《臨證指南醫案》水腫辨治淺析

劉童童 王宇陽 占永立

水腫即由多種原因導致肺脾腎功能的失調，致使水液在體內蓄積，泛溢肌膚所成[1]。對水腫的辨治，歷代醫家皆有發揮，《臨證指南醫案》專列“腫脹”篇特述腫與脹的病因病機與診治心法，此外，水腫一癥散見于全書各篇章，共有98案，復診17案，書中所載“水腫”治案內容翔實，所涉頗廣，有胞腫、面腫、肢腫、跗腫等之分，又有喘腫、子腫、風腫等之別。余讀其案，領會葉天士審因詳盡、辨證精準、立法妥帖的學術特點，茲總結如下，以期效益臨床。

1 葉桂對水腫病的認識

1.1 對病因病機的認識

水腫有陽水、陰水之分，葉天士認為：“陽水者，因風因濕，因氣因熱。”陽水水腫多為有余之邪侵襲內擾，導致機體氣機運行阻滯，氣機運行與機體津液代謝密切相關，《血證論·陰陽水火氣血論》言“氣生于水，即能化水，水化于氣，亦能病氣，氣之所至，水亦無不至焉”，故若氣機運行障礙，水液代謝由此廢積，乃成水腫。《素問·水熱穴論篇》言“腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫”，肺為氣機運行之本，在體合皮，風邪侵襲，致皮膚腠理開合失司，或肺熱壅滯，致肺氣為閉，氣機稽滯，水液代謝失常，則發為水腫；《素問·六元正紀大論篇》指出“濕盛則濡瀉，甚則水閉浮腫”，脾為氣機運行之樞紐，濕邪由外感導致，或由內生，困之于脾，致使脾之運化失職，水液停聚而成水腫，濕性黏滯，隨氣機運行，或留于臟腑、或滯于分肉、或阻于經隧，郁而化熱，熱則煉液成濕成痰，痰濕阻滯氣機，則濕邪更重，水腫亦篤。

陰水者，以肺脾腎功能失調為主，涉及心肝三焦。《素問·至真要大論篇》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，若脾之運化功能失調，水液失其調運，津聚而成水腫；《素問·水熱穴論篇》言“腎者，胃之關，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫”，若腎失氣化，水液代謝失常，亦可成水腫；肺氣的運行為肺通調水道的基礎，《類經·藏象類》言“凡肺氣所及，則水精布焉”，故肺氣有損，水運亦損，水腫由成；此外，肝之疏泄之能，可暢達氣機以布散津液，心主血脈之功，可使血運而津行，三焦為決瀆之官，主通利水道，為水液運行的通道，若肝失于疏泄、心主血脈之功不利，三焦通利水道之能失常，皆可導致水腫。

1.2 對水腫相似癥的認識

葉天士特將腫與脹置于一篇同論，概因腫與脹臨床表現最為相似，如“脹不必兼腫，而則腫必兼脹，亦有腫脹同時并致者”，葉天士認為“腫本乎水，脹由乎氣”，腫與脹的辨治法則不同。水腫之癥因于足太陰脾失于運化，手太陰肺失于通調，足少陰腎失于溫化之“三陰結”，而導致水液代謝障礙泛溢肌膚所成，治在運化與分利；脹之為病多由臟、腑、血脈三者之間氣的運行障礙所致，治在調運與升降。腫與脹的發病機理雖有不同，然腫之水分蓄積日久必然影響氣機運行而導致脹，脹之氣病時久使水液代謝不順亦成腫。故腫與脹的辨治需兩別又要同析[2]。

2 治陽水重在驅邪

2.1 邪居肺衛，治在宣肺驅邪

《臨證指南醫案·腫脹》所載病案：“某,暴腫氣急，小溲澀少。此外邪壅肺，氣分不通。治當從風水皮水，宣其經隧。以能食能寢為佳，勿得誅伐無過之地。前胡，蜜炙麻黃，牛蒡子，姜皮，紫菀，杏仁，茯苓皮，廣皮。”本案為外邪侵襲所致肺失宣發肅降，水液積聚而成，故以前胡、蜜炙麻黃、杏仁等味輕氣薄之品輕宣上焦以散邪，姜皮、茯苓皮、廣皮利水，方使邪去水利病安。

2.2 熱壅于肺，清熱有方

如《臨證指南醫案·胎前》所載病案：“某，氣逆壅熱于上，齦腫喉痹，胸悶腹腫。七月太陰司胎，法宜宣化清上。川貝，牛蒡子，連翹，蘇梗，杏仁，花粉，菊花，橘紅。”本案因熱壅于肺，致肺失通調，故用川貝、牛蒡子、連翹以清肺，以蘇梗、杏仁、花粉、菊花、橘紅理肺氣化痰，使肺金以安，水自流行。

