運用通補法論治面部過敏性皮炎體會

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面部過敏性皮炎是由于患者接觸各種過敏原而引起面部皮膚發生的過敏性炎癥反應，其臨床表現為面部皮膚紅腫、瘙癢，甚至可見水皰、丘疹等，相當多面部過敏性皮炎反復發作、遷延不愈、影響美觀，患者心理壓力大，求治心情迫切。西醫治療面部過敏性皮炎的常用藥物為皮質類固醇激素、抗組胺藥、免疫抑制劑等，短期內可明顯緩解患者的臨床癥狀，但不良反應較多，容易耐藥，對很多病程較長的患者療效不佳，因此更多患者尋求中醫治療。

從臨床表現來看，面部過敏性皮炎可歸屬于中醫學“漆瘡”范疇。一般認為病機多因稟賦不耐，素有毒熱內蘊，同時感受風濕熱之邪，熏蒸皮膚所致。臨床多遵從疏風解毒、清熱祛濕、涼血活血等治法，用藥大多寒涼。筆者在臨床工作中發現，寒涼之法在治療體型壯實，飲食肥甘厚膩的患者時，效果較好，但是在治療一些體型瘦弱，飲食清淡節制的患者時效果不理想，尤其多見于膚白畏寒體弱的女性患者。后筆者嘗試以升散通降的藥物為主來治療，如升降散、四逆散、當歸四逆湯、逍遙散、梔子豉湯等，并常配合一些益氣溫陽的藥物，以扶助正氣，輔佐氣機升散通降，并根據情況稍佐寒涼之品，臨床取效較好。總結臨證體會如下。

1 通補法治療過敏性皮炎的理論基礎

通補法有兩層含義：一層含義為疏通與補益相結合，即成通補法[1]。另一層含義為糾正人體氣血陰陽、臟腑經絡偏損偏衰，寒熱虛實，甚至陰陽亡絕等，都屬于“補”法之列，通即為補，通補合一。鄭大正提出通補法即是疏理氣機和扶正、補益氣血相結合的一種治法，并總結概括此法為仲景的常用治法[2]。

《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”扶正祛邪貫穿中醫治療的始終，正氣的強弱對于疾病的發生、發展及其轉歸起著主導作用，正氣是決定發病的關鍵因素[3]。通補法絕非簡單的補益與疏通機械相加，而是從正氣角度出發，綜合衡量當前病機與整體體質特點，或以補為通，或以通為補，或通補結合，以保證正氣既充足又通暢，從而發揮正氣的正常功能，以維系陰陽平衡。張仲景于《金匱要略》中將其高度概括為：“若五臟元真通暢，人即安和。”

“吾人仆仆終日，萬事勞其形，百憂感其心，有動必有耗”[4]，現代人們的生活壓力大，體力勞動明顯不足，飲食不節，生活不規律，導致陰陽失調，處于正氣內傷狀態。較多皮膚病患者并非真正的實熱，常是虛熱、郁熱，病機虛、郁、熱三者兼有。在疾病過程中，一直伴有正氣不足。因此，在面對一個皮膚病患者的時候，應該整體辨證，重視舌脈，因機論治，而不是以癥狀和病名論治，不可死執“清熱祛邪”不放，令虛者更虛而纏綿不愈。

2 通補法治療過敏性皮炎的適應證

通過長期臨床觀察，筆者總結出適用于通補法治療的患者特點：體型比較瘦弱，飲食清淡，規律有節，思慮較多，情緒敏感、急躁，或者壓力較大，面部及頭發出油多，可伴耳鳴、目紅、胸腹熱、手足涼、惡寒，汗少或不出汗，女性患者常伴有月經不調，痛經，月經血塊多等。并且常常幾種疾病合并發生，如過敏性皮炎合并痤瘡、脂溢性皮炎及玫瑰痤瘡等。并多處求治效果不佳，失去信心，更加重患者情緒低落和煩躁。

這類患者就診時癥狀一般以面部紅、疹、腫、熱、癢為主，常常會忽略一派熱象之中隱藏的正氣不足、郁滯不通之征。這類患者正氣不足，脾胃功能差，氣機升降不暢，氣機不暢則易產生氣、血、痰、食、濕諸般邪氣，各種邪氣郁滯生熱，又不得疏泄，發于面部，出現面部過敏癥狀，治療時常常大量寒涼藥長期服用，更傷脾胃。脾胃為中焦氣機升降的樞紐，氣機升降不暢更加重郁熱在內，故使用寒涼之法初期癥狀會有所減輕，之后效果不佳，或者越治越重，有些患者還會出現便溏、胃脹、食欲減退、乏力等脾氣受損癥狀。

筆者在臨床實踐的基礎上，查閱相關文獻，提出了運用通補法論治本病的觀點。治法上，筆者一般早期以升散通降、疏利氣機為主，用藥如僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、柴胡、枳殼、赤芍等，使郁熱有外達之機，可依據病情稍佐清熱祛濕、涼血活血之品，如菊花、金銀花、黃芩、陳皮、半夏、丹參、生地等，氣機通暢則邪熱消退。純用升散通降之品恐傷及正氣，后續力量不足，況且此類患者本就正氣不足，后期可在調理氣機的基礎上配合健脾扶正藥物如黨參、太子參、黃芪、白術、茯苓、肉桂、桂枝、吳茱萸、附子等，待正氣充足、脾胃功能逐漸恢復，更有助于疏散藥物行效，切斷邪氣郁伏化熱的源頭。

