江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革成效研究

張燕燕，王錦帆

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、街道衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務室），其在提高醫(yī)療衛(wèi)生服務公平與效率、降低衛(wèi)生支出方面發(fā)揮著重要作用［1］。《江蘇省綜合醫(yī)改試點方案》（蘇醫(yī)改發(fā)〔2015〕1號）中明確提出，到2017年基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和技術水平明顯提升、公益性得到強化；2015年《關于進一步深化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制改革的實施意見》（蘇衛(wèi)基層〔2015〕13號）提出，把更多的物力財力投向基層，把更多的人才技術引向基層，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，推進醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合。為加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，實現(xiàn)基層醫(yī)改目標，江蘇省自2014年實行綜合醫(yī)改以來，在基層衛(wèi)生方面相繼出臺了一些政策，政策內(nèi)容主要涉及政府財政投入、基層衛(wèi)生人才隊伍建設、基層服務能力建設、功能定位及服務提供4個方面。（1）政府財政投入的政策主要涉及：完善財政補助方式，加大財政投入。（2）人才隊伍建設的政策主要涉及：基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)、績效考核。（3）基層服務能力建設的政策主要涉及：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和技術水平明顯提升、公益性得到強化；分級診療取得突破，基層首診比例顯著提高，群眾看病就醫(yī)更加便捷。（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務提供的政策主要涉及：承擔基本公共衛(wèi)生服務項目，常見病、多發(fā)病診療。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是公立醫(yī)院的重要組成部分，進行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設與改革，將為公立醫(yī)院改革提供寶貴的經(jīng)驗。目前國內(nèi)學者主要從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力來評價基層現(xiàn)狀［2-3］，本研究通過分析2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革前后的衛(wèi)生資源條件和醫(yī)療服務產(chǎn)出情況，評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革成效，從而為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的進一步改革和發(fā)展提供建議與支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2012—2016年原江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會調(diào)查表，研究開展時間為2017年10—12月。該調(diào)查表由江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心提供，主要涉及政府衛(wèi)生投入、機構服務能力等指標。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法 通過文獻檢索、資料收集等方式，結(jié)合國家“十三五”醫(yī)改目標，梳理、歸納國家和江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的相關政策，了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的政策環(huán)境。

1.2.2 調(diào)查方法 從2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源條件、醫(yī)療服務產(chǎn)出2個維度來評價江蘇省基層醫(yī)改成效。在資源條件上，選取財政補助收入、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量、床位數(shù)及衛(wèi)生技術人員數(shù)為評價指標；在醫(yī)療服務產(chǎn)出上，選取醫(yī)療收入和藥占比、診療人次、入院人次為評價指標。研究以2014年各指標數(shù)據(jù)為基礎，通過定基比的計算來分析基層服務能力的變化情況。某年某指標的定基比=某年某指標的值/2014年某指標的值×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010軟件對數(shù)據(jù)進行整理和描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源條件

2.1.1 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政補助收入情況 （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補助收入總體呈增長趨勢，2016年較2012年增長50.83%，增長率低于醫(yī)院財政補助收入的122.13%。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政補助收入在全省醫(yī)療機構財政補助收入中的占比總體呈下降趨勢（見表1）。

2.1.2 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量情況 （1）2012—2016年由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并后與衛(wèi)生院合并、部分地區(qū)實施鄉(xiāng)村一體化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量有一定波動，但總體上趨于平穩(wěn)。2016年較2012年增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構230個。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量在全省醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量中的占比總體上呈下降趨勢，2016年為90.61%（見表2）。

表1 2012—2016年江蘇省醫(yī)療機構財政補助收入情況Table 1 Financial subsidy income of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

表2 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量Table 2 Number of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.1.3 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù) （1）2012—2016年，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)總體上呈逐年增加趨勢，但增長緩慢，2016年較2012年增加11.56%。2012—2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位年增長率為3.74%，2014—2016年為1.82%。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)在全省醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)中的占比呈逐年下降趨勢（見表3）。

