試探《傷寒來蘇集》中的“方證思想”

周豪坤 錢俊華

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

張仲景之《傷寒論》一書奠定了中醫辨證論治的理論基礎，而書中提到的方證治法是《傷寒論》臨床診療疾病的一大特色。以方名證，故名方證。方證一詞簡言之即是證候的一種特殊形式，是某個或某類方劑所治療的證候，是臨床遣方用藥的指征和依據[1]。柯琴作為當時“辨證論治派”的代表人物，將《傷寒論》的三百多條原文根據六經方證，重新加以編次和整理，撰《傷寒論注》四卷，《傷寒論翼》兩卷，《傷寒附翼》兩卷，合為《傷寒來蘇集》一書。并以“六經地面說”為理論依據，又不為“六經地面說”所拘，不為內傷外感所惑，而是將遣方用藥與辨證立法融于一體[2]，進一步完善了《傷寒論》的方證治法，為辨證論治體系做出了巨大貢獻。本文將從《傷寒來蘇集》成書背景與歷史源流、《傷寒來蘇集》“方證思想”的具體表現、《傷寒來蘇集》“方證思想”的影響這三個方面對《傷寒來蘇集》中所包含的“方證思想”進行闡述。

1 成書背景與歷史源流

1.1 成書背景：東漢末年戰火紛亂，仲景之書成書不久便慘遭散佚。幸得王叔和對其重新編撰整理，使《傷寒論》得以流芳于世。雖混淆了次序，但仍舊能夠看出幾絲仲景原篇的面目。而《傷寒來蘇集》成書之前，適逢方有執、喻嘉言“三綱鼎立”學說盛行，對此，柯琴抱有強烈的反對態度，認為其“大背仲景之旨意”。《尚書》曾記載：“俟予后，后來其蘇。”故“來蘇”二字經考究來源于此[3]。表明柯氏有志重編，意欲正本清源。

1.2 歷史源流：在《傷寒來蘇集》成書之前，“方證思想”源遠流長，薪火相傳。在目前出土的文書當中，“方證”一說最先體現于《五十二病方》。張仲景“辨證論治”觀念的形成最早便是受《五十二病方》中的“隨癥倍藥法”啟發，所以它也是《傷寒雜病論》“方證治法”的最早淵源。除此之外，仲景的辨證論治觀還或多或少地成型于之后的《武威漢代醫簡》《湯液經法》等書。到了唐代，孫思邈第一次正式提出“方證”一詞，并對《傷寒論》進行了一定程度上的編次。此外他還按方證比附歸類，各以類從，開辟了《傷寒論》類證、類方的方證治法研究，對后世醫家整理和注解《傷寒論》頗有啟發意義[4]。宋代，由朱肱撰寫的《傷寒類證活人書》中提出“以方類證，以脈類證”的觀點，探討《傷寒論》每個條文的證型和方劑。在前人的總結啟發下，柯氏第一次提出“以方類證”的編次方法，開創了仲景方證治法編排的新體系，為后人研究《傷寒論》啟迪了思路。

2 “方證思想”的具體表現

2.1 以方類證，以證名篇：柯氏認為，現存的《傷寒論》是經過王叔和編次后的版本，章次與仲景原書并不一致。所以清代的時候錯簡重訂派應運而生。柯氏雖反對方、喻二人的觀點，但也支持對《傷寒論》進行重新整理和注疏。他根據仲景有太陽證、陽明證、太陰證等辭藻悟出一套新的注解方法——即“分篇各論，擎其大綱，詳其綱目，證因類聚，方隨附之”。因此，柯琴把六經作為大綱，“方證”作為核心對《傷寒論》重新編排，并結合臨床，先總說后分述，先抽象后具體，先本后他，同類相從[5]。《傷寒來蘇集》分為上下兩篇，以上篇的太陽病篇為例，他將太陽病篇的內容重新編排成了11大證類，分別是桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、五苓散證、十棗湯證、陷胸湯證、瀉心湯證、抵當湯證、火逆諸證、痙濕暑證等。每一個大的方證之下，又列舉了與該大證類相關的方證以及變證和壞證、疑似證等，并將相關條文整合到一起[6]。這種分類法既把《傷寒論》的條文和方藥歸納統一起來，使原本錯亂的傷寒條文更具條理性，也更方便后世醫家在臨床診治疾病時能夠更加迅速和靈活地運用《傷寒論》的條文，推動了以“方證”為中心的辨證觀的發展。

