樸炳奎教授益氣養陰法辨治大腸癌思路

張海山，鄭紅剛，花寶金*

(1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053;2.安慶市立醫院，安徽 安慶 246000)

樸炳奎(1937-)，全國名中醫，主任醫師，教授，博士研究生導師。全國中醫腫瘤醫療中心主任、世界中醫藥學會聯合會腫瘤專業委員會會長，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第一批全國中醫藥傳承博士后合作導師。長期從事中西醫結合治療腫瘤的臨床及科研工作，積累了豐富的臨床及科研經驗。主要研究方向為扶正培本法治療腫瘤的臨床與實驗研究。筆者有幸跟師學習，現將樸炳奎教授治療大腸癌經驗歸納總結如下。

1 大腸癌病因病機

1.1 本虛標實是大腸癌發病的根本原因

樸炳奎教授認為大腸癌病因病機與氣陰虧虛及氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒互結密切相關[1]，本虛標實是發病根本原因。大腸歸屬于中醫六腑，是管腔器官，與肺相表里；通過與脾氣運化、腎氣蒸化固攝、肺氣肅降及胃氣通降共同傳化糟粕、主導津液。脾、腎及肺為主的三臟氣陰虧虛為本。氣虛致氣機失調，氣機郁滯，由氣及血，血停不行，瘀阻脈絡；氣虛亦無力運行水液，致水液代謝失調，水濕內生，內生痰濁；且濕郁日久，郁而化熱，內生濕熱，灼津亦可為痰；痰濁阻滯，內生瘀血，瘀久化熱，瘀熱內結，久成積聚。陰虛則致腸燥，從燥化熱，熱毒內結，血熱致瘀，久聚成積。標實以氣滯、血瘀、痰結、濕聚、熱毒諸因互結，致臟腑不調，久成癌毒；癌毒熱盛，傷陰耗氣，又加劇陰液虧損、正氣虧虛，致癌毒愈猖。

1.2 氣陰虧虛是大腸癌發病的核心本質

樸炳奎教授認為大腸癌的發病根本是氣陰虧虛。氣虛以脾、腎、肺三臟為主。脾為生氣之源、后天之本，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”腎為生氣之根、先天之本、五臟陰陽之本，《醫碥·雜癥·氣》曰：“氣根于腎，亦歸于腎。”《醫旨緒余·命門圖說》曰：“腎間動氣者，人之生命，五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。”肺為生氣之主，與大腸相表里，肅降宗氣及津液，《素問·六節藏象論》曰：“肺者，氣之本。”《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”陰虛以脾胃、大腸及腎肺虧虛為主。脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，脾胃之陰足則通降下行，受納腐熟水谷，《臨證指南醫案·卷二》曰：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”大腸主津，為傳導之官，以降為順，《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃。”腎陰為一身陰之本，《景岳全書·傳忠錄·命門余義》曰：“五臟之陰氣，非此不能滋。”肺為陽中之陰，水上之源，《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉。”脾、腎、肺三臟為主氣陰虧虛，致氣血陰陽失調，病邪內生，諸因夾雜，久則發為積聚。

