過改善血管舒縮功能，提高機體抗氧化能力，減輕腦梗死大腦的炎癥反應和腦水腫程度等途徑來實現的。臨床觀察發現[24]，化痰活血通絡湯加減輔助治療缺血性中風恢復期痰瘀阻絡證能顯著改善患者的臨床癥狀，大腦神經功能及日常生活能力。臨床試驗顯示[25]，加味化痰通絡湯(半夏、香附各9 g，白術、紅花、桃仁、天麻、生大黃各10 g，膽南星6 g，茯苓、丹參、赤芍各15 g)連續治療中風風痰瘀阻型患者14 d后，能有效改善中風風痰瘀阻型患者神經功能缺損癥狀，提高生活質量。在試驗組41例患者用藥時隨癥施量，瘀血癥狀突出者，加桃仁、紅花以增強活血化瘀；煩躁不安、舌苔黃膩等熱象明顯者，加梔子、黃芩適量以清熱瀉火；頭暈伴有頭痛者，加菊花、夏枯草適量以平肝熄風，大便干結腑氣不通者，適量增加大黃劑量以潤腸通便、瀉熱涼血。

2.1.5 陰虛風動證

陰虛風動證的臨床表現為平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發生口眼歪斜，言語不利，手指動，甚或半身不遂，舌紅苔膩，脈弦細數。治法為滋陰潛陽、熄風通絡。臨床研究表明[26]，滋陰潛陽法治療腦梗塞患者，具有一定的療效性和安全性。臨床運用鎮肝熄風湯加減治療陰虛風動證型的腦梗塞患者，連續治療1個月，所有治療的患者在用藥周期結束后沒有出現異常的情況，滋陰潛陽治療組比西藥常規治療有效率更高，安全性更好，能更好的改善患者的神經功能缺損評分、血脂水平及血液流變學。滋陰潛陽法值得在臨床上做進一步的推廣應用。

滋陰潛陽法代表方鎮肝熄風湯[27]，此方出自張錫純的《醫學衷中參西錄》，此方重用懷牛膝引火下行，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥鎮肝熄風，用代赭石下氣降逆，用玄參、麥冬滋陰柔肝，用生麥芽、川楝子和茵陳疏肝解郁，條達肝氣。全方適用于治療肝腎陰虛、肝陽上亢之內中風，用于陰虛風動之眩暈、頭痛、舌強、肢顫等。臨床觀察顯示[28]，鎮肝熄風湯加減治療280例中風患者，連續服藥兩周后，能有效改善患者的中醫癥狀和神經功能，且無明顯的副作用，用藥安全性較高。

鎮肝熄風湯驗案分析[29]，病案一：鄭某，女，61歲。患者形體略胖，面色潮紅，平素性情急躁易怒，亦操心、勞神，最近1周來，時有頭暈眼花，右手指麻木，不治而愈，每日發3～5次，每次持續2～10 min不等，舌質紅，苔少，脈弦細。診斷為中風先兆，證屬肝腎陰虛，風陽上擾所致。治以鎮肝熄風、滋陰潛陽。藥用：牛膝20 g，生赭石25 g，生牡蠣20 g，白芍、玄參、麥冬各15 g，川楝子、生麥芽、茵陳蒿、甘草各10 g。水煎服, 連服20劑，諸證消失。

病案二：梁某，男，55歲，因工作瑣事生氣, 突然出現左側上下肢活動不利，行走及持物均力弱，口舌歪斜，伴惡心嘔吐，心煩少寐，二便調，舌紅苔少，脈弦細。頭CT: 右側基底節梗塞。診斷為中風(中經絡)之陰虛風動證。故治以熄風潛陽、滋補肝腎。藥用：牛膝、生龍骨、生牡蠣各20 g，柏子仁、玄參、麥冬、山藥、地龍各15 g，丹參20 g。煎湯15劑，諸證均好轉。以上兩則病案，均運用鎮肝息風湯治療中風之陰虛風動證，但用藥上卻略有差異。病案一為中風先兆，癥狀以肝陽上亢最為明顯，因此方中加用川楝子、茵陳蒿疏肝泄熱；病案二患者除了有陰虛風動的癥狀外，出現惡心嘔吐，不寐等兼證，因此，方中加用柏子仁、山藥和丹參健脾寧心、活血通絡。

2.2 基于因人施量策略治療缺血性腦損傷疾病

因人施量是指臨床用藥時，應依據個體差異適當調整所開具的處方。影響臨床處方劑量的因素有，患者年齡的長幼、性別之男女、體質的強弱及病情的輕重等[30]。“中醫不傳之秘在于量”，方劑劑量[31]是一個整體概念，包括絕對劑量和相對劑量。依據《中國藥典》《中藥學》及《方劑學》等臨床用藥工具書籍，老年人和小兒的用量應小于普通成人的用量，3～6歲兒童的用量應為成人的1/3,6～12歲兒童的用量應為成人的1/2。體質強壯的人，耐藥性高，用量宜大，體質虛弱者，耐藥性低，用量宜小。

臨床調查研究顯示[32]，缺血性中風患者合并疾病中以高血壓病最多，高脂血癥及糖尿病次之，冠心病及短暫腦缺血所占比例較低。該研究提示臨床診病及開方時，要依據患者自身情況因人施量，針對不同的癥候進行分析，做出針對性的預防及治療。同時注意合并癥的判斷與治療。此研究還提示，在老年組患者中，痰證所占的比例最高，風證次之。非老年組患者中，痰證所占比例最高，熱證次之。由此可見，年齡不同，癥候分布有明顯的區別。在老年組患者中，除化痰通絡外，還應加大祛風藥的劑量，在非老年組患者中，應適當加大通腑泄熱藥的劑量。近30年醫案研究發現[33]，半夏白術天麻湯證中，男女比例為1∶1.31，原因可能是女性生理特點所致，如經期受邪，妊娠、產后多出現痰濕內阻、風痰上擾證，因此，用藥應加大熄風化痰，活血通絡的力量。

在臨床中因注意患者的年齡、性別和體質強弱，會對缺血性中風患者的預防和治療起到關鍵性的作用。臨床開具處方時，應謹慎細致的斟酌藥量，做到絕對劑量和相對劑量相統一，以合適的劑量治療復雜多變的疾病，使藥力直達病所，從而取得更好的療效。

3 小結與展望

缺血性腦損傷的中醫證型多樣，疾病發展的階段較長，病情的轉歸也較為復雜。因此，準確的辨病與辨證，是影響疾病發展的重要因素。方劑因證施量策略重點強調在準確辨證的基礎上，對方藥劑量的精確把握，從“隨癥施量”和“因人施量”兩個方面指導臨床實踐。“隨癥施量”是在中醫望、聞、問、切的基礎上，對疾病的臨床表現全面把握，辨證分析后選擇合適的中藥劑量；“因人施量”是依據患者的具體情況，諸如年齡、性別、體質、職業以及地域等作為參考因素，綜合分析后給予適當的藥物劑量。因此，中醫臨床需明確治則和治法后，靈活運用因證施量策略，合理有效的指導中醫藥防治缺血性腦損傷疾病。