2.2 謹守病機，隨證出方：柯氏是“辨證論治派”的代表人物，他的辨證論治觀強調臨床診治應以方證為中心，認真審查患者的病因病機，根據其癥狀所屬的證型隨證遣方用藥。他指出，臨床采用仲景之方時不可墨守成規，只要有相同的證，便可用此方劑。相反，方與證若不對應，無是證而用是方，非但無效，有時還會遺患無窮。如“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡”，皆是柯氏臨床實踐中得出的總結[7]。所以他對于部分醫家所持的《傷寒論》113方之說抱有否定態度，并提出“仲景制方，不拘泥病之命名，而唯求病之切當”這一說法。如真武湯證條文當中，咳嗽、小便利而下利、嘔吐這三個癥狀，柯琴給出的解釋是這三項均為真武湯的加減之證，皆水氣為患，雖不屬少陰，不是真武湯主治之證，但同樣可以用真武湯治之。

2.3 藥證相應，辨證論治：《傷寒論》原書里面很多方劑之間在組成上都存在著關聯。原因在于張仲景在診療疾病時，若遇到相類似的病癥，往往在原方的基礎上進行藥味的加減，從而形成新的方劑。《傷寒論》書中這些方劑散落于多處，柯琴將這些相類似的方劑歸納在一起，而它們之間的主要區別就在于加減的藥物種類或分量的不同，此即為藥證[8]。加減之后所形成的“藥證”更加形象地體現了《傷寒論》精準辨證，方簡義深的特點。以桂枝湯證這一證型為例，柯琴將與桂枝湯相近的加減方及其證型匯列到一起，共列舉了包括葛根芩連湯、白虎加人參湯、芍藥甘草湯在內的20首方劑。區分“藥證”這一做法是《傷寒論》臨床辨證觀以“方證”為中心的又一體現。規范化是一門學科發展的必要條件，“藥證”便是中醫臨床用藥的規范[9]。《傷寒來蘇集》提出的六經-方證-藥證三級分類系統，為經方的臨床運用提供了新的思路，促進了中醫學的健康發展。

3 《傷寒來蘇集》“方證”思想的影響

柯氏獨樹一幟，采用“以方名證”的方法注解《傷寒論》，使得《傷寒論》的條文更加清晰明了。且對于某些存疑的條文能大膽地抒發自己的見解，雖不免有穿鑿之意，但瑕不掩瑜，《傷寒來蘇集》依舊是各類注解《傷寒論》的書籍中的上乘之作，其所包含的“方證觀”貼近臨床，注重實際，深受后世國內外醫家的贊譽與借鑒。

3.1 尤在涇：清代醫家尤在涇吸取眾家之長撰寫而成《傷寒貫珠集》，其中柯琴的學術思想對其影響頗大。尤與柯一樣，都非常注重《傷寒論》方與證之間的臨床價值。《傷寒貫珠集》繼承了柯韻伯《傷寒來蘇集》的部分學術思想，該書最主要特點便是在編排布局上強調治法，并且以法類證，每經分列大綱。綱，就是治法；目，就是湯證及處方。以法為綱，統率證候和用方[10]。這與柯琴在《傷寒來蘇集》中使用的“以方類證”的編排方法一脈相承，都注重臨床實用性，對于臨證都有實際性的意義。《傷寒貫珠集》是注解《傷寒論》的眾多書籍中不可多得的佳作，可見《傷寒來蘇集》中的“方證”思想觀對于后世理解和發展《傷寒論》起著莫大的作用。

