低效能護士應對跨文化護理的質性研究

韓辰燕，彭幼清

（1.上海市胸科醫院 上海交通大學附屬胸科醫院，上海200030；2.同濟大學附屬東方醫院）

跨文化護理（transcultural nursing）又譯為多元文化護理，是指護士根據不同護理對象的世界觀、價值觀、宗教信仰、生活習慣等采取不同的護理措施，來滿足不同文化背景下健康所需的護理行為[1-2]。低效能是非有效效能，Jeffreys 等[3]認為低效能護士因在認知、實踐及情感3 個維度缺乏信心導致其在文化護理過程中動力不足或效率低下，無法為病人提供與其文化背景相符合的護理。縱觀跨文化護理的研究文獻，發現大多數護理學者是通過量性研究的方法對跨文化護理做調查分析，得出研究結果。但就筆者在臨床的工作體驗來說，發現臨床護士并不能很好地將研究結果靈活運用于臨床實際。而質性研究是在自然情境下從整體的高度對個人的生活世界以及社會組織的日常運作進行觀察、交流、體驗與解釋的過程[4]。因此，本研究通過質性研究的方法去探究低效能護士在實施跨文化護理中的真實情感與體驗，探索出量性研究所不及的內在因素，為提高跨文化護理自我效能及制定科學的跨文化護理培訓課程，提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法,在某三級醫院抽取若干名低效能護士為研究對象。樣本量的數量以資料達到飽和為準[5]，即不再呈現出新主題。納入標準：選擇跨文化護理自我效能量表（TSET）中認知維度得分＜50 分，或實踐維度得分＜56 分，或情感維度得分＜60分，或總分＜166 分的護士為低效能的護士；從事臨床護理工作者。排除標準：進修及實習護士；不愿意用語言表達經歷者。依據上述標準，于2018 年9 月—2018年12 月，共訪談了11 名護士，以N1～N11 進行編號；年齡25～43（33.63±0.71）歲；女10 人，男1 人；文化程度：本科1 人，?？? 人，中專3 人；職稱：主管護師1 人，護師7 人，護士3 人。

1.2 資料收集方法 運用現象學研究方法，采用面對面的半結構式訪談，對低效能護士進行深度訪談。作者在結合研究目的、文獻回顧、專家咨詢法制定提綱，均為開放式的問題，“您認為跨文化護理有哪些意義？哪些內容需要您知道？”“當您對病人實施跨文化護理時，會有哪些感受？”“您是通過哪些方式了解跨文化護理內容的？”“您認為在臨床工作中，實施跨文化護理會遇到哪些困難？”“您覺得影響您跨文化自我效能的因素有哪些？”“您認為醫院對護士的跨文化自我效能的優化，還要采取哪些措施？”“如果再開展跨文化護理學習班，您認為需要增加哪些內容？用哪些方式學習更好？”等問題。訪談前簽署知情同意書，做好隱私保護，承諾會以代碼編號替代受訪者姓名；告知訪談過程會被錄音，但僅作為質性研究使用，絕不外露；訪談地點經雙方討論，以受訪者便利為前提，定在科室的單間辦公室。在訪談過程中引導受訪者積極地表達自己的想法。本研究訪談持續時長306 min，最長為38 min，最短為18 min，平均26 min。

1.3 資料分析方法 將每次的訪談錄音，在48 h 內錄入成Word 版電子文稿，以保證資料的完整性及準確性[6]。采用Colaizzi 的七步分析法行進一步的資料歸納及提煉分析[7]。包括：①認真閱讀所有受訪者的訪談錄音內容及相關記錄；②對重點陳述進行分析及羅列；③編碼反復出現的觀點；④匯總被編碼后的觀點；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥將相似觀點歸類，濃縮、提煉出主題概念；⑦向受訪者求證。