2 大腸癌的治則治法

2.1 調補氣血陰陽，以“氣”以“陰”為主

樸炳奎教授治療大腸癌，治則為調補氣血陰陽，協調臟腑經絡，以“氣”以“陰”為主，益氣養陰法改善諸臟氣虛，存津液，扶正培本[2]。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣。”調補氣血，以“氣”為主。氣虛當補是為扶正，氣實當調是為祛邪。補氣當以脾、腎及肺三臟為主，《理虛元鑒》曰：“理虛有三本，肺脾腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為一身之根，知斯三者，治虛之道畢矣。”益脾氣充生化之源，布散全身臟腑經絡，脾氣升轉，上輸心肺以布水谷之精，化血化津液，下降谷氣及水谷精微充養腎精，后天養先天；益腎氣護先天之氣，目的仍是增養后天之本而強脾，先天資助后天；益肺氣以結合清氣及水谷之氣生成宗氣，主一身之氣運行及調節全身氣機。《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》曰：“凡脾胃一虛，肺氣先絕。”《類證治裁·喘證》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。”《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也。”補益三臟之氣，扶助正氣以祛邪[3]，脾腎肺相互促進，以補脾氣為主要關鍵點，正如《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”調理氣機當以脾胃肺肝為主，《重訂靈蘭要覽·積聚屬性》曰:“治積之法，理氣為先。”調脾胃氣機升降、調肺胃氣機上逆、調肝氣郁滯及上亢，疏通臟腑氣機阻滯，調節經絡氣機運行及氣血津液平衡協調，祛除邪氣以扶助正氣。《素問·四氣調神大論》曰：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化。”大腸癌患者陰陽兩虛，以“陰”為主，養陰當以養脾胃、大腸及腎肺之陰為主。《靈樞·本輸》曰：“大腸、小腸皆屬于胃。”脾胃與大腸同屬陽明經，統括為“胃家”，以腐熟、通降下行水谷及糟粕。“胃家”多氣多血，陽氣昌盛，從燥化熱，耗津傷液，當以養陰為要。脾弱飧泄，胃強便難，脾胃傷則促進結直腸癌變。腎陰為一身陰氣之源與脾先后天互資，脾胃互為表里，陰陽相濟，肺腎金水相生，養諸臟腑之陰目的實以充養胃腸之陰為要，既養陰扶正，又清胃家之實，達水足火自滅之效，亦可抑制大腸癌進展防止癌變。

2.2 分期治療，諸法合用

樸炳奎教授治療大腸癌根據不同時期，早期主以祛邪解毒，中期扶正與祛邪并重，晚期主以扶正培本為治則[4]。扶正以益氣養陰為基本治法，兼以補血溫陽；《素問遺篇·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”祛邪以調理氣機、活血化瘀、祛濕化痰及清熱解毒為基本治法。活血化瘀，能夠散血瘀，通脈活絡，瘀散氣通，瘀散水行；祛濕化痰，能夠改善脾、腎、肺三臟及三焦的氣化功能，疏通水道，代謝津液，達調津液的目的；清熱解毒，多與其他治法合用，清熱毒，消除炎癥與感染，達解癌毒之功；臨床治療大腸癌，上述諸法，多結合運用，需綜合考慮，要因人制宜，能辨證論治。

3 用藥平和，合理分配，緩緩圖之

樸炳奎教授遣方用藥多中正平和，少用猛攻。大腸癌患者中醫藥治療多周期漫長，甚則終生服用，毒副作用較強的藥物，像一些蟲類藥物，如：全蝎、蜈蚣等需慎重擇之，宜少宜輕，用藥當以中正平和為主；同時，同類的抗癌解毒中藥長期使用也應當合理的分配運用，以降低藥物的蓄積，減少人體的耐藥性，抑制藥效的下降。此外，大部分患者年齡偏大，脾胃功能不佳，且多經過手術、化療、放療及靶向等一種甚至多種治療，耗氣傷陰嚴重，人體處于一種極度脆弱的狀態，故治療上需緩緩圖之，切忌激進強攻，不以消除或縮小腫瘤為目的，當以穩定的病情控制為基礎，更好的生活質量為追求[5]。

4 驗案舉隅

張某，男，78歲，2013年5月23日初診。現病史：2012年7月無明顯誘因出現腹痛，未予重視。2012年12月腹痛再次發作，就診于當地醫院，查腸鏡：距肛門7 cm見腫物。術前CEA：44.74 ng/mL，CA19-9：224 U/mL；術前胸CT：右肺下葉小結節；術前腹盆腔CT未見轉移。2012年12月25日于當地醫院行“直腸癌根治術”，術后病理：(直腸)中-低分化腺癌，侵及腸壁全層達外膜脂肪組織，淋巴結轉移：1/14，pT3N1aM0。術后復查CEA：4.83 ng/mL，CA19-9：42.13 U/mL。術后FOLFOX方案化療3周期，加局部放療25次、同時配合口服單藥希羅達化療。初診癥見：大便不成形，2～4次/日，周身乏力，偶氣短，稍口干，納少，眠可，小便調，體重較術前增加2 kg。舌略暗，苔黃，脈弦滑。中醫診斷：腸蕈，氣陰兩虛，癌毒內蘊。西醫診斷：直腸惡性腫瘤，根治術后，化放療后，中-低分化腺癌，pT3N1aM0。治法：益氣養陰，解毒抗癌。處方：白術15 g，山藥15 g，枳殼10 g，益智仁20 g，半枝蓮20 g，藤梨根20 g，土茯苓20 g，仙鶴草20 g，陳皮10 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，木香10 g，砂仁3 g，沙參10 g，枸杞子15 g，黃芪30 g，太子參15 g，蘇梗10 g，肉蓯蓉20 g，女貞子10 g，甘草6 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。配合消癌平分散片。

