《老年髖部脆性骨折病人照護最佳實踐標準》要點解讀

王 恬，陸海英

（上海中醫藥大學護理學院，上海201203）

骨質疏松癥是一種系統性骨骼疾病，其特征是骨量低、骨組織的微細結構退變，隨后骨脆性增加，易發生骨折，即骨質疏松性骨折，也稱為脆性骨折[1]。髖部脆性骨折通常發生在70～79 歲的人群中，是最常見也是預后最差的一種脆性骨折類型[2]。隨著社會人口老齡化，導致脆性骨折的發生率大幅增加[3]，據估計，2010 年全球每年約有270 萬例髖部脆性骨折病人，到2050 年，將增加到每年450 萬例，其中亞洲占50%以上[4]。髖部脆性骨折不僅會造成病人活動能力受損、功能狀態下降甚至死亡，也給家庭、衛生系統和社會造成了沉重的負擔[5-6]。因此，改善老年髖部脆性骨折病人的預后顯得尤為重要。護理質量敏感指標是定量評價與病人預后密切相關的護理實踐，提高病人安全和護理質量的評估工具，通過關注特定的護理質量指標能夠改善病人的預后[7]。目前構建老年髖部脆性骨折護理質量敏感指標的研究日益增多，國際骨科護理協會(The International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON)于2018 年對老年髖部脆性骨折護理的相關文獻進行回顧，制定了《老年髖部脆性骨折病人照護最佳實踐標準》[8]。該標準由全球11 個國家共14 位專家共同完成，共24 頁，分為7 個部分，主要圍繞老年髖部脆性骨折病人衰弱、骨骼肌減少癥、術后活動及老年髖部脆性骨折護理敏感質量指標，包括疼痛、譫妄、壓力性潰瘍/損傷(PU/PI)、液體管理/營養、排泄以及二次骨折預防等，旨在為護理人員提供一個框架，以促進髖部脆性骨折老年人群的最佳護理。現將該標準的主要內容進行解讀，以期為臨床實踐提供參考。

1 老年髖部脆性骨折病人照護最佳實踐標準的主要內容

1.1 老年髖部脆性骨折病人衰弱和骨骼肌減少癥的最佳護理實踐 ①老年髖部脆性骨折病人衰弱和骨骼肌減少癥的癥狀經常但不總是同時發生。衰弱和骨骼肌減少癥是常見的、復雜的老年綜合征，通常在老年人中重疊出現，能夠預測跌倒和脆性骨折[9]。骨骼肌減少癥表現為與年齡有關的肌肉質量和功能的下降[10]。雖然骨骼肌減少癥是導致衰弱的重要原因，但并不是所有衰弱人群都是骨骼肌減少癥病人，也不是所有的骨骼肌減少癥病人都是虛弱的[11]。由于衰弱和骨骼肌減少癥嚴重影響老年髖部脆性骨折病人的康復能力，所以早期識別衰弱和骨骼肌減少癥的癥狀在老年髖部脆性骨折病人的管理中顯得尤為重要。②衰弱是可以管理的，70 歲以上的老年人應篩查衰弱。衰弱是指由于個體的脆弱性增加、生理儲備能力和抵抗力下降導致身體機能惡化，對不良健康結局的易感性增高的一組綜合征[12]。早期評估衰弱并及時給予干預措施可以改善個體的護理，預防骨折[13]。Morley 等[12]建議對所有70 歲及以上的老年人進行衰弱篩查。衰弱的評估工具有很多，如衰弱篩查量表[14]和衰弱指數[15]。有研究調查了來自44 個國家的388 名醫生，發現大多數醫生通常使用多種方法綜合評估病人的衰弱程度[16]。Apostolo 等[17]認為目前還沒有1 種普遍適用的工具來篩查衰弱。③證據表明有4 種可能治療衰弱的方法，即運動(有氧和抗阻力訓練)、營養(補充熱量和蛋白質)、補充維生素（如維生素D）以及避免多種藥物合用[18]。應聯合以上措施對病人進行綜合干預，以達到預期目標。④骨骼肌減少癥是與年齡相關的肌肉質量及力量的損失，會損害病人的日常活動能力。骨骼肌質量的下降開始于30 歲左右，在65 歲之后顯著加速，并伴隨著肌力的降低[19]。老年人肌力的下降是跌倒的重要危險因素[20]，對骨骼肌減少癥的早期認知和干預可以改變病人不良健康結局。目前許多臨床實踐中，骨骼肌減少癥的篩查并不常規。日常生活能力受損的個體，以及顯著的功能、力量或整體健康狀況下降的個體，均應常規進行骨骼肌減少癥的篩查，爭取早期干預[21]。⑤運動和營養是預防、治療和減緩骨骼肌減少癥進展的關鍵干預措施。阻力訓練和有氧運動均能增強肌力[22]，而阻力訓練的效果最為顯著[23]。