在疾病初期，治療時可配合刮痧，主要為四肢內外側陰陽經，輔助氣血運行；局部可刺絡放血，如大椎、耳尖，可以起到急則治其標、清瀉局部郁熱的作用；可選針刺合谷、太沖、內關等以梳理氣機；以及可以外用清熱涼血的湯藥泡洗面部，起到內散、外消二者并舉的作用。在疾病的全程以及愈后，都需要對患者強調，要注意運動，快走或慢跑，以汗微而持久為度，忌貪涼飲冷，條暢情緒，諸法合用以達到通暢氣血而不傷正氣的效果，這對患者后期的療效穩定，減少復發是十分重要的。

3 醫案舉隅

劉某，女，34歲。2018年6月3日初診。面紅3年，曾于空軍總醫院診斷為過敏性皮炎及痤瘡，用藥氯雷他定、艾洛松及百多邦，無明顯療效，后于多家中醫院治療，診斷同上，用藥均為清熱解毒涼血之法，服藥年余，無明顯變化，膚白體瘦，敏感多慮，飲食節制，辛辣油膩點滴不沾。現診見面紅疹密，部分有膿頭，以兩頰、下頜為重，癢甚，同服氯雷他定和鹽酸西替利嗪可略微減輕，嚴重時需服用強的松方能止癢，頭面出油多，發內多膿包，耳周多硬結節，目易紅，目眵黃多，手足涼并汗多，怕冷，周身不出汗，易緊張、煩躁，口不苦，腹灼熱，痛經，月經有血塊，量少，乏力，精神不振，眠差，夢多，飲食二便可，舌淡黯胖、尖紅、苔白，脈沉細。診斷為過敏性皮炎合并痤瘡，辨證為氣機不暢、郁熱內阻型。內服方：僵蠶、姜黃、桂枝、生姜、大棗各10g，蟬蛻、大黃各8g，柴胡、枳殼、川牛膝、當歸、白芷、陳皮各12g，白芍、赤芍、皂角刺各15g，細辛、甘草各6g，夏枯草20g。7劑，水煎服。外用方：馬齒莧、苦參、白鮮皮、蒲公英、丹參、青蒿各30g，當歸、槐花、金銀花各15g。7劑，水煎常溫外洗。同時配合背部膀胱經以及四肢內外側陰陽經刮痧，并囑患者每天快走2次，每次30分鐘，以周身發熱為度。

二診為2018年6月10日，藥后面紅明顯轉淡，丘疹膿頭減少，瘙癢減輕，但面紅的范圍擴大及整個面部，面油頭油減少，睡眠改善。患者自述以前運動，周身很難發熱，現在運動片刻，周身即熱，余同前。首戰告捷，說明整體思路正確，效不更方，之后治療始終堅持通補法配合辛涼透熱，調整為四逆散、梔子豉湯、當歸芍藥散、二陳湯加減，外用藥同前，同時配合合谷、太沖、行間、曲池、大椎穴位埋針，并堅持運動。三診時患者訴運動后前胸后背及四肢開始出汗，頭面出油減，面紅轉淡，紅丘疹及白色膿頭減少，癢減，耳周結節消失，余同前。四診時面紅繼減，周身微汗，面部開始出汗，面部已經不癢。五診時月經量較前增多，無血塊，面紅繼減，經前額頭生少許疹，無膿頭。此時內熱已輕，去梔子豉湯，專以四逆散、當歸芍藥散、四君子湯合方加減。并囑堅持每天運動，周身微汗。后癥狀基本穩定，遇情緒波動、勞累、緊張時癥狀加重，偶有疹出。

按：患者青年女性，以面紅三年為主訴，既往治療均為清熱解毒涼血法，無明顯療效。其雖然以面紅、癢、大量紅丘疹、部分有膿頭為主癥，但亦存在精神緊張、煩躁、痛經、月經血塊多、惡寒、乏力，舌淡脈沉細等正氣不足、氣機不暢的癥狀，看似一派熱證，但并非實熱，為虛實錯雜、氣機不暢導致的郁熱，治療時不能單純苦寒清熱，因此本案首診以升降散合四逆散為主方，升清降濁、調暢氣機、宣散郁熱，白芷、皂角刺、夏枯草、陳皮疏風清熱、化痰散結，川牛膝引熱下行，桂枝、當歸、細辛溫通經脈，引郁熱外出，整體配合起到了調暢氣機、清透郁熱。二診時患者癥狀改善明顯，但面紅范圍擴大，這是郁熱透散的表現，同時出現大便不成形的脾胃不耐受的表現，故去升降散，加梔子豉湯清透郁熱，并加用當歸芍藥散、二陳湯健脾益氣祛濕，之后患者郁熱癥狀逐漸減輕，故漸減清透郁熱的梔子豉湯，而逐漸加入扶正健脾祛濕的四君子湯，最后全方以疏肝健脾、溫通經脈、養血益氣收功。治療過程中配合刮痧、穴位埋針、運動等方法，促使邪熱透散、氣機通暢，以鞏固療效。本案前期以通為主，調暢氣機、清透郁熱，后期注重扶正，共同配合體現了通補法的臨床應用。

另外，通補法不僅僅適用于過敏性皮炎，凡是臨床上以面紅為主要表現的一類疾病，除過敏性皮炎外，如脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡等，在一般清熱解毒、涼血祛濕之類臨床效果欠佳的時候，都需要考慮是否存在通補法的應用指征。