《金匱要略》產后郁冒淺析

●陳 儀 張建偉

“產后郁冒”病名出自《金匱要略》，為婦人產褥期好發疾病之一，仲景雖明示產后郁冒好發于新產時期，然新產的時間段至今尚無明確、統一的定義。“郁冒”一詞自《內經》便有記載，發展至今，其定義廣泛，臨床上與“感冒”“血暈”等病證多有混淆。仲景以小柴胡湯主治產后郁冒，而小柴胡湯為少陽證的代表方，產后郁冒為何治從少陽？本文將結合《金匱要略》原文探討產后郁冒概念、病因病機，小柴胡湯治療該病的機理，并與產后感冒和臨產血暈疾病相鑒別。

1 產后郁冒相關概念探討

1.1 新產期限之議《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》言“新產婦人有三病，一者病痙，二者郁冒，三者大便難”[1]，明確指出了產后郁冒多發于新產婦人。何為新產？新產究竟當屬產褥期哪一時期為宜？對此古今醫家看法不一。現代中醫大辭典根據《靈樞·五禁》所論“新產乃大血之后，是五奪也，此皆不可瀉”，將其釋為“分娩剛過”[2]。而《中醫婦科學》六版教材根據臨床實際傾向于將其認為是產后7 日之內，但對此并未多加闡釋。清代醫家嚴鴻志《女科證治約旨》云“婦人產后三候內當屬新產，三候外百日內當屬產后”，據《素問·六節臟象篇》所述“五日謂之候”之義，其新產當指產后15 日之內。臨床上產褥期2 周內為母體恢復至未孕狀態時期中變化最大的時間段:子宮在產后2 周內收縮最快直至入骨盆；生理性貧血及凝血相關生化指標大多在2 周之后恢復正常；惡露于2 周后轉為白色；乳汁于7～14 天之內由初乳轉為成熟乳；產婦胃腸肌、腹肌、盆底肌約產后2 周恢復。該時期產婦在生理上符合《金匱要略》中新產血虛津虧特點，是最易感受病邪且易產生病理變化的時期，以此看來，嚴鴻志新產之說切合臨床實際，具有其合理性[3]。綜上，新產之限當以產后7日至15日為宜。

1.2 郁冒釋義“郁冒”一詞見于《素問·氣交變大論篇》“郁冒朦昧”及《素問·至真要大論篇》“郁冒不知人”，表示眩暈昏仆之證[4]。《傷寒論》第366 條云:“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。”[5]論述患者因虛寒下利而發郁冒、面少赤、身微熱等上熱下寒之微厥證。《金匱要略》曰“血虛而厥，厥而必冒”[1]，由此可見郁冒與“虛”和“厥”關系密切。《傷寒論》第337條載:“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。”[5]統觀《傷寒雜病論》，厥有手足逆冷、昏厥、陰陽氣機逆亂之意，包括脈動數、手足冷、少氣、發熱、其面戴陽等癥狀[6]。據《金匱要略》原文“產婦郁冒，其脈微弱，不能食，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出”[1]所述，產后所發郁冒多伴隨脈弱、喜嘔、納差、大便硬結、頭汗出等癥狀。金代醫家成無己云:“郁為郁結而氣不舒也，冒為昏冒而神不清也。”[7]綜上，郁冒當為郁悶不舒、眩暈昏冒甚則神識不清為主要病理變化的一類疾病，可伴見手足逆冷、脈動數或脈弱、少氣、發熱、頭汗出、面戴陽、納差、惡心嘔吐、大便硬結等癥狀。

2 產后郁冒的病因病機

2.1 產后亡血復汗為發病基礎《金匱要略》云“新產血虛，多汗出，喜中風，故令病痙；亡血復汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難”[1]，論述了產后三病（痙病、郁冒、大便難）的形成機理。痙病、郁冒的發病原因均包含了產婦失血、多汗的因素；而大便難的病因以產后津液虧少為主，血虛程度較前二者為輕。產婦生產易在一定程度上損傷氣血津液，而其中損傷程度較輕則出現大便難，重則引發痙病、郁冒。產后多汗是產科常見病癥之一，新產氣血虧耗，氣隨血脫，榮衛不和，腠理失養，氣虛不固則易多汗出，素體虛弱的產婦更有產后自汗不止的病癥。陰虛又可演變內熱，引發自汗加重或盜汗。隋代巢元方在《諸病源候論·產后汗出不止候》提出相關的病因:“陰氣不足而攝斂無力，陽氣升散竄行肌表孔竅而出，里虛而表實，故汗出。”[8]“奪血者無汗，奪汗者無血”，血傷往往繼發自汗，而多汗加重陰虛血傷，陰虛陽氣升越出表，是機體陰陽消長的體現，同樣也是陰陽尋求平衡的機制需求，而過度出汗又可加重產婦陰虛。新產三病與產后失血、多汗密切相關，換言之，失血多汗是產后的常見現象，也是產后多種疾病的發病基礎。對比痙病和郁冒的發病原因，失血過多謂之亡血，“亡血復汗”較“血虛多汗”而言更進一步，即郁冒較痙病的損傷程度更重。氣血虛弱必然導致正氣的不足，腠理即為肌表，是人體抵御外邪的重要防線，防線的薄弱更易于導致疾病的發生。故產后郁冒的發病是建立在產婦氣血虛弱、腠理疏松的基礎之上。