1.2 老年髖部脆性骨折病人活動的最佳護理實踐①臥床病人肌力下降。早期活動支持者認為，當病人臥床時，肌力會以每天5%的速度喪失[24]。較長的臥床時間不僅會影響髖部骨折病人肌力的恢復，也與術后肺炎和譫妄的發生有關[25]。因此，醫護人員應根據病人的具體情況，指導病人早期運動。②髖部脆性骨折病人術后應在24 h 內活動。共識指出，除非髖部脆性骨折病人有禁忌證，否則應在術后24 h 內進行下肢全負重鍛煉，如扶床站立、從床上移到椅子上、步行等。③住院期間病人每天至少要活動1 次。每天活動可以改善老年髖部脆性骨折病人的平衡性和獨立性，建議所有住院髖部脆性骨折病人每天至少運動1 次以達到基本的運動能力，直至安全出院[26-27]，但運動量仍不明確。④病人的活動是整個多學科團隊的職責。老年髖部脆性骨折病人的護理目標是最大限度地保持病人的功能獨立性，促進病人獨立活動是整個多學科團隊的責任。具體活動包括日常生活中的活動(如廁、洗澡、穿衣)、變換體位、預防壓瘡，以及三餐時從床上移到椅子上等[28]。⑤將促進病人活動作為自身專業職責的護士更有可能提高病人的活動能力，降低病人功能衰退的風險。護士應充分發揮自身作用，鼓勵、督促和指導病人日常活動，從而提高病人獨立活動的能力。

1.3 老年髖部脆性骨折病人疼痛的最佳護理實踐①老年髖部骨折病人急性和慢性疼痛管理不善的風險很高。隨著年齡的增長，與疼痛相關的損傷會增加，病人可能會同時出現與骨折和手術修復相關的急性疼痛，以及與既往疾病相關的慢性疼痛。在65 歲以上的住院病人中，80%的人遭受嚴重的慢性疼痛，而社區中有50%的人報告慢性疼痛[29]。②老年病人往往對自身疼痛認知不足，導致醫務人員經常低估他們的疼痛；護士可使用多種與疼痛相關的短語如不適、酸痛或受傷，以評估老年病人的疼痛[30]。造成老年人疼痛被低估的因素很多，在病人層面上，主要是病人在疼痛管理中處于被動地位，害怕成為別人的負擔；假設護士已經知曉自身疼痛并正做處理；認為隨著年齡的增長疼痛是不可避免的，選擇忍受疼痛；擔心止痛藥的副作用等。從醫護人員的層面上，主要是醫務人員對于老年病人疼痛的錯誤認知，如老年人疼痛是隨著年齡增長不可避免的；病人如果沒有生理（重要客觀指標）和行為（痛苦面容、抱怨呻吟）的改變就沒有疼痛；認知障礙的病人無法表達疼痛且經歷的疼痛低于認知完好的病人等[31]。此外，并不是所有的老年人都會對“疼痛”一詞做出反應，使用其他的術語如不適、酸痛或受傷可能有助于揭示疼痛。③在認知完好的病人中，主訴是判斷疼痛存在和嚴重程度的最準確、可靠的方法。疼痛是一種受生理、情感、心理和社會因素影響的多維體驗。對認知完好的病人來說，應以其對疼痛的主觀體驗作為疼痛指標[30]。④輕度至中度癡呆或譫妄病人可以可靠地報告疼痛。即使存在輕度至中度癡呆或譫妄，病人也可以通過簡單的問題和有效的評估工具可靠地報告疼痛[32]。評估人員應充分考慮病人的實際情況，為病人解決評估過程中出現的障礙，如提供助聽器、眼鏡和放大鏡等，并為老年人提供充足的時間來思考和回答問題。⑤頻繁的基于證據的疼痛評估是有效管理疼痛的基礎。首選疼痛評估工具，包括數字評定量表(Numeric Rating Scale，NRS)、面部表情疼痛量表(Face Pain Scale，FPS)、語言評價量表(Verbal Descriptor Scale，VDS)和愛荷華疼痛溫度計(Iowa Pain Thermometer，IPT)。建議病人使用同一種疼痛評定工具。⑥建議采用多模式疼痛管理方法。聯合使用藥物和非藥物干預方法，同時降低阿片類藥物的用量，并盡量減少其副作用。

