深圳市簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的評(píng)價(jià)及續(xù)簽意愿研究

劉建新，喬巖，甘勇，盧祖洵*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，通過簽約的方式以居民健康服務(wù)為主要內(nèi)容的一種新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，由家庭醫(yī)生為居民提供全面、有效、連續(xù)的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1-2］。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在合理利用醫(yī)療資源、推進(jìn)分級(jí)診療、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)公共衛(wèi)生發(fā)展及緩解居民“看病難、看病貴”問題等方面起到了積極的作用［3-5］。2016年，深圳市提出要全面推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)；到2017年，深圳市戶籍人口的家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達(dá)到50%以上；預(yù)計(jì)到2020年，常住人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥50%［6］。由于目前我國家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制和系統(tǒng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系還有待完善，盡管簽約人數(shù)很多，但也存在“簽而不約”“服務(wù)不到位”等現(xiàn)象，阻礙了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全面落實(shí)。目前研究中，簽約率多被作為衡量居民簽約的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)［7］。但與簽約率相比，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的續(xù)簽意愿所具有的主觀性和展望性更能使其與簽約居民的評(píng)價(jià)能力相匹配，可以客觀地反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量。本研究采用續(xù)簽意愿作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，調(diào)查了深圳市簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的評(píng)價(jià)、簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的續(xù)簽意愿并探索其影響因素，以期為推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年7月—2017年9月，采用多階段分層隨機(jī)抽樣法抽取深圳市寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1 000例簽約居民為研究對(duì)象。根據(jù)公式n=u2×p（1-p）/d2，依照深圳市寶安區(qū)2016年家庭醫(yī)生服務(wù)簽約人數(shù)計(jì)算簽約率約為40%，以p=40%，容許誤差d=0.08p，置信水平為95%（u=1.96）計(jì)算，得到樣本量為900例，考慮無應(yīng)答及抽樣方法的設(shè)計(jì)效率，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，確定最終樣本量為1 000例。具體抽樣方法為：（1）以寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生的數(shù)量及簽約服務(wù)實(shí)際的開展情況為分層依據(jù)，將19家社區(qū)的綜合水平分為好、中、差3個(gè)等級(jí)；（2）在寶安區(qū)福永人民醫(yī)院的協(xié)助下，根據(jù)社區(qū)的綜合水平，在3個(gè)等級(jí)各抽取1個(gè)社區(qū)；（3）根據(jù)各社區(qū)簽約居民的數(shù)量，分別于3家社區(qū)按比例隨機(jī)抽取350、350、300例（共1 000例）在該期間就診的簽約居民進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）可對(duì)自身健康狀況和就醫(yī)體驗(yàn)做出獨(dú)立判斷；（2）已簽約家庭醫(yī)生且有家庭醫(yī)生診室就診經(jīng)歷；（3）意識(shí)清楚、具有較好的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）理解問卷問題有障礙患者；（2）家人參與過問卷調(diào)查者；（3）拒絕參與調(diào)查患者。本研究共發(fā)放問卷1 000份，獲得有效問卷900份，問卷有效回收率為90.0%。

1.2 研究方法 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家意見的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《家庭醫(yī)生服務(wù)調(diào)查問卷》，對(duì)簽約居民進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查的主要內(nèi)容包括：（1）患者的基本情況，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、戶籍、醫(yī)保類型、家庭收入。（2）簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的利用與評(píng)價(jià)，主要包括醫(yī)患關(guān)系密切度、對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、對(duì)家庭醫(yī)生工作及信任度的評(píng)價(jià)。醫(yī)患關(guān)系密切度包括是否熟知家庭醫(yī)生姓名及坐診時(shí)間、過去一年家庭醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系您的次數(shù)；服務(wù)態(tài)度由患者直接對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，總分為100分，得分越高則代表服務(wù)態(tài)度越好；對(duì)家庭醫(yī)生工作評(píng)價(jià)包括患者是否認(rèn)為家庭醫(yī)生看病更仔細(xì)及滿意度評(píng)價(jià)，滿意度評(píng)價(jià)分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”，將選項(xiàng)“非常滿意”“滿意”“一般”定義為滿意，“很不滿意”和“不滿意”定義為不滿意；信任度評(píng)價(jià)評(píng)分采用《維克森醫(yī)師信任量表》，該量表共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分為各條目的分?jǐn)?shù)相加，理論分?jǐn)?shù)為10～50分，以≤30分為信任度較低，＞30分為信任度較高。（3）簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生續(xù)簽意愿及原因，條目為“是否愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生”，回答“是”則進(jìn)行愿意續(xù)簽原因的選擇（多選），回答“否”則進(jìn)行不愿意續(xù)簽原因的選擇（多選）。

