新型冠狀病毒肺炎中醫辨證論治探討

詹曉慶 姜宏偉

余姚市人民醫院 浙江 余姚 315400

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）指由新型冠狀病毒所致的急性呼吸道傳染病。根據新型冠狀病毒傳染性強的特點，可將其納入到中醫學“瘟疫”的范疇，因其于冬春季發病，起病較急，初期常見發熱，干咳，鼻塞，流涕，咽痛等癥候，且在疾病發展過程中可見閉癥、脫癥等險惡癥候，因此又可將其歸入“疫毒”范疇。目前有學者將新冠肺炎發病過程分為3個階段，分別為初病期、重癥期和恢復期[1]。現結合余姚市人民醫院新冠肺炎隔離病區的中醫診療經驗，談談筆者臨床上治療新冠肺炎的心得體會。

1 初病期，首要辛燥消導

新冠肺炎初病期是新型冠狀病毒侵入人體的早期階段，歷史上中醫雖無細菌、病毒感染致病的具體論述；但有關病毒傳染性疾病的相關著作和論述卻不乏記載。早在明朝時期，醫家吳又可已經認識到溫疫病邪異于“四時常氣”的特殊性和循口鼻傳播的致病特點，在其著作《溫疫論》[2]中提出“疫者，感天地之厲氣”“非四時之常氣”“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入”，同時認為感邪初期，致病部位為半表半里之間，并可游溢諸經，其中“邪越太陽居多，陽明次之，少陽又次之”，治法上吳氏以逐邪為第一要務，以消為主，隨癥引用汗法、下法、清法等治法。清代喻嘉言也認為“邪即入，急以逐邪為第一要義”[3]，上焦如霧，升而逐之，中焦如漚，疏而逐之，下焦如瀆，決而逐之，兼以清熱解毒。葉天士也在疫邪發病初期強調使用芳香化濁、清熱解毒之品。吳鞠通從三焦辨證論治，主張治療前期使用辛涼輕清之品，兼以芳香類藥物，同時重視保護陰液。可見中醫對溫疫發病初期臨床特點及治療已有較為全面的認識，并且認識到傳統的“汗”“下”二法難以達到滿意的療效。筆者根據前人經驗及新冠肺炎初期臨床表現認為，發病初期病邪致病部位非表非里，乃伏于膜原，越于三陽則見各經之癥；治法上非“消”法直達膜原不可，用藥需用辛燥消導之品，同時結合氣機升降佐以芳香化濁、解毒清熱、益陰之品，使邪無留滯。

如治羅某某，女，42歲。發病節氣：雨水。以“發熱11天，咳嗽1周”收住入院，確診為新冠肺炎病例。診見發熱，頭痛，咳嗽，咳白色黏痰，咽癢，納寐可，二便調，舌淡紅、苔白膩。查體：雙肺未聞及干濕性啰音。外周血檢查：白細胞（WBC）：5.1×109/L，中性粒細胞（NE）：2.5×109/L，淋巴細胞（LY）：2.0×109/L，C反應蛋白（CRP）：17.7mg/L。胸部CT示：右肺下葉片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈磨玻璃樣影。辨證：溫疫（溫病），衛分證。病機：邪由口鼻而入，直達膜原，出與衛氣相爭于體表，故見發熱，頭痛；犯于上焦，肺失宣降，見咳嗽咳痰，咽癢等癥；濕熱穢濁內結，則見舌淡、苔白膩。治以開達膜原、辟穢化濁，兼辛輕解表、清熱養陰。方藥：蒼術、南沙參各12g，半夏7g，陳皮、蘇葉、厚樸、羌活、藿香各10g，紫草、焦六神曲、太子參、麥冬各15g，甘草6g。3劑。其后以本方加減，連服1周；同時予重組人干擾素α2b 500萬單位，氧氣霧化吸入，每日2次；洛匹那韋利托那韋片500mg，口服，每日2次；阿比多爾分散片0.2g，口服，每日3次抗病毒治療。經以上處置，患者癥狀緩解，但舌苔漸轉黃，遂隨癥加用黃芩、黃連清熱解毒之品，病情漸好轉，肺部病灶逐漸吸收，該患者疾病未進展至危重期，病情逐漸向愈后出院。

按語：患者正值壯盛之年，血氣充實，初感疫邪，正氣未傷，正氣強則邪不可干，易祛邪于外。疫邪由口鼻直達膜原，出與正氣交爭于上焦肺衛體表，故兼見衛分證、太陽病證，治以開達膜原、兼以解表，蓋用藥非辛香濃烈之品不能達及膜原，非辛輕透達之品則不能引邪外出，然過用辛燥易耗氣于外，傷陰于內，故兼用益氣養陰之品以扶助正氣，使邪去而正不傷。

2 重癥期，注重氣機升降

此期病邪傳變由表入里，由經入腑，甚則入臟。吳又可認為，病邪傳變不常，或入于里而發斑，或入于胃而內壅，入于肺而熱喘，又陷于下焦而脹閉。此期病邪以化熱居多，病勢較急，癥候較重，甚者出現發黃、蓄血、下格，治法主張急癥急治，常用清法、下法、汗法。此期在《溫病條辨》中病位多屬于中下二焦，吳氏多遣以三承氣法，兼顧護陰液，同時注重運用清開之法以治閉癥。筆者認為，此期病情傳變迅速，病位主要在肺胃，可干及心包，危重者可出現喘脫癥。治法上須注重氣機升降，或宣開肺竅，或通下徹腸，或清心開竅，以氣機升降條暢為貴。