1.4 老年髖部脆性骨折病人譫妄的最佳護理實踐①譫妄是老年髖部骨折病人中常見的、復雜的、嚴重的并發癥，譫妄給社會造成了巨大的經濟負擔，但尚未得到足夠的重視。譫妄是一種急性認知障礙，以意識、注意力和知覺等發生紊亂為特征[33]，其在老年髖部骨折病人中的發生率為16%～62%，老年人譫妄可能會與癡呆、抑郁等疾病疊加出現[34]。因此，老年譫妄在臨床中常被漏診或誤診[35]。最近1 項對350 例髖部骨折病人的研究發現，術后出現譫妄的髖部骨折病人住院時間更長，術后1 年死亡率更高[36]。由于病人住院時間延長和出院后服務需求增加，治療和護理譫妄病人的費用也顯著升高[37]。譫妄是老年病人存在的一種醫療緊急情況，需給予及時關注、持續評估，并有針對性地進行醫療和護理干預，以改善病人的預后。②重視老年髖部脆性骨折病人譫妄的危險因素，積極實施預防策略，可能會降低譫妄的發生率。譫妄的危險因素主要是易患因素和促發因素兩方面。易患因素包括譫妄、癡呆和抑郁病史，年齡＞75 歲，感知(視力/聽力)障礙，酒精、藥物濫用和失禁等；促發因素包括手術時間延長、藥物的增加或停用、活動受限、內分泌/代謝/電解質紊亂、缺氧、液體過多/脫水、便秘和醫療器械的使用等。③使用基于證據的篩查工具對病人進行常規護理評估，可早期識別譫妄的細微變化；護理計劃應側重于制定能使病人恢復到骨折前功能水平的干預措施。常用的評估工具包括意識模糊評估法(The Confusion Assessment Method，CAM)、譫妄觀察篩查量表(The Delirium Observation Screen，DOS)、意 識 模 糊 量 表(Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM)、針對認知障礙老年病人的家庭版意識評估量表(the Family Confusion Assessment Method，FAM-CAM)，以及4 項譫妄快速診斷(4AT)方案，包括警覺性、認知（定向力及注意力）及精神狀態的急性改變[38]。干預措施主要是針對譫妄、脫水、便秘、缺氧、活動受限、疼痛、營養不良、感知障礙和睡眠障礙等方面。④如果譫妄存在，及時實施循證護理管理策略可以改善其嚴重程度、縮短其持續時間。一旦譫妄被確定，護理的重點是保持安全和減少精神壓力，主要從藥物、疼痛、感染、濫用酒精4 個方面進行干預。藥物：識別可能誘發譫妄的藥物，謹慎評估使用這類藥物的必要性和劑量，如苯二氮?類和抗膽堿能類藥物。疼痛：疼痛會導致譫妄，應給予病人減輕疼痛的干預措施。感染：嚴格遵守標準預防措施防止感染，如盡量避免使用留置尿管。濫用酒精：臨床機構酒精依賴戒斷評估表(Clinical Institute Withdrawal Assessment，CIWA)有 助 于 確 保 戒 斷癥狀得到早期識別和處理[39]。戒斷是一種可能危及生命的狀況，需要由醫生或高級實踐護士進行評估和管理。

1.5 老年髖部脆性骨折病人PU/PI 的最佳護理實踐 ①入院時對病人進行全面的皮膚檢查，包括溫度、顏色/變色、濕度、腫脹、皮膚完整性5 個要素。在征得病人同意的情況下，護士應從頭到腳檢查病人的身體，尤其是骨突起處和受壓部位。同時要詢問病人有無任何疼痛或不適的地方，因為身體感覺的變化可能預示著潛在的組織損傷。護士應將入院時病人出現的任何破壞皮膚完整性的情況記錄在案，并在病人入院后制定一個針對PU/PI 的護理計劃，跟蹤病情變化。②使用有效的措施，如Braden 或Norton 量表在入院和換班時評估病人的PU/PI 風險。PU/PI 風險評估的目標是識別皮膚可能破損的病人，以便計劃和實施預防性護理。③髖部骨折病人身體未受傷的一面將承受身體的壓力，檢查術后病人身體的受壓部位，以確定是否有皮膚損傷。護士應注意觀察髖部骨折病人的受壓部位，及時發現皮膚異常情況。④減輕壓力的方法：身體支撐面壓力的再分配、變換體位和保護足跟。預防PU/PI 最有效的策略是減少皮膚壓力的總量、持續時間和強度[40]。變換體位旨在去除或重新分配壓力，變換體位的間隔時間取決于病人的情況，國際上通常采用每小時變換1～3 次。在為病人變換體位時，應將病人抬離床面，避免拖拽病人。為病人變換體位時可以借助輔助設備，如滑板，以減少摩擦力和剪切力，但這些裝置的使用必須考慮到骨折的類型、病人身體的局限性以及術后活動限制。保護足跟最佳的方法是確保足跟不接觸床面以避免所有壓力[41]，如在小腿下放置枕頭抬高足跟。⑤滋潤干燥的皮膚：正確的皮膚預防性護理可以縮短PU/PI 的進程。隨著年齡的增長，皮膚水分降低可能會增加老年病人PU/PI 的風險，可在皮膚干燥處使用潤膚劑來防止皮膚脫水。