1.3 質(zhì)量控制 本調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的華中科技大學(xué)研究生組成的調(diào)查團(tuán)隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場發(fā)放問卷，在向調(diào)查對(duì)象說明研究目的及意義并征得其同意后，進(jìn)行問卷填寫。有獨(dú)立填寫問卷能力的患者自行完成問卷；對(duì)存在視力或閱讀障礙的患者，調(diào)查員逐條閱讀問卷內(nèi)容并告知患者，患者自行選擇答案，調(diào)查員代為填寫。填寫完成后，調(diào)查員現(xiàn)場進(jìn)行核查，對(duì)漏填項(xiàng)或明顯錯(cuò)填項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和修正。調(diào)查結(jié)束后，由調(diào)查員對(duì)問卷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并重新檢查問卷的完整性和有效性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行雙盲錄入問卷。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 900例簽約居民中，男345例（38.3%），女555例（61.7%）；年齡＜35歲369例（41.0%），35～45歲361例（40.1%），＞45歲170例（18.9%）；民族：漢族857例（95.2%），其他43例（4.8%）；婚姻狀況：未婚16例（1.8%），已婚865例（96.1%），其他19例（2.1%）；文化程度：小學(xué)及以下72例（8.0%），初中329例（36.6%），高中/中專及以上499例（55.4%）；戶籍：深圳市169例（18.8%），外地731例（81.2%）；醫(yī)保類型：綜合醫(yī)保236例（26.2%），住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保93例（10.3%），勞務(wù)工醫(yī)保376例（41.8%），其他195例（21.7%）；平均家庭收入（8.79±7.38）萬元/年。

2.2 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的利用及評(píng)價(jià) 373例（41.4%）簽約居民熟知家庭醫(yī)生姓名及坐診時(shí)間；471例（52.3%）居民過去一年沒有被家庭醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系過；家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度平均得分（92±8）分，其中85～95分的人數(shù)最多，為380例（42.2%）；651例（72.3%）簽約居民認(rèn)為家庭醫(yī)生看病比非家庭醫(yī)生更仔細(xì)；807例（89.7%）居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)表示滿意；843例（93.7%）居民對(duì)家庭醫(yī)生信任度較高（見表1）。

2.3 簽約居民續(xù)簽家庭醫(yī)生意愿及原因 820例（91.1%）簽約居民愿意繼續(xù)和家庭醫(yī)生簽約，80例（8.9%）表示不愿意繼續(xù)簽約。簽約居民愿意繼續(xù)簽約家庭醫(yī)生的前3項(xiàng)原因分別為簽約家庭醫(yī)生后就診更方便，家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好，和醫(yī)生熟悉、愿意繼續(xù)在家庭醫(yī)生處就診；不愿意繼續(xù)簽約的原因依次為感覺簽約沒用、簽約家庭醫(yī)生限制自由就醫(yī)、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好及家庭醫(yī)生診療水平不高（見表2）。