2 結果

2.1 無法完全遵照跨文化護理意識

2.1.1 無法完全遵從文化差異 多數受訪者認為實施跨文化護理可以更好地適應及尊重不同的文化差異，避免觸犯病人禁忌，但實施時卻會力不從心。N3：“不同地域的病人，習慣不同，有時就會觸犯到病人的禁忌。”N5:“我知道有宗教信仰病人需要禱告，可偏偏是治療的時間段，每次都要等待，真的蠻麻煩的（搖頭）?！盢6：“有些病人特別迷信，不喜歡含4 的數字，那最后只剩這一個床號，她還要和你鬧怎么辦（聳肩）？”N11:“如果早知道病人是伊斯蘭教信徒，就不會將有豬肉的飯菜送給他。”N9：“上海是大都市，接納來自五湖四海病人，一方水土養一方人，我們平時工作中不會對病人抱有惡意，可能在特定的環境下講出的特定的話，病人就會比較敏感，說我們態度不好?！?/p>

2.1.2 知識缺乏 部分受訪者感覺自己對跨文化護理知識儲備及內涵了解不夠。N2：“我在學校里就沒學過，工作以后也沒有接受過類似的培訓?！盢3：“首先要了解，什么是跨文化護理，對概念與內涵要深入理解，不然怎么運用于臨床呢？”N7：“我覺得跨文化要加強護士對它的理解度，然后才能開展對病人的實施，不然一知半解，自己也會覺得很沒有底氣（笑）。”N8：“跨文化的護理，首先要建立在提供跨文化護理的這個人是否了解相關的內容，否則的話就是空洞的文字而已?！盢11：“護士自身對跨文化護理的內涵是否理解，自己都不懂，就沒辦法護理病人，我覺得自己是現學現用，但并不能持久?！?/p>

2.1.3 語言障礙 語言交流是有效溝通的前提，是提供跨文化護理的基礎。面對外籍或只會講方言的病人實施跨文化護理時，大部分受訪者表示力不從心。N1：“有一次遇到外籍病人，自己是啞巴英語，口語交流不行，只能用肢體動作去表達意思，就很尷尬（捂臉）。”N4：“之前碰到一位只會講方言的病人，我不懂她在講什么，她就和我急?！盢6：“感覺外語好的護士，就很自信，和外籍病人溝通起來會比較流利。”

2.2 督促照護的能力薄弱

2.2.1 促進健康行為能力不足 N7：“之前遇到一位有肺癌伴糖尿病的病人，這兩種都是消耗性的疾病，對自身影響很大。有一天正好是他們的封齋節，按照習俗等太陽升起直到日落這段時間不能進食和飲水，我勸他這樣不行，肯定會低血糖，可病人就是鐵了心，后來沒辦法，只能去請教了我的老師，后來通過給他注射糖水，吃一些高能量的蛋白質食物來控制血糖。這樣既尊重了他的信仰也保證了他的健康。”N10：“中國病人比較內斂，不善于表達，會將就自己，問他，他也不回答。”N11：“之前有一位寧波的食管癌病人，他就是喜歡偷吃咸菜、咸肉這類腌制的食品，勸他別吃這些，就是不聽。不過有天被護士長知道了，當即聯系了醫院營養室，給他做味道濃郁的燒新鮮小炒，病人就很樂意接受的，家屬也很滿意，再后來就沒有見他帶過咸菜來醫院了（笑）。”

2.2.2 個體差異 每位病人、每位護士都是文化的承載者，有不同的人生觀、價值觀、世界觀，有不同的性格及處事方法等，故而個體的差異是實施跨文化護理過程中困難的重要因素。N1：“在具體實施的過程中，感覺個體差異很大，有的病人不愿意配合，感覺我們評估這些內容都是多余的（搖頭）?！盢4：“對于文化層次高的病人，實施跨文化護理比較容易，他能方方面面配合你，依從性高。就像注射胰島素，有的人讓你手把手地教他，但今天記住了，明天又忘了。而文化層次高的就會先再往上找相關資料，系統的先看你操作一遍，自己會思考，然后會過來打給你看，這種效果就不一樣。一個是自己主動去學，一個是被動去教，我覺得這樣的效果還是區別蠻大的。”N7：“以前遇到過一位心情抑郁的病人，我想安慰她，但她不理我，這讓我感到很沮喪，后來我都不愿意和病人多做交流了，怕他們不回應我，這會使我很尷尬。但是我覺得有些老師就不會這樣，病人很愿意同她們說心里話，我感覺自身也存在問題的?！盢8：“有護理過一位年紀比較大的外地病人，宣教內容和他講了好多遍，就是記不住。轉向對家屬宣教，但是家屬是輪流的，同樣的宣教要對幾個不同的家屬說上五六遍，那我不止照顧他一個人啊，有點不耐煩了，他們立馬覺得，你是不是在歧視我們外地人啊?！盢9：“每個護士責任心不同，評估的結果會不一樣的。比如我正好急著下班了，收了一個新病人，那評估的質量就會打折扣?！?/p>

