1 例ECMO 技術搶救新型冠狀病毒肺炎合并感染性休克老年病人的護理

吳 月，徐勝玲，吳華堂

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南410008）

自2019 年12 月以來，我國湖北省武漢市相繼出現了多例新型冠狀病毒肺炎病人，疾病進展迅速，人群普遍易感，尤其是免疫功能較差的老年人群[1]。目前，新型冠狀病毒肺炎確診人數仍在持續增加，據鐘南山院士團隊公布的最新數據顯示，新型冠狀病毒肺炎多在3 d 內發病，但其最長潛伏期達到24 d[2]。新型冠狀病毒肺炎病人多數表現為發熱、干咳、乏力等癥狀，影像學特征為肺部多發磨玻璃影[3]，可進一步進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克、膿毒血癥、難以糾正的內環境電解質紊亂及代謝性酸中毒等，嚴重者甚至死亡[4]。自疫情發生以來，湖南中醫藥大學第一附屬醫院范伏元教授、金朝暉教授等專家組成員及醫護人員在湖南省多個地州市參與前線救治工作。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一類臨床搶救設備及技術的總稱，可用于危急重癥心肺功能衰竭病人維持體外呼吸與循環，即將病人的靜脈血由體外流經體外膜肺經過氧合過程重新回輸至體內循環，使心肺功能獲得較充分的休息，延長病人的治療時間窗，為后續及進一步的治療贏取寶貴時間[5-6]。我院于2020 年1 月29 日應用ECMO 技術搶救新型冠狀病毒肺炎合并感染性休克的老年病人1 例，并于2020 年2 月6 日成功撤離ECMO，目前生命體征平穩，現將護理經驗及護理配合要點總結如下。

1 病例介紹

病人，男，67 歲，發熱4 d，初期自覺乏力、稍干咳，當時自認為是普通感冒，自服感冒藥及抗生素無效，體溫持續不減，最高溫度39.7 ℃，呼吸困難2 d，于2020年1 月29 日上午至湖南省長沙市第一人民醫院治療。入院查體：病人意識清晰，痛苦面容，自覺胸悶、呼吸困難，四肢體溫明顯下降，可見口唇干燥、發紺，聽診雙下肺均可聞及少量到中等量的濕啰音，呼吸音減弱，叩診呈濁音，3次測血壓平均78/48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（116～143）/min，呼吸（44～55）/min。急查血生化項目及肺部CT。肺部CT 示左肺上葉后段及右肺上葉下舌段胸膜下斑片狀磨玻璃密度影，建議進一步完善檢查。血氣分析：pH 為7.410，氧分壓（PO2）為57.5 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）為26.8 mmHg，為16.3 mmol/L，血氧飽和度測不出，立即行面罩吸氧10 L/min。結合上述輔助檢查考慮為新型冠狀病毒肺炎疑似，通知相關部門對其接觸者及家人行隔離措施，并行新型冠狀病毒核酸檢測，當時結果未出，運送病人至隔離病房。當日15:37 病人出現四肢厥冷，不能識人，呼之不應，考慮發生意識障礙，全身發紺、紫斑，自入院后尿量極少，心率151/min，血壓及血氧飽和度未測出，立即行無創輔助通氣措施，12 min后此病人發生短暫抽搐，心率174/min,呼吸53/min，血壓及血氧飽和度仍未測出，立即予氣管插管、有創輔助通氣以及補液措施，心率173/min，測得血壓109/63 mmHg，呼吸45/min，血氧飽和度未測出，立即請中南大學湘雅醫院專家及心外科急會診，考慮肺炎伴感染性休克，予行ECMO 治療及急診輸血、抗感染、補液等治療措施。ECMO 的血液回流路徑設置：股靜脈至離心泵至氧合器，最終由頸內靜脈將血液回輸至體內循環。在放置肝素管后予以抗凝治療，之后基于凝血常規結果對抗凝藥物實施調節。期間ECMO 流量為2.5～4.2 L/min，轉速范圍2 000～4 050 r/min，輔助通氣視病人血氧飽和度吸入氣氧濃度（FiO2）調節范圍為30%～40%，呼氣末正壓（PEEP）調節范圍為4～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，潮氣量（VT）調節范圍為5～8 mL/kg。期間新型冠狀病毒核酸檢測陽性，確診為新型冠狀病毒肺炎。至2020 年2 月6 日病人瞳孔恢復至直徑3 mm，對光反射靈敏，意識恢復，心率109/min，呼吸21/min，血壓117/54 mmHg，繼續行有創輔助通氣，經專家組成員評估后成功撤下ECMO設備，目前生命體征平穩。