2.4 簽約居民續(xù)簽意愿的影響因素分析 是否熟悉家庭醫(yī)生姓名及坐診時(shí)間、過去一年家庭醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系次數(shù)、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、是否認(rèn)為家庭醫(yī)生看病比非家庭醫(yī)生更仔細(xì)、是否滿意家庭醫(yī)生工作及對(duì)家庭醫(yī)生的信任度條目選項(xiàng)不同者的簽約意愿比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、戶籍、醫(yī)保類型、家庭收入居民續(xù)簽意愿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

3 討論

3.1 簽約居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)較好，續(xù)簽家庭醫(yī)生意愿較高 研究結(jié)果顯示，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度打分較高，平均（92±8）分，807例（89.7%）簽約居民滿意家庭醫(yī)生的服務(wù)工作，843例（93.7%）居民對(duì)家庭醫(yī)生信任度較高，提示深圳市推進(jìn)的家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容和方式初步獲得了簽約居民的肯定，有效提高了患者的治療依從性和就醫(yī)便捷性，為進(jìn)一步引導(dǎo)家庭醫(yī)生服務(wù)利用和穩(wěn)固簽約關(guān)系奠定了良好的基礎(chǔ)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，90%以上的簽約居民表示愿意繼續(xù)和家庭醫(yī)生簽約，續(xù)簽意愿遠(yuǎn)高于北京市［8］、廣州市［9］的既往調(diào)查。這提示隨著我國分級(jí)診療工作的不斷推進(jìn)，家庭醫(yī)生工作勝任力在逐步增強(qiáng)，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的感受度和滿意度也在逐漸提升，居民簽約意愿高，將有助于進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

表1 簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用及評(píng)價(jià)（n=900）Table 1 Utilization and evaluation of family doctor services among the contracted residents

表2 簽約居民續(xù)簽家庭醫(yī)生意愿及原因Table 2 Intention and reasons of renewing the contract with family doctors among the contracted residents

表3 簽約居民續(xù)約意愿的影響因素分析〔n（%）〕Table 3 Associated factors of the contracted residents' intention of renewing the contract with the family doctors

3.2 加大宣傳力度，深化家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵 紀(jì)瑞云［8］、葛高琪等［10］研究表明，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉度是影響居民簽約家庭醫(yī)生、接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要因素。居民的認(rèn)知情況是實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)，對(duì)于改變居民簽約意愿及推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展都是一個(gè)相對(duì)積極的信號(hào)［11］。本研究結(jié)果顯示，居民不愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生的主要因素為感覺家庭醫(yī)生服務(wù)沒用，可能是因?yàn)榧彝メt(yī)生服務(wù)運(yùn)行時(shí)間較短且尚未形成特定的規(guī)范和制度，大多數(shù)居民對(duì)家庭醫(yī)生的了解只浮于表面，認(rèn)知深度明顯不足。因此，建議相關(guān)衛(wèi)生部門通過宣傳欄、橫幅、報(bào)紙、社區(qū)講座、大眾化的網(wǎng)絡(luò)新媒體等多途徑方式，加大對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度，提高社會(huì)各階層對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵的認(rèn)知。在宣傳達(dá)到一定程度后，家庭醫(yī)生需要走進(jìn)群眾中，通過為居民進(jìn)行免費(fèi)體檢、提供用藥指導(dǎo)、建立健康檔案等讓居民感到受益，讓家庭醫(yī)生實(shí)際工作內(nèi)容深入人心，增加居民主動(dòng)參與意識(shí)，形成長期簽約的契約服務(wù)。