2.2 “寒多而但頭汗出、陽氣外泄不足”提示發病關鍵“以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出”，陰衰則陽盛，生產時產婦氣血注于下焦，產后極易形成“陽浮”“下虛”的狀態，加之此時腠理疏松，必蒸蒸汗出，頭為諸陽之匯，更喜汗出。“亡血復汗”之后仲景又提到了“寒多”，表示產后郁冒的致病因素包括外感寒邪的影響。“邪之所湊，其氣必虛”，腠理首當其沖，由于氣血虛弱，病邪逾越太陽轉歸少陽外感之病，鑒于頭痛、惡風寒是衛陽與寒邪相搏的表現，郁冒之病沒有“頭痛，惡風寒”的太陽表證的關鍵癥狀，提示產后郁冒之病并非腠理衛陽郁閉，寒邪郁閉陽氣深度當不止于太陽表證。“產后郁冒……但頭汗出”，“但”提示了發病的關鍵時機，原本“多汗”轉為“但頭汗出”，表示此時陽氣由于寒邪的郁閉而外泄不足，陽氣無法從軀體肌表隨汗而出、伸展外達，孤陽獨盛于上，逆而上沖繼而導致郁冒。仲景在治療產后郁冒上同樣是從陽氣郁閉為切入點，“冒家郁解，必大汗出……陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復”，認為病解的關鍵在于宣發郁閉之陽,調陰陽,汗出而解。《金匱要略心典》云:“產婦新虛，不宜多汗，而此反而喜汗出者，血去陰虛，陽受邪氣而獨盛，汗出則邪去陽弱，而后與陰陽和，所謂損陽而就陰是也。”[9]綜合可見產后郁冒病的發病關鍵應是寒多陽氣郁閉，“但頭汗出”是發病的關鍵節點。

2.3 血虛而厥，厥而必冒為病理特點厥乃氣血陰陽不相順接，氣機逆亂所致，輕者氣郁，重者氣逆，最易影響情志神識。以臟腑氣血角度而言，肝藏血，血虛則氣無所依，肝陽上亢，氣火上擾清竅，發為“郁冒”，此為上實下虛之厥所致。故產婦可有四肢逆冷、發熱、其面戴陽，以及胸悶抑郁不舒、煩躁易怒、眩暈昏冒甚至神志不清不識人等神志異常的表現。“血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛”[1]，下厥陽盛、陰陽氣機的逆亂正是“厥”的形成本質；“厥而必冒”，冒為厥的轉歸結果。綜上，產后郁冒的病理特點為“血虛而厥，厥而必冒”。

3 產后郁冒與產后他病鑒別

3.1 與產后感冒相鑒別“感冒”多因感受風寒邪氣而起。臨床上容易將婦人產后感冒等同于“產后郁冒”，實則不同。產后感冒應更傾向于產后中風一類，《金匱要略》中有專門的論治:“產后風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。”[1]“產后中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”，應以“頭微痛，惡寒”“喘”為鑒別診斷要點。誠然“感冒”可有發熱、面紅之主癥，但其病位在肺衛，屬太陽表證，病機為衛表不和，肺失宣肅，其發熱、面紅為風寒阻遏衛陽失于宣發所致，應以桂枝之類通陽解表。而產后郁冒當有“厥”之病機、“厥”之本證，以眩暈、神志異常為主要表現。

3.2 與臨產血暈相鑒別虛證臨產血暈見于《葉氏女科證治》卷三“臨產去血太多，昏不識人，產下即死者，名曰血暈”[10]，指臨產時因產婦失血過多以致昏暈、不省人事，搶救不及時可致產婦死亡。治以回陽救逆，方用獨參湯[11]。該病為氣血虛脫而陰陽離決導致昏暈，應屬于脫證，故以獨參湯大補氣陰之虛，回陽救逆。實證臨產血暈是因產后惡露排出過少，瘀阻于內，敗血上沖、瘀血上逆，或因產后胞衣不下，或剝離不全而致大出血，以瘀血氣逆為主要病因病機，治以活血化瘀，《胎產心法》中記載以桂枝茯苓丸治療醫案，《傅青主女科·產后諸癥治法》中以生化湯主之[12]。臨產血暈無論虛實致病，疾病的發生均快速危急。而產后郁冒病因為血虛加有寒邪郁閉，亡陰陽盛，以氣機逆亂陽氣郁閉為病理特點，當以調和陰陽為主要治則，《保產要旨》云“臨產兒未下，忽然暈絕者，此因痛極氣悶也”，有“臨產暈絕”之名而不同于“臨產血暈”[2]。