2.3 祛濕健脾，不忘分消走泄

分消走泄法出自葉天士《溫熱論》：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”分消走泄法具有通調三焦氣機，開郁行滯之功[3]，對于濕邪伏結三焦之癥，以宣化之品分消三焦之濕，以苦滲之藥走泄上下之邪。如《臨證指南醫案·腫脹》有案記載：“吳，平昔濕痰阻氣為喘。茲因過食停滯。陰臟之陽不運。陽腑之氣不通。二便不爽。跗腫腹滿，診脈沉弦。猶是水寒痰滯。阻遏氣分。上下皆不通調。當從三焦分治。用河間分消定議，大杏仁，萊菔子，豬苓，澤瀉，葶藶子，濃樸，桑白皮，廣皮，細木通。”本案以素體痰濕之質，又因過食傷脾，致上下不通，濕漫三焦，故以大杏仁、萊菔子、豬苓分消三焦之濕，以澤瀉、葶藶子、濃樸、桑白皮、廣皮、細木通通利走泄祛濕，方證相合，切中病機。

3 治陰水重在溫補

3.1 上竅不通，治在通補肺氣

肺為水之上源，肺失清肅之功，易使上竅痹而致下竅不利，乃成水腫。如《臨證指南醫案·腫脹》所載病案：“沈，積勞憂思，固是內傷。冬溫觸入而為咳嗽，乃氣分先虛而邪得外湊。咽痛音啞，虛中邪伏，恰值春暖陽和。脈中脈外氣機流行，所以小效旬日者，生陽漸振之象。谷雨暴冷驟加，衛陽久弱，不能擁護，致小愈病復。診得脈數而虛，偏大于右寸，口吐涎沫，不能多飲湯水，面色少華，五心多熱而足背浮腫。議宗仲景麥門冬湯。”本案為肺虛痿證，虛則補其母，故用麥門冬湯以培土生金。

3.2 陽虛易見，溫陽之法有殊

濕邪阻遏陽氣，或汗泄積勞，或藥食誤傷，皆可致陽虛不易復，無以推煦水液，溫陽法可溫化濕邪，亦可溫煦津液，使機體水液代謝有常。《臨證指南醫案》辨治水腫所載溫陽之法有以下幾種：(1)補腎陽法，如《臨證指南醫案·腫脹》有案記載：“殷(氏)，行動氣墜于下，臥著氣擁于上，此跗腫晝甚，頭脹夜甚，總是中年陽微，最有腹大喘急之事。濟生丸十服。”本案患者因歲長而腎陽虛，腎失溫化與收納，故而跗腫、動則氣墜，臥則氣擁，故以濟生丸溫補腎陽以治；(2)補火生土法，如《臨證指南醫案·腫脹》有案記載：“某(三七)，腫脹由足入腹，診脈細軟，不能運谷，當治少陰太陰。生白術，濃樸，茯苓，淡附子，淡干姜，蓽茇。”本案當為脾腎陽虛，火不暖土之證，土不制水，故為水腫，故方以淡附子、淡干姜、蓽茇暖脾腎之陽，生白術、濃樸、茯苓理氣健脾以運化水濕乃為痊治；(3)開太陽法，太陽主開，主一身之表，人身之陽已微，則太陽經氣不利，膀胱氣化無權，致水液代謝障礙，而肢腫漸起。開太陽法可復水液氣化之用，如《臨證指南醫案·痰飲》有案記載：“某，太陽經氣不開，小水不利，下肢腫浮漸上，著枕氣塞欲坐，濁飲上干，竟有坐臥不安之象。醫者但以肺病刻治，于理未合，急用小青龍法，使膀胱之氣無阻礙，濁飲痰氣自無逆沖之患矣。桂枝，杏仁，干姜，五味，半夏，茯苓。”本案因太陽經氣不開，而致水飲蓄積，故治以小青龍法溫化水飲，以開太陽；(4)宣通腑陽法，如《臨證指南醫案·腫脹》有案記載：“王，髀尻微腫。小腿下臁腫甚。乃腑陽不行，病甚于暮。宜辛香通其經腑之郁。生于術，炮川烏，北細辛，茯苓，漢防己，川獨活。”髀尻為胃、膀胱經所過，故本案因腑陽不行，而生此癥，然腑為陽，以通為補，故以炮川烏、北細辛、川獨活等溫通之品，通腑陽以治；(5)溫蒸陽氣法，如《臨證指南醫案·濕》有案記載：“某(三八)，舌白身痛，足跗浮腫，從太溪穴水流如注。此濕邪伏于足少陰。當用溫蒸陽氣為主。鹿茸，淡附子，草果，菟絲子，茯苓。”本案為寒濕阻腎之證，故以鹿茸、淡附子、草果、菟絲子以散寒祛濕，茯苓淡滲利濕，以熱蒸寒去，濕自通利。