3.3 完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量劉彩茵等［12］、趙建功等［13］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度、滿意度及服務(wù)重要性評(píng)價(jià)等是居民續(xù)簽意愿的影響因素。本次研究結(jié)果與上述結(jié)論相似，家庭醫(yī)生隨訪頻率高、看病程度更仔細(xì)、服務(wù)態(tài)度更好，對(duì)家庭醫(yī)生的熟識(shí)度、滿意度及信任度較高的簽約居民續(xù)簽意愿更為明顯。且477例簽約居民愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生的原因是家庭醫(yī)生態(tài)度較好，說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體的綜合素質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量是家庭醫(yī)生持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵。患者在生理及心理上均存在較復(fù)雜的過程，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言行舉止及態(tài)度等會(huì)更加敏感。因此，一方面需要積極開展家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育等，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，培養(yǎng)強(qiáng)大的高素質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有效提高家庭醫(yī)生的專業(yè)水平和服務(wù)能力。深化醫(yī)聯(lián)體高水平建設(shè)，開展專家定期下基層活動(dòng)，通過駐點(diǎn)服務(wù)、帶教等方式，落實(shí)“人才下沉、資源下沉”策略，使簽約居民享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。另一方面，構(gòu)建調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)積極性的考評(píng)激勵(lì)體系，建立以患者的體驗(yàn)和滿意度為重心的考核制度，將簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用率、家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、簽約居民信任度、隨訪頻率等考評(píng)得分與服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效掛鉤，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，給予醫(yī)生有效的激勵(lì)作用，從而提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.4 加強(qiáng)簽約服務(wù)信息化建設(shè)，提高簽約服務(wù)利用率和續(xù)簽率 《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》中提到：各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺(tái)建設(shè)，加快簽約服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用［14］。信息化建設(shè)是家庭醫(yī)生工作重要組成部分，是全方位推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作的切入點(diǎn)和突破口，為家庭醫(yī)生簽約提供極大的便利性［15-16］。本研究結(jié)果顯示，就診更方便（88.9%）是居民愿意續(xù)簽家庭醫(yī)生的最主要原因，因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)以信息化建設(shè)為契機(jī)，建立家庭醫(yī)生與簽約居民智能簽約平臺(tái)，方便簽約居民進(jìn)行預(yù)約就診、用藥咨詢、健康和醫(yī)療咨詢等，提高簽約服務(wù)的利用率，同時(shí)也可增進(jìn)醫(yī)患聯(lián)系，增強(qiáng)簽約居民的獲得感和信任度，提高續(xù)簽率；加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)上下級(jí)信息互聯(lián)互通、資源共享，方便家庭醫(yī)生快速、及時(shí)且準(zhǔn)確地掌握患者的就診信息［17］，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療局面的形成，讓患者體驗(yàn)到服務(wù)轉(zhuǎn)診的便捷，完善家庭醫(yī)生服務(wù)體系。

3.5 本研究的局限性 首先，本研究樣本代表性較局限，一方面僅調(diào)查了深圳市寶安區(qū)的簽約家庭，尚未對(duì)其他地區(qū)進(jìn)行調(diào)查，另一方面深圳市流動(dòng)人口較多，但流動(dòng)人口的簽約覆蓋率較低，調(diào)查結(jié)果不能代表深圳市的整體情況，因此有必要對(duì)不同地區(qū)及流動(dòng)人口的簽約及續(xù)約情況進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)果。其次，本研究未對(duì)家庭醫(yī)生自身的學(xué)歷、工作經(jīng)歷等進(jìn)行調(diào)查，上述因素可能會(huì)直接影響簽約居民續(xù)簽的意愿，由此，仍需采用更加全面的問卷明確不同類型家庭醫(yī)生的居民簽約現(xiàn)狀及其影響因素。

家庭醫(yī)生服務(wù)是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重要環(huán)節(jié)，通過實(shí)行簽約服務(wù)，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，可更好地發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”的職責(zé)，促進(jìn)分級(jí)診療有序就醫(yī)格局的形成。綜上所述，深圳市簽約居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)較好，家庭醫(yī)生服務(wù)續(xù)簽意愿較高，建議加大宣傳推廣力度，提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：劉建新負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)整理、撰寫論文；喬巖負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；甘勇負(fù)責(zé)論文中英文修訂；盧祖洵負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校；劉建新、甘勇、盧祖洵對(duì)全文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

（收稿日期：2019-01-03；修回日期：2019-05-10）