2.3 培訓內容、考核體系、人力與硬件配置的缺位

2.3.1 培訓方式不夠“接地氣” 受訪者一致認為，培訓方式的豐富多樣能增進對跨文化護理的深入了解，以利于更好地服務于病人、運用于臨床。但目前的培訓過于千篇一律。N1：“平時工作太忙，下班也不會主動去學習跨文化護理，所以希望醫院能夠多提供一些便利的知識渠道吧，比如業務學習、繼續教育培訓、手機APP 在線學習等等?！盢5：“培訓老師講的內容太抽象了，不接地氣，我們消化不了（笑）。”N6：“當培訓課后感覺自己懂了不少，但是真的回到臨床上，又覺得用不上了，感覺理論還是理論?！盢7：“課程形式多樣，情景模擬，輕松活潑點，不要純理論的，想要有出國學習的機會，體驗下文化休克?！盢9：“我想去特需病房實地感受外籍病人的照護。”N10：“可以設計一個APP，讓我們在繁忙的工作之余，將閑散時間化零為整，對培訓內容進行回顧。”N11：“培訓內容還是要有干貨，不能純理論，大同小異?！?/p>

2.3.2 人力配置不夠 部分受訪者認為基于現下護士繁忙的工作性質，在現有人力配置下，無法將跨文化護理工作卓有成效地開展。N2：“在平時工作中，護士工作很忙，打針、發藥、跑補液這種已經很緊張了，如果跨文化護理這一塊要做得很好的話，必須要有充足的人力配置以及合理的人力搭配?！盢6：“高學歷的護士對跨文化護理相關內容比較了解，像我接觸得少，遇到問題就希望有伙伴能幫助我?！?/p>

2.3.3 考核體系與激勵措施有待完善 部分受訪者認為，要實施跨文化護理必須要有考核體系，不然難以深入開展。同時有效的激勵措施能起到積極的促進作用。N3：“要有監督考核及評價體系，護士工作繁忙，必須要有監督部門，不然沒法實施下去，會無疾而終的?！盢4：“要有激勵措施，最好能與績效掛鉤，提高積極性。不然很難把跨文化護理做得細致，上班已經很累。”N6：“提供走出國門的機會，出去看看別人怎么做，心里就會有比較的?！盢7：“要有相應評價標準、評價依據及考核，比如量表、質控標準、SOP 等，制定管理制度?！盢8：“加大獎勵的力度，設立專項獎評選比賽啊。同時也要加大監管力度，首先要有評價標準，有了指南護士才能做得更好。還有如果有多一點的出國機會，進修機會就更好了。這樣畢竟自身也能感同身受吧?！?/p>

2.3.4 硬件不足 部分受訪者表示，醫院的硬件跟不上實施跨文化護理的需要。N5：“感覺醫院環境硬件不足，諸如不是每家醫院都有禱告室、中英文指示標語不明顯等?！盢10：“實施跨文化護理也需要多科室的聯動，比如飲食方面，伊斯蘭教的病人不吃豬肉，那食堂會不會及時接收到特殊病人的信息，輔助科室配備及電腦支持系統是否足夠完善呢？”