2 護理

2.1 密切觀察病人生命體征及病情變化 該病人自入院后病情進展極快，入院時病人意識尚處于清晰狀態，但因病情進展迅速出現意識障礙，同時心率明顯加快，血壓下降難以測出，予補液及升壓藥進行治療，呼吸為（42～55）/min，血氧飽和度持續未測出，入院當天24 h 總入量3 710 mL，但尿量明顯減少，僅650 mL。在該病人治療期間密切觀察病人生命體征，定時監測中心靜脈壓（CVP）、血氣分析、肝腎功能、電解質等。詳細記錄病人出入量，謹慎對待各項指標變化，警惕心、肺、腎等重要器官功能衰竭。該病人腎功能在行ECMO 后第2 天肌酐一度上升至585 μmol/L，報告醫生后立即給藥后下降至128 μmol/L，同時應用ECMO技術治療后血氣分析各項指標較之前有明顯好轉。護理經驗：①密切觀察病人生命體征的同時觀察ECMO 血流動力學情況，將心率維持在正常水平，嚴格執行醫囑用藥；一旦出現生命體征異常或病情變化，立即告知醫生及時處置；②監測中心靜脈壓，維持相關管道暢通；③每小時觀察1 次病人的瞳孔及意識情況，以避免發生抗凝治療造成的顱內出血。

2.2 ECMO 建立后流速及血流動力學的調整 該病人在建立ECMO 后，為迅速改善其心肺功能及休克狀態，設置起始流速范圍在50～75 mL/(kg·min)，轉速在4 000 r/min。在其各項生命體征趨于平穩后，經專家組成員評估其心肺功能及血氧飽和度、血壓、凝血功能等指標后予逐漸下調流速，此期間應注意老年病人心肺功能的耐受性，切忌快速下調。血液流量是保持病人氣體交換的最重要因素，一旦血液流量因ECMO 設備故障降低，病人血氧飽和度將急劇下降，嚴重者將發生心臟停搏，所以嚴密監測ECMO 設備的轉速及血液流量非常重要[7]。在建立ECMO 后血液回流管道存在較多的滯留血液，應視病人各項生命體征變化，予報告醫生經其評估后逐漸下調正性肌力類藥物的使用直至停止，同時參考中心靜脈壓結果及皮膚彈性評估有效血容量情況。予嚴密觀察ECMO 的血液單位時間流量，維持流速及血流量相對平穩，避免ECMO 管道發生血栓、管道壓迫或移位等不良事件，如出現異常情況立即告知醫生。

2.3 嚴密監測病人呼吸功能

2.3.1 有創輔助通氣參數調節與護理 在ECMO 建立后，該病人的有創輔助通氣采取肺保護性通氣策略。設 置VT 調 節 范 圍 在5～8 mL/kg；FiO2調 節 范 圍 在30%～40%；PEEP 調節范圍在4～5 cmH2O。每4 h 復查1 次血氣分析，維持其血氧飽和度≥90%，PCO2范圍在35～50 mmHg，并動態監測病人的靜脈血氧飽和度，觀察其氣體交換與氧合程度，如出現異常情況立即告知醫生。

2.3.2 完善呼吸道護理 該例病人治療期間出現喉間痰鳴、血氧飽和度下降，予立即進行吸痰。在進行吸痰時應嚴格無菌操作，避免呼吸道損傷，盡量采取淺吸引方式。同時每8 h 檢查1 次氣囊，使其壓力穩定在25～30 cmH2O，并使用溫度加濕器維持呼吸道濕潤。2.4 ECMO 運行護理管理 在ECMO 運行期間每6 h 檢查1 次管道，防止各管道發生彎曲、堵塞、打結等情況，同時嚴格檢查ECMO 設備電源、各開關、血液回流管道以及氧合器接頭連接是否嚴密牢固，以防止扭曲或脫落，避免出現漏液、感染或空氣栓塞等不良事件。在ECMO 建立時應預備應急電源以保證ECMO 膜肺的穩定運行及病人安全。ECMO 的膜肺屬于一種中空纖維膜，在長時間的ECMO 運行后，往往會發生血液中的纖維蛋白粘附膜肺，使血液進行氣體交換的有效面積降低[8]。故應定期監測ECMO 膜肺的顏色情況，在燈光照射下膜肺的顏色加深可能發生了凝血現象，復查凝血功能，經醫生評估后可替換氧合器并調節抗凝藥物的劑量。同時定時檢查ECMO 氧合器的壓力值，維持氧合器前壓力＜30 mmHg，后壓力＞300 mmHg。一旦氧合器壓力異常，考慮可能為血栓堵塞，經專業人員評估后決定是否進行替換。在ECMO 運行期間需檢查相關管道是否發生震動現象，若發生請專業人員及時查找原因并處理[9]。禁止在ECMO 設備上進行其他操作，包括換藥、給藥、抽血、輸血、測量等，嚴禁空氣進入ECMO 管道發生空氣栓塞。該病人在ECMO 建立后第3 天發生氧合器周圍管道輕微震動，立即測量中心靜脈壓及血壓，結果顯示病人中心靜脈壓 為2～3 cmH2O，血 壓 波 動 在（61～79）/（31～52）mmHg，上報醫生后遵醫囑予快速補充血容量后停止震動。同時該病人分別在ECMO 運行后3 d、6 d 后膜肺顏色較深，予更換膜肺。