3.2 徐靈胎：徐氏所撰寫的《傷寒類方》的學術思想與柯琴之《傷寒來蘇集》有異曲同工之妙，他提出“仲景當時著書，亦不過隨證立方，本無一定次序也”，且“方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之法，隨其病之千變萬化，而應用不爽。故分為類，每類先定主方，即以同類諸方附焉”[11]。徐靈胎在對《傷寒論》的編次方法上沿襲了柯琴“以方類證”的方法，又有所發揮，并集眾家所長，比如他將《傷寒論》的113方分為桂枝湯、麻黃湯、柴胡湯等12類，且每一類別都有其各自的主方，主方后又將該主方的類方一并附上，方便后世理解《傷寒論》的遣方用藥規律。綜合來看，《傷寒類方》的學術思想有不少地方都借鑒了《傷寒來蘇集》“以方類證”的學術觀念。

3.3 胡希恕：胡希恕根據自己的臨床實踐與治療經驗，對于《傷寒論》的研究有著自己見解。不似其他醫家以經解經，他采取經方理論體系注解《傷寒論》。對于《傷寒論》六經和“方證”的實質，他給出了獨到的講解，認為《傷寒論》是有別于《黃帝內經》的獨特的理論體系。中醫講求的辨證論治，是廣大勞動人民在與疾病的斗爭中總結而來的[12]，所以，胡希恕非常注重經方的臨床運用問題。“先辨六經，再析八綱，繼而辨證，最后選方”，這是胡希恕所倡導的辨證論治框架[13]。此外，他還提出“執一法，不如守一方”，強調“方證相應”的重要性，即臨床治病時有無療效，要看方和證對應與否。馮世綸根據胡希恕的講課錄音及筆記整理成《胡希恕講傷寒雜病論》一書，該書充分體現了《傷寒論》的辨證論治觀念，對于我們學習《傷寒論》能起到很好的啟發作用。故胡希恕與柯琴一樣，都非常看重“方證”在中醫辨證論治體系中的重要性，這與《傷寒來蘇集》的中心思想并無出入。

3.4 日本漢方醫學：“方證”思想除了在國內醫學界有著很高的影響力之外，在國外亦有很高的贊譽。日本漢方醫學的形成與中醫學有著莫大的聯系，二者可以說是同源同宗。中醫學的理論體系尤其是《傷寒雜病論》的理論體系對于日本漢方醫學的形成與發展有著重大的意義，如日本漢方醫學三大學派之一的古方派尤為推崇張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》，由此奠定了漢方醫學重視實證治療并崇尚古典經方的基礎[14]。而其中古方派代表人物吉益東洞更是將古方派發展到一個新的高峰。但日本漢方醫學在發展的過程中歷經曲折。據考究，日本人參考便利咖啡研發出攜帶方便，服用簡捷的顆粒劑，將日本漢方醫學從谷底拉到了一個新的高度[15]。此種漢方顆粒劑充分參考了張仲景《傷寒論》以“證”驗“方”的辨證論治觀，其使用準則采用日本制藥團體聯合會推出的《一般用漢方處方手冊》，這本手冊提到的使用規范更是體現了《傷寒論》的“方證思想”。綜上看來，“方證思想”亦是日本漢方醫學的核心理論之一。據史書記載，1701年和1755年《傷寒來蘇集》兩種刻本的傳入日本，對吉益東洞“方證相對”思想的形成應有較大影響[16]，表明《傷寒來蘇集》是日本漢方醫學的理論來源之一。

4 結語

綜上所述，柯琴編撰的《傷寒來蘇集》對于經方理論的研究起到了重要的作用。《傷寒來蘇集》全書邏輯清晰，層次分明，其包含的“方證思想”對于臨床實踐有著非常實用的價值。探討《傷寒來蘇集》中的“方證思想”是研究《傷寒論》辨證論治體系和指導經方臨床運用不可或缺的一環，對于國內外傷寒學者學習《傷寒論》都有著不小的幫助。胡希恕認為方證辨證是六經辨證和八綱辨證的延續，更是辨證的尖端，值得我們深入挖掘與探究[17]。筆者通過梳理《傷寒來蘇集》中所含之方證觀，期望對于柯琴學術思想的繼承和“方證思想”的傳播能夠起到積極的促進作用。