3 討論

3.1 聚焦知識及技能缺乏，科學設置培訓課程 本研究結果顯示，部分受訪者認為跨文化護理內容存在過于理論化、抽象化、臨床運用度不高等問題。多數低效能護士表示，對跨文化護理相關的概念表述不清；對跨文化護理內容部分知曉，但缺乏實際運用的能力；對各類宗教禁忌、風俗禮儀等知識極度缺乏；與外籍病人溝通障礙等。建議護理管理者因針對護士人口學特點進行多樣化課程設置，避免出現千人一面的局面。培訓內容力求具體、可行，并對臨床工作具有一定的指導意義[8]。注重跨文化護理運用技巧的學習，使新職工走上工作崗位就能根據需要運用學校學習的知識結合實踐開展跨文化護理[9]。結合訪談結果建議具體培訓內容應聚焦護理人員短板問題，強調針對性和實用性；跨文化護理理論概述；“日升模式”的構架及文化評估的內容；各類宗教知識；各國風俗禮儀及禁忌；日常英語會話交流；實施跨文化護理的分步實施及步驟解析；臨床上遇到實施跨文化護理的棘手問題的處理方法。

3.2 根據護理人員需求，培訓方式應多樣化 大部分受訪者表示，跨文化護理的理論模式抽象難懂；對跨文化護理內涵一知半解，難以結合理論運用于臨床。也有受訪者表示工作太忙，沒有時間去學習。建議培訓方式可多渠道開展：①將理論融入臨床實際，運用臨床成功及失敗的案例入手，由淺入深，循序漸進。引導護士通過自己的思考結合現實處境去發揮、去創造，將枯燥乏味的理論變得生動活潑，直觀地將理論與實際運用結合，增強護士用理論知識解決實際問題的能力。②除了案例分析，建議實施情景教學、角色互換體驗、文獻精讀、相關人文知識影片的觀看及分析等，以增強培訓效果。通過不斷更新教學模式[10]，讓護士愿意學習跨文化護理知識，從而更加深入地了解跨文化護理的內涵，拓寬思路、視野。③打破“課堂+課本”作為知識來源的局限性，使學習不受時間和空間的限制[11]。管理者可采用多種途徑的學習方式，讓在職護士可以靈活地運用零散的時間，化零為整，提高學習效率。例如在OA 系統上傳教學、專題講座的錄像和多媒體進行學習；推薦優秀的文獻、讀物及影片的鏈接。④創建手機APP 或OA 信息平臺系統，建立跨文化護理知識庫，將不同國家和民族的社會禮儀、宗教信仰、飲食習慣、風俗禁忌等知識納入其中；便于護士查詢不同文化背景的病人信息和跨文化護理服務內容。⑤不定期舉辦跨文化護理知識競賽，用于個人自測或在病區內部、科室之間甚至醫院之間競賽交流，從而培養跨文化護理的意識及實踐能力。⑥發揮具有跨文化背景護士的帶頭作用，不定期邀請具有跨文化背景的護士，如具有不同宗教信仰、地域、民族的護士開設座談會,交流各自宗教、地域、種族的特點及禁忌差異,可將其內容制成口袋書或將電子版上傳OA 系統，以豐富護士的認知水平，提高文化照護意識和跨文化護理能力。⑦完善培訓考核與評價體系，建立閉環學習模式，促使受培訓人員認真對待培訓內容以加深其對培訓知識的吸收程度。

3.3 合理人力搭配，用好跨文化護理人才 將跨文化護理理論運用到實際臨床工作中是一個長期而動態的過程。所以護士實施跨文化護理能力的發展對護理管理者提出了更高的要求，如何進行卓有成效的護理管理及最合理的護理人力資源配備，提高醫院的綜合效益成為焦點問題[12]。護士的工作是責任制的整體護理，在平日工作中，既是責任制的個體管理，又是和同事密不可分的團隊協作。部分受訪者表示，目前每天的護理任務繁重，要做好跨文化護理，必須要有充足的人力。建議管理人員采用“新老搭配”“高低搭配”“能力搭配”“經驗搭配”等，通過臨床實踐帶教與配合，增加彼此間的間接經歷，相互取長補短，均衡個體差異，提高跨文化護理自我效能。