2.5 預防壓瘡及皮膚護理 該病人因病情需要予行有創輔助通氣及ECMO 治療，同時該病人身體上存在多條管道，因此為防止管道脫落及墜床等不良事件發生，對病人實施了保護性固定。因該病人進行搶救時已存在意識障礙，加之年老免疫功能下降及器官損害等不良因素存在，使局部組織受壓風險增加。宋美君等[10]臨床研究結果顯示，應用ECMO 技術治療的病人壓瘡發生率較對照組增加14.7%。該病人的ECMO血液輸出置管由右側股靜脈置入，此血液輸出管路直徑約8 mm，加之離心泵、氧合器等設備具有一定的重量，于特制膠帶嚴密固定在床旁，同時對穿刺側下肢及頸部采取嚴格制動措施，避免管道滑脫或摩擦血管造成損傷及感染。該病人進行制動后增加了護理的難度，加之醫護人員穿著隔離衣，對病人進行翻身需要5人或6 人配合才能完成，必須安排1 名或2 名醫護人員妥善安排管道，每4 h 進行1 次翻身。翻身后應重點觀察病人骨突處受壓部位皮膚的顏色、色澤、毛細血管充盈情況等，也可使用防壓瘡氣墊，在骨突處等壓瘡易發部位使用減壓敷料。定時檢查該病人的肢體是否存在僵硬、紅腫或蒼白、足背血管搏動及皮膚溫度情況，警覺血栓形成。此病人撤ECMO 時未出現壓瘡。

2.6 凝血功能監測 為避免心、肺、腦等重要器官發生微小血栓或纖維蛋白黏附導致重要器官受到損傷，以及防止ECMO 設備內特別是氧合器內發生血栓，此次搶救中建立ECMO 均應用肝素涂層管道，同時采取微量泵控肝素進行抗凝；每4 h 復查1 次凝血功能，監測其抗凝治療效果，將凝血功能的激活凝血時間（ACT）穩定在130～200 s；控制血小板計數＞80×109/L，若低于此數值應及時進行補充，防止抗凝缺失導致的血栓或凝血過度導致的出血。同時每2 h 檢查1 次病人軀干及四肢表皮及置管處是否有血腫及出血點出現，檢查管道引流管是否存在紅色血凝樣物質，定時將凝血功能各項數值及病人臨床表現反饋至醫生處，以供醫生及時調整凝血藥物劑量。

2.7 ECMO 相關并發癥的護理

2.7.1 出血監測及護理管理 研究表明，應用ECMO技術救治最主要的并發癥為出血，其發生率為33.1%～40.5%[11]。在建立ECMO 后，遵醫囑持續泵入抗凝藥物將ACT 穩定在150～200 s，同時血液在流經離心泵及氧合器時往往會破壞血液中的凝血因子，消耗大量的血小板，導致凝血功能下降，同時纖溶活性異常增強破壞凝血功能等因素均可造成出血。因此，嚴密監測病人凝血功能及抗凝藥物使用尤為重要。在對病人的治療及護理過程中，盡量降低穿刺頻次，穿刺處可采取醫用沙袋稍加壓迫，同時嚴密觀察皮膚及穿刺處情況，并基于凝血功能結果動態調整抗凝藥物劑量。Rochani 等[12]相關研究表明，應用ECMO 治療若存在活動性出血應將ACT 控制在130～160 s，若無活動性出血則將ACT 控制在160～200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）控制在60～80 s。該病人在建立ECMO 前血液分析示血小板10×109/L，存在出血隱患，在應用ECMO 救治期間病人的ACT 穩定在160～200 s。在ECMO 建立的第1 天病人股靜脈穿刺處發現滲血現象，告知醫生后予換藥治療，同時用醫用砂袋加壓包扎，未再見出血現象。此外，長時間低體溫易造成凝血功能障礙及血流動力學紊亂，加之環境溫度較低，中央空調因感染防控不能打開，為此在該病人的救治過程中，為防止各管道及ECMO 設備長期暴露于外界造成病人循環溫度降低，采用溫控氣墊維持病人體溫在36.5～37.5 ℃，密切監測其意識狀態、皮膚、黏膜、口腔、呼吸道及穿刺處是否存在出血跡象。