2013年8月15日二診：復查胸片：雙肺結節影。復診癥見：大便成形，3～4次/日，納眠可。舌淡紅，苔薄黃，脈緩。處方：前方去藤梨根、仙鶴草、肉蓯蓉、女貞子，加生薏苡仁20 g，白英15 g，烏藥15 g，白豆蔻5 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。配合消癌平分散片、西黃解毒膠囊，中成藥隔日交替口服。

2018年4月12日十三診：復查胸部CT：雙肺小結節，同前。腹部B超：脂肪肝。復診癥見：無明顯不適癥狀。舌稍暗，苔薄黃，脈弦滑。處方：白術15 g，山藥15 g，枳殼10 g，益智仁20 g，半枝蓮20 g，白英15 g，土茯苓20 g，生薏苡仁20 g，蘇梗10 g，白豆蔻5 g，陳皮10 g，炒山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g，黃芪30 g，當歸10 g，肉桂10 g，太子參15 g，枸杞子15 g，絞股藍15 g，烏藥15 g，甘草6 g。14劑，水煎，日1劑，早晚分服。配合軟堅消瘤片、參一膠囊。

按：該患者老年男性，直腸惡性腫瘤根治術后，化放療后，病情較為復雜。患者因術后、化放療后致氣陰兩虛，氣虛脾傷，脾病及腎致脾腎兩虛，且放療損傷腸道，引起腸道刺激征，故見大便次數增多；正氣虧虛見周身乏力；脾虛不運見納少；陰液虧虛見口干；脾虛不運，水谷不化津液而成濕，濕郁日久，郁而化熱，熱灼津液，化而為痰，血行不暢為瘀，故舌略暗，苔黃，脈弦滑。術后陰液流失，且癌毒、化療、放療本身皆為熱毒又進一步耗損陰液，傷及脾腎肺之氣，加劇癌毒侵襲，故樸炳奎教授治療上注重益氣養陰，培補先后天之本，兼清熱解毒化濕。方中白術、山藥、黃芪、太子參益脾、腎及肺氣，枳殼、陳皮、木香、蘇梗調脾胃、肺、肝氣機；沙參、枸杞子、女貞子養脾胃、腎、肺之陰；益智仁、肉蓯蓉補腎精；半枝蓮、藤梨根、土茯苓、仙鶴草、砂仁清熱解毒化濕；炒山楂、炒神曲、炒麥芽、甘草注重護胃氣。二診患者大便次數仍多，去肉蓯蓉、女貞子減輕滋陰補陽之力，防止陰盛濕纏，故加生薏苡仁、白豆蔻側重化濕之力；加烏藥增強行氣之功；解毒去藤梨根、仙鶴草改用白英以防耐藥之弊，同時配合兩種中成藥共奏解毒之效。三診、四診至十三診均以益氣養陰法培補先后天之本，輔以祛邪解毒治法，辨證論治，隨癥加減。通過一系列治療，該患者病情控制穩定，未見復發轉移跡象。

5 小結

樸炳奎教授臨床辨治大腸癌，認為本虛標實是大腸癌的致病之所在，脾、腎、肺為主的三臟氣陰虧虛為其核心本質；臨床上多采用益氣養陰法為主要治法，以調氣血補陰陽，協調機體平衡，扶助正氣，培本固源；同時分期論治，合用諸法，祛除濕、熱、痰、瘀互結之毒，調暢全身氣機，平衡氣血陰陽。同時，臨床用藥應中正平和，合理化裁，緩圖徐進，不以徹底消除腫瘤為治療目標，而是以穩定的病情控制為基礎，以高質量的生活品質為目的，以防止腫瘤的復發轉移為追求。“穩”“高”“防”為貫穿始終的治療理念。