表3 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)Table 3 Number of beds actually owned by primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.1.4 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員數(shù) （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)均呈逐年增加趨勢，2016年較2012年分別增加23.65%、25.77%、36.54%。2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師在衛(wèi)生技術人員中的占比總體呈上升趨勢，醫(yī)護比遠低于《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國辦發(fā)〔2015〕14號）中提出的2020年達到1∶1.25的目標要求（見表4）。（2）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員數(shù)在全省衛(wèi)生技術人員數(shù)中的占比分別為31.83%、31.43%、30.84%、30.30%、30.15%。

2.1.5 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源條件變化情況 根據(jù)計算的定基比，2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源條件不斷增加，其中財政補助收入的增長速度最快，其次為衛(wèi)生技術人員數(shù)（見表5）。

表4 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員數(shù)Table 4 Number of health technicians in primary health careinstitutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

表5 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源條件變化情況（定基比，%）Table 5 Changes of health resource conditions of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務產(chǎn)出

2.2.1 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療收入和藥占比 （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療收入呈逐年增加趨勢，2016年較2012年增加了43.39%。2012—2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療收入的年增長率為11.38%，2014—2016年為7.51%。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療收入在全省醫(yī)療衛(wèi)生機構收入中的占比呈緩慢下降趨勢。（3）2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥占比高于2014、2015年，達55.82%（見表6）。

表6 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療收入和藥占比Table 6 Medical income and drug proportion of primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.2 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次 （1）2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療人次呈逐漸上升趨勢，2016年較2012年增長17.28%。（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次在全省醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次中的占比總體上呈逐漸下降趨勢（見表7）。

表7 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次Table 7 Number of patients visiting primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.3 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次 （1）2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次呈逐漸上升趨勢，2016年較2012年增長17.86%。2012—2014年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次在全省醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次中的占比下降較快，2015—2016年下降趨勢趨于平緩（見表8）。

表8 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人次Table 8 Number of patients receiving hospitalization in primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

2.2.4 2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務產(chǎn)出變化情況 根據(jù)計算的定基比，2012—2016年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務產(chǎn)出不斷增加，其中醫(yī)療收入增長較快，而診療人次增長較慢（見表9）。

表9 2012—2016年江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務產(chǎn)出變化情況（定基比，%）Table 9 Changes of medical service output in primary health care institutions in Jiangsu Province from 2012 to 2016

3 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革成效與尚存問題

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構條件明顯改善 2012—2016年，從變化趨勢來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎條件在不斷地完善，其中財政投入增長最快，但與醫(yī)院相比，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政補助低于醫(yī)院，并且在獲取財政投入方面的差距逐漸擴大。服務產(chǎn)出也逐漸增加，其中醫(yī)療服務收入增長最快。基礎條件的改善離不開機構自身不斷地謀求發(fā)展，如特色科室的創(chuàng)建等，同時也與政府的政策密切相關。如2015年原江蘇省衛(wèi)生和計劃生育委員會出臺的《關于進一步深化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制改革的實施意見》，以及省政府辦公廳出臺的《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設創(chuàng)新基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)使用機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2015〕38號）、《關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發(fā)〔2015〕230號）等。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力有待進一步增強 江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量占全省醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量的90%以上，極大提高了居民就醫(yī)的可及性。當前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力有待提高，主要體現(xiàn)在：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資源條件和服務產(chǎn)出在全省醫(yī)療衛(wèi)生機構的占比逐年降低。如截至2016年，財政投入占比為36.70%，衛(wèi)生技術人員數(shù)占比為30.15%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊護士數(shù)較低，尚不能滿足基層醫(yī)療服務需求。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)占比為17.50%，診療人次占比為52.73%，而按照國務院分級診療試點工作考核評價標準，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量的比例應≥65%［4］。入院人次占比為15.13%，醫(yī)療收入占比最低，僅為12.88%。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥占比持續(xù)增加，截至2016年達到55.82%，表明取消藥品加成制度在江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中尚未得到很好落實，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應調(diào)整費用機構，優(yōu)化醫(yī)療服務價格。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展速度慢于醫(yī)院，提示政府的基層醫(yī)改相關政策尚未有效緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的困境。隨著二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政投入占比差距的擴大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在資源獲取方面處于更加不利地位，基層床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、診療人次占比的降低，以及藥占比的增加，將會降低其對居民的吸引力。