1.6 老年髖部脆性骨折病人液體管理/營養/排泄的最佳護理實踐 ①臨床中很難評估病人是否脫水，液體管理是必不可少的。脫水是由于病理性體液損失、水分流失或兩者兼而有之造成的身體總含水量的耗竭。老年髖部骨折病人發生脫水的風險很高，脫水可能會導致器官損傷、功能下降、譫妄，甚至死亡，卻很難被系統評估[42]，有效的液體管理有助于改善病人預后。②留置導尿管是醫院獲得性泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）的主要原因，應避免使用，如需使用應在24 h 內拔管。雖然留置導尿管有助于預防跌倒和避免尿失禁，但可能會導致病人尿路局部損傷、活動受限、疼痛，增加病人譫妄、導管相關泌尿道感染（catheterassociated urinary tract infection，CAUTI）和死亡的風險。預防UTI 的首要策略是避免留置尿管或減少尿管的留置時間[43-44]。當必須留置尿管時，醫護需保持病人液體平衡和常規的尿管護理，且最好在24 h 內拔除導管，將感染風險降到最低[45-46]，拔除尿管后，需監測病人是否發生尿潴留或尿失禁。若24 h 后仍需留置導管，應繼續監測相關臨床指標。③便秘可導致老年病人譫妄。由于缺少運動、液體攝入不足、膳食纖維減少、飲食習慣發生改變、服用藥物等原因，老年人群普遍存在便秘的問題。通常表現為腸道不適、頭痛、疲勞、惡心嘔吐、腹痛腹脹和腸梗阻等，躁動和譫妄可能會伴隨這些癥狀出現。在髖部脆性骨折病人的治療中應注意預防便秘。④營養不良是一種常見的、易被忽視的情況，會增加病人不良預后的風險。髖部骨折病人中營養不良的比例高達70%，營養不良可能會導致病人功能受損、傷口愈合延遲及生活質量下降等[47]。雖然營養不良是一個常見的問題，但它往往被忽視，因而增加了病人術后發生并發癥的風險。護士應早期評估病人的營養狀況，及時干預并不斷監測以確保病人的營養需求得到滿足。⑤護士應使用有效的、經營養師推薦的工具對病人進行營養評估。常用有效的評估方法包括微型營養評價精法(Mini Nutrition Assessment Short Form,MNA-SF)、營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營養風險篩查(Nutrition Risk Screen 2002，NRS 2002)和老年營養風險指數(the Geriatric Nutrition Risk Index，GNRI)。1.7 老年髖部脆性骨折病人過渡期護理模式的最佳護理實踐 ①規范各部門護理人員交接班的內容和流程。對所有護理部門的交接流程進行標準化，確保各層級醫護人員全面、準確、有效地傳達病人的信息，保障病人安全、連續地進行治療和護理。②調查并共享病人身體和認知功能基線水平的醫療信息，以確保最佳預后。髖部骨折病人的治療需要多學科協作，例如實施老年科和骨科醫護合作治療的模式，達到綜合治療的目標。③低能量損傷所致骨折預示著潛在的骨質疏松癥。脆性骨折與潛在的骨質疏松癥密切相關，對有骨質疏松癥風險或骨折風險的病人應使用骨折風險評估工具(The Fracture Risk Assessment Tool，FRAX)篩查骨質疏松，預防繼發性骨折的發生[48]。低能量損傷所致骨折應作為一個信號，以發現和解決潛在的骨健康問題，最終目標是預防更嚴重的繼發骨折[49]。④將骨折聯絡服務用于骨折持續治療、骨質疏松癥管理和預防繼發性骨折。骨折聯絡服務能早期識別骨質疏松癥病人并能預防脆性骨折后發生二次骨折，建議建立骨折聯絡服務系統以完善脆性骨折病人的照護，也可在骨折聯絡服務中設立護士協調員以加強各科室間的信息溝通[50]。

2 小結

脆性骨折聯盟(the Fragility Fracture Network，FFN)于2018 年發表了改善脆性骨折治療全球行動呼吁[51]，旨在提高公眾對這一全球健康危機的重視，目前已經得到了全球81 個區域和國家學術組織的支持。對脆性骨折認識、治療和護理是醫務人員面對的挑戰。目前國內并無統一的老年髖部脆性骨折病人照護標準，該最佳實踐標準的應用將為老年髖部脆性骨折病人術后規范化護理提供指導及參考依據。建議臨床醫護人員結合臨床環境，進一步制定出符合我國臨床實際情況的照護實踐標準；此外，應組建多學科協作團隊，做到早期評估、及時干預，發現和解決老年脆性骨折病人的需求，從而改善病人的預后。