4 久病難治，當尋效于奇經

水腫病患日久，或久治不愈，若常法不應，當求變法。葉天士在前人基礎上總結提出從奇經論治水腫等疑難雜疴之病[4]。葉天士認為凡脾胃肝肺腎等臟腑為病，久虛不復，致精血虧損，則必然影響奇經司用，導致任脈失以擔任，帶脈不行約束，剛維蹺脈無以擁護，督脈無法總督統攝，繼而雜病叢生，故應以血肉有情之品收攝奇經精氣，調節正經氣血，彼奇絡漸固，方可收效。如《臨證指南醫案·崩漏》所載病案：“某，經漏三年，診色脈俱奪，面浮跗腫，肌乏華色，納谷日減，便堅不爽，自脊膂腰髀酸楚如墮，入夏以來，形神日羸，議以早進通陰以理奇經，龜甲心(秋石水浸)，鹿角霜，真阿膠，柏子霜，生牡蠣，鎖陽。”本案因病久致奇脈虛損，奇脈陰虛風陽動，而所生諸癥，故以龜甲心補任脈，鹿角霜補督脈，真阿膠、柏子霜、生牡蠣、鎖陽滋陰益精血而治。

5 典型醫案

患者，女性，65歲，退休職工，因雙下肢間斷水腫2年，加重2周，于2017年6月26日來本院門診處就診。患者2年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，無胸悶、喘憋，遂于當地醫院住院治療，經檢查診斷為“慢性腎小球腎炎”，擬中西醫結合治療，癥狀減輕后出院。兩年來，患者每因勞累后出現下肢水腫，2周前復因勞累出現雙下肢水腫加重，為求進一步系統診治遂來求診。現癥見：雙下肢水腫，皮膚緊繃，皮色鮮亮，無喘憋，夜間可平臥，運動后加重，腰酸，乏力，小便泡沫多，納食少，大便偏稀2～3次/日，夜尿3～4次/夜，夜寐可。自述近期體重增加，具體不詳。舌淡黯，苔白滑，脈沉細弱。常規檢查：尿比重：1.020，尿蛋白：2+，潛血：-，血漿白蛋白：42.4 g/L。中醫診斷：水腫病。證屬：脾腎陽虛，血瘀水停。治法：溫腎健脾，活血利水。處方：生黃芪30 g、麩炒白術10 g、茯苓20 g、菟絲子30 g、肉蓯蓉15 g、桃仁10 g、當歸20 g、川芎12 g、赤芍20 g、白花蛇舌草30 g、半邊蓮30 g、車前草30 g、澤瀉20 g、穿山龍20 g，水煎服，日一劑。

2017年7月19日二診：水腫見輕，諸癥向愈，偶有口干，無口苦，干咳，無痰。舌淡黯，苔白略滑，脈沉細弱。上方加麥冬10 g、醋五味子10 g、北沙參20 g，水煎服，日一劑。

2017年8月12日三診：水腫已消，偶可見腰酸乏力，舌淡黯，苔薄白，脈細弱，常規檢查：尿比重：1.015，尿蛋白：±，潛血：45.6 g/L。囑以上方加減調理6個月，謹飲食，慎起居，規律作息，隨訪至今病情控制滿意。

按 本案患者為典型的脾腎虧虛之證，故當用補火生土之法，然既病日久，必有氣血不暢，血瘀水停，尚需參以活血之法，故以生黃芪、麩炒白術、茯苓健脾以運化水液，菟絲子、肉蓯蓉溫腎以助蒸化，共合補火生土之妙，以桃仁、當歸、川芎、赤芍活血，白花蛇舌草、半邊蓮解毒而降蛋白，車前草、澤瀉、穿山龍通絡利水，諸藥合用共奏溫腎健脾，活血利水之功。二診諸癥見輕，說明藥到病所，切合病機，故守方略作進退，因既病日久，津液不得布散濡潤，故略加養陰之藥，以達陰中求陽之妙。水腫既病，當據求病機以防變于未然；又需重視病愈善后，《備急千金要方》指出“大凡水病難治，瘥后特須慎于口味，又復病水人多嗜食不廉，所以此病難愈也”，故囑患者當以淡泊飲食，勿為厚膩辛辣，方可完痊。