4 小柴胡湯的治病機理

4.1 產后郁冒治從少陽產后郁冒的主要病因為血虛寒乘，參《傷寒論》第97 條:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下……小柴胡湯主之。”[5]小柴胡證為少陽病的代表證，病因同為氣血虛弱，邪氣乘虛而入。常人血弱氣盡即可腠理疏松使邪氣直中半表半里，新產婦人亡血，“復汗”表示產婦“腠理開”，寒邪乘虛而入，同理應及少陽。“產婦郁冒，起脈微弱，不能食，嘔不能食……小柴胡湯主之”[1]，張仲景以小柴胡湯主治郁冒，其兼癥既有汗出太陽表證，又有郁悶不適、嘔而不能食的少陽半表半里證，還可有腸燥津虧大便堅的陽明里證，三陽并病，取和解少陽之法，故產后郁冒當從少陽治。正如尤在涇所云:“邪氣不可不散，而正氣不可不顧，唯此法能解散寒邪而利陰陽。”[13]

4.2 汗出而解汗出既為郁冒的的病理表現，又為疾病向愈的標志體征。“冒家欲解，必大汗出”，“大汗”是相對“但頭汗出”而言，當寒邪消除，病時郁閉的陽氣適當外泄，陰液調養得當，陰陽氣血順接，趨于平衡，陰陽調和能溫煦和濡養周身，才有周身正常汗出，所謂“陰陽乃復”。小柴胡湯非為發汗劑，何以發汗？《傷寒論》第101 條云:“與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”[5]汗為陽加于陰蒸化而經三焦腠理出玄府，小柴胡湯對證治療，則三焦通利，陽氣宣暢，汗出無阻，故見發熱汗出，不失為病解的機轉過程、病情向好的提示，是“戰汗”的表現。

4.3 方義闡釋方中柴胡輕清，味苦微寒，能宣暢調達少陽氣郁并可引諸藥入半表半里；黃芩苦寒瀉火，氣味較重，同柴胡相須為用，可清泄少陽郁火；半夏、生姜降氣止嘔、調和胃氣；人參、甘草、大棗甘緩，調補氣血之虛、腸燥津虧。三組藥對寒溫并用，升降協調，攻補兼施，使少陽樞機得利，三焦通暢，陰陽順接，在外能使汗出陽泄，在里則使大便能下。氣血恢復，肝膽之火安藏血中，肝陰肝陽調和則肝氣條達，情志和暢，清竅通利得津液潤養，心氣神便有所安附，自然神志清明，郁冒得解。

5 討論

臨床上患者血虛甚者，可予當歸、芍藥之類以加強補血之力，所謂陰陽互依互制，適當補血使陽氣有所依附。小柴胡湯以調理陽氣出入斡旋為主，若同時配合補血藥收斂潛陽，可使陽氣收放自如。但臨證之時切忌過分滋膩，因小柴胡湯中已有之參、棗、草可兼顧調養氣血，若過度則有阻礙氣機之弊。另外，不可一味為了追求汗出而重用柴胡、薄荷理氣或加用桂枝、麻黃等解表藥。產后郁冒雖說是血虛陽厥，其陽氣以逆亂為主，陽氣獨盛是相對于陰而言，產后不免陰陽不同程度損傷，理氣藥雖可理氣，但也可耗傷陽氣，故其治以周身微微汗出即可，不宜過度，以免造成氣虛他變。再者，過汗則加重患者陰血虧虛，而桂枝、麻黃之屬其藥用在肌表、腠理，腠理氣陰耗傷，如遇風寒，不免生中風、病痙之變。平素濕氣較甚者，可加用豆蔻、石菖蒲、薏苡仁等輔以輕宣化濕，以免濕氣阻滯氣機調暢。

6 小結

產后郁冒是基于婦人產后亡陰血虛、陽氣上浮而陰血下虛、多汗出的生理狀態下，陽氣受寒邪郁閉不能宣發而致郁結不舒、眩暈昏冒等神志異常的一類疾病，其病機與“厥”密切相關，以陰陽氣機逆亂為主要病理變化，新產發病率高。其不同于產后感冒、臨產血暈等疾病，臨床需多加鑒別。根據產后郁冒的病因病機當治從少陽，汗出而解，仲景以小柴胡湯為治療該病主方，可通利三焦，和解陰陽，調暢氣機。產后郁冒亡血腸燥津虧不可強發汗，孤陽獨盛于上血虛于下而厥，故不可下，最適宜以和解少陽樞機之法。