2.7.2 血栓、空氣栓塞的監測及護理 Lucchini 等[13]研究表明，應用ECMO 發生血栓事件的最主要因素是抗凝不足，極易在血液輸送管道及氧合器內出現微小血栓。現階段，多數應用ECMO 救治病人大都采取肝素管道及抗凝藥物進行維持，應用ECMO 的血栓發生率已顯著降低，但其仍為應用ECMO 進行救治的多發并發癥。ECMO 血栓事件常見的有肺栓塞、心臟血栓（以左心房為主）、腦血管栓塞及深靜脈血栓等[14]。因此，血栓的監測及護理應每3 h 進行1 次檢查：采用聽診器及手電筒照射方式監測離心泵、氧合器的運轉是否正常以及管道是否存在血栓，一旦血栓直徑超過5 mm 即應請示醫生是否加大抗凝藥物劑量或替換血栓形成管道。其他設備及管道護理參照ECMO 運行護理管理部分，同時密切觀察病人下肢顏色、皮膚溫度、足背動脈波動及痛覺情況，警惕出現深靜脈血栓。空氣栓塞發生率較血栓發生率更低，但其仍是危及病人生命的重要并發癥之一。因此，嚴格檢查各管道及接口連接處，防止滑落及崩脫。采取上述護理措施，該病人未發生血栓及空氣栓塞不良事件，于2020 年2 月6日成功撤離ECMO 設備。

2.7.3 置管側肢體缺血性損傷的監測及護理 Lucchini等[13]研究認為，在進行ECMO 技術操作培訓時應注重外周血管置管技術培訓，以使學員避免對置管側肢體造成缺血性損傷。其主要原因為ECMO 所采用的管道直徑較大，較易發生血運障礙，導致置管側肢體缺血性損傷，尤其以肢體遠端供血障礙更為明顯，嚴重者可導致置管側肢體遠端缺血性壞死，以下肢末端多見。因此，在ECMO 建立后定時檢查病人下肢顏色、皮膚溫度、足背動脈波動情況，必要時可予雙下肢進行對比，如發現異常及時告知醫生處置，必要時可進一步采取彩超檢查深靜脈情況。

2.7.4 溶血的監測及護理 周伯頤等[15]研究結果顯示，應用ECMO 救治過程中溶血的發生率為4%～13%。病人發生重度溶血極易造成腎功能衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）等，嚴重者可導致病人死亡。李雁平等[16]研究表明，應用ECMO 發生溶血的主要原因為血管引流壓力明顯上升、血細胞在血液流經ECMO設備時被機械破壞、管道粘附等。ECMO 發生溶血的主要癥狀為肉眼可見的血紅蛋白尿，同時血液分析提示游離血紅蛋白數值上升。一旦發生ECMO 溶血應及時調整置管方向，使血管引流壓力維持在正常范圍，同時遵醫囑堿化尿液。在ECMO 建立后應定時觀察病人尿液情況，若出現血紅蛋白尿應立即告知醫生及時處理。該病人在ECMO 建立第3 天發現血色尿，告知醫生后予5%碳酸氫鈉注射液堿化尿液，3 d 后尿液顏色恢復正常。

2.7.5 醫護自我防護及醫院感染防控 新型冠狀病毒肺炎具有較強的感染性，人群普遍易感，ECMO 病人在進行吸痰、翻身等護理操作時易致病人體液暴露，特別是呼吸機進行排氣、ECMO 排氣孔都增加了醫護人員的感染風險。因此，醫護人員及病人必須做好防護措施。做好個人防護是醫護人員自我保護的重要保障，該病人在入院后進行單間隔離，在對該病人進行治療及護理前后必須嚴格執行手衛生，穿隔離服，佩戴口罩、手套等，嚴格實施標準預防。因該病人為老年病人，自身免疫力較為低下，同時感染病情嚴重，加之ECMO 是一類侵入性操作，管道直徑較大易造成創傷，極易發生感染。因此，醫護人員嚴格遵循無菌操作，及時進行換藥，遵醫囑使用抗感染藥物控制感染。

3 小結

該病人確診為新型冠狀病毒肺炎伴感染性休克，病情發展極為迅速，感染嚴重，治療及護理難度極大，同時醫護人員亦承受了極大的暴露風險。現階段，應用ECMO 技術對維持病人血流動力學穩定、緩解機體缺血缺氧狀態、恢復心肺功能及延長生命具有重大意義。應用ECMO 技術救治新型冠狀病毒肺炎合并感染性休克病人需要多學科協作，嚴密細致的觀察、監測及有效的護理配合是成功實施ECMO 的關鍵。在運行過程中需要嚴密監測ECMO 的各項指標及病人生命體征，規范藥物管理、管道管理、醫院感染防護等護理措施，積極預防及處理并發癥，提升病人的搶救成功率。