4 對進一步開展江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革的建議

4.1 加大政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的精準支持 現(xiàn)階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力有待提高，要提高其整體服務能力，需要政府加強政策扶持力度，從“人”和“物”兩方面加強財政投入。（1）在“人”方面，政府應重視對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，制定優(yōu)秀人才引進優(yōu)惠政策和基層傾斜政策，吸引更多的優(yōu)秀衛(wèi)生人才，充實基層醫(yī)療隊伍。醫(yī)學生訂單定向培養(yǎng)的政策被證實是行之有效的，可以有效解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才短缺的問題［5］；在基層人員招聘方面，通過增加醫(yī)務人員的薪酬待遇，來增加崗位的吸引力。如何充分發(fā)揮醫(yī)務人員的內(nèi)在動力，一是保證醫(yī)護人員工資總額增加，同時通過績效考核的方式，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，合理拉開收入差距，調(diào)動醫(yī)務人員特別是業(yè)務骨干的積極性；二是適當提高診療服務費，體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。對于適合基層提供的醫(yī)療服務項目，應與二、三級醫(yī)院“同質(zhì)同價”，并在醫(yī)保支付政策上向基層傾斜，從而更好體現(xiàn)基層醫(yī)務人員的技術勞務價值。在人才培訓方面，應大力推進基層醫(yī)生的規(guī)范化技能培訓，提升基層醫(yī)療服務能力。（2）在“物”方面，政府要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設施設備，特別注重對先進設施和儀器的引進，從硬件設施上提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整體服務能力。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應結(jié)合自身特點，探索特色科室建設，打造自身品牌。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)建設，如基層醫(yī)療特色科室的遠程醫(yī)療服務建設，實現(xiàn)資源共享。同時加強醫(yī)德醫(yī)風建設，促進醫(yī)患關系和諧。

4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應加強與二、三級醫(yī)院的縱向合作 在政府有關部門的指導下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應高度重視與二、三級醫(yī)院之間的縱向合作，通過緊密型醫(yī)聯(lián)體的建立，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，從而促進患者和醫(yī)療資源的下沉，提高基層醫(yī)療的業(yè)務收入和服務質(zhì)量，提高醫(yī)療服務體系的整體效率。相關研究表明，縱向合作有助于醫(yī)院綜合效益的提升［6-8］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二、三級醫(yī)院的縱向合作，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，形成醫(yī)療市場中的競爭實體，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的影響力、地位、綜合實力。

4.3 多渠道加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的宣傳 長期以來居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信賴度較低，對基層醫(yī)生的醫(yī)療服務能力缺乏信任，導致其不愿意選擇到基層就醫(yī)。為改變居民的就醫(yī)習慣：首先，可以通過新媒體等，增加居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力現(xiàn)狀的認識和了解；其次，政府部門與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自身應積極推進家庭醫(yī)生簽約服務，增加居民對家庭醫(yī)生的了解，增強居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任；最后，二、三級醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中要發(fā)揮專業(yè)權威作用，主動引導患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，轉(zhuǎn)變患者的就醫(yī)觀念，增加患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度。

作者貢獻：張燕燕、王錦帆進行文章總體構思與設計；張燕燕進行數(shù)據(jù)的整理、分析，以及文章撰寫工作；王錦帆進行文章的修訂工作。

本文無利益沖突。