如治陳某某，女，66歲。發病節氣：立春前兩天。以“發熱7天”收住入院，確診為新冠肺炎病例。診見乏力明顯，發熱，偶咳，口中甜膩，臉腫，大便難，舌紅、苔瘀黑。心電監護：高流量氧療下血氧飽和度96%（流速50L/min，給氧濃度35%），外周血檢查：WBC：13.6×109/L，NE：12.6×109/L，LY：0.7×109/L，CRP：29.2mg/L。血氣分析：PH：7.37，PCO2：37.3mmHg，AB：22.1mmol/L，PO2：143mmHg，SaO2：96%，乳酸：3.7mmHg，胸部CT：兩肺散在斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈磨玻璃密度，較前增多。辨證：溫疫（溫病），氣營同病。病機：患者年老正氣不足，邪盛入里化熱，累及上焦，肺失宣降，見咳嗽、發熱；壅于胃腸，傳導失司，則大便難；濕熱困脾，失其運化，水液代謝失常，故有納差，面目浮腫，口黏膩等癥；舌紅、苔瘀黑為毒邪深入營血的表現。治以清熱瀉肺、化濕祛濁，兼以活血益氣。方用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加減，葶藶、桂枝、豬苓、川芎、陳皮、桑皮、旋覆花各10g，茯苓、澤瀉、白術、茜草各15g，黃芪、大棗各30g，三七、砂仁各3g，連服3劑。同時予莫西沙星片400mg，口服，每日1次；甲強龍40mg，靜脈注射，每12小時1次；人免疫球蛋白20mg，靜脈滴注，每天1次；奧司他韋、洛匹那韋利托那韋、阿比多爾等抗病毒治療。經治療，患者大便仍難，燥如羊屎，余癥狀緩解，方用大柴胡湯加減，連服3劑，患者上述癥狀緩解，肺部CT：兩肺散在斑片狀密度增高影，邊緣模糊，部分呈磨玻璃密度，較前吸收，復查病毒核酸檢測3次陰性后，病情痊愈出院。

按語：患者已過七七之年，天癸竭、精血虧虛，正氣不足，邪氣直達氣分，深及營血；濕熱疫邪彌漫三焦，肺失宣降，脾失健運，然邪氣雖盛而下焦真陰未亡。雖屬重癥，尚有攻瀉之法可用，故除常規應用之外，以葶藶子、桑白皮瀉肺氣之壅滯，五苓散通調三焦水道，川芎、茜草調血活血，使三焦氣機暢達，邪去有徑，正亦自安。

3 恢復期，重在扶助正氣

新冠肺炎恢復期，符合溫病后期病證特點，臨床常見低熱、氣短、少苔。此期以顧護氣陰為主，兼祛余邪，吳又可認為“久病之后，胃氣薄弱，最難調理”，并且在調理方面宜“先與粥飲，次糊飲，次糜粥，次軟飯，尤當循序漸進，毋先后其時”[2]；葉天士曾說“邪熱不燥胃津，必耗腎液”[4]，并有“存得一分津液，便有一分生機”的名論，可見溫病的預后與陰液的存亡關系極為密切；吳鞠通主張“隨清隨補，退殺氣，迎生氣，不可固執養陰之說，而滅其陽”[5]，余歸納為扶助正氣，祛除余邪，使正復邪祛，諸癥可去。

如治俞某某，女，35歲。發病節氣：大寒后1天。以“咽痛鼻塞6天，發熱1天”收住入院，確診為新冠肺炎病例。中醫予清熱解毒，芳香化濁治療后，患者咳嗽間作，咳白色痰，稍感乏力，大便軟爛，納寐可，舌紅、苔白花剝。外周血檢查：WBC：7.3×109/L，NE：3.8×109/L，LY：2.5×109/L，CRP：0.9mg/L。胸部CT：兩肺下葉近胸膜見散在斑片狀密度增高影，大部分呈磨玻璃密度影，邊緣模糊。辨證：溫疫（溫病），氣陰兩虛。病機：患者屬熱病后期，余邪未盡，傷及氣陰，邪留于肺，見咳嗽咳痰；正氣不足，脾失健運，故乏力，便爛；陰液不足，故舌紅、苔花剝。方藥具體如下：麥冬12g，姜半夏、黃芩、柴胡各9g，厚樸、甘草各6g，黨參、陳皮、蒼術各10g，茯苓、焦六神曲各15g，薏苡仁、炒麥芽各20g，連服7劑。同時結合西醫抗病毒、護胃及調節腸道菌群等治療，患者乏力、咳嗽逐漸好轉，胸部CT病灶逐漸吸收，核酸連續3次檢測陰性后出院。

按語：患者處于熱病后期，疫邪轉衰，正氣尚未全復，其治療重在扶正，兼以祛邪，然恰逢大寒節氣，寒氣凜冽，需顧護體內陽氣，用藥須慎用寒涼，避其滋膩，宜選用甘平質潤之品，少佐辛溫以祛外寒；同時加半夏、陳皮調和胃氣，使陰強氣壯，則余邪易清。

4 結語

目前流行性新冠肺炎的起病、傳變及預后符合中醫溫病學說對于傳染病的認知，發病初期以祛邪為主，治法重在消法，或清、或下、或汗，同時根據病邪特性予以芳香化濁、清熱解毒之品。重癥患者強調“急癥急治”，注重全身氣機暢達，宜用瀉肺平喘、清心開竅、潤腸通便等治法，恢復期以扶助正氣為主，注重存胃氣、護陰液，正氣強則余邪易清。根據中醫對溫疫、溫病的認知，利用現代醫學病原學核酸檢測、影像學檢查等手段，認真總結新冠肺炎的中醫辨證治療規律，將會在今后新冠肺炎的防治過程中體現自身的優勢。