鄭州市家庭醫生簽約服務利用現狀及滿意度研究

張田 ，苗豫東 ，顧建欽 *

圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，國務院醫改辦等部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），提出加快推進家庭醫生簽約服務，重點在簽約服務方式、內容、考核、激勵機制等方面實現突破［1］。河南省《關于開展縣域綜合醫改試點的指導意見》（豫發改醫改〔2016〕738號）為貫徹落實國家關于深化醫改決策部署精神，推進健康中原建設，指出要采取“簽約醫生+服務團隊+支撐平臺”服務模式，全面開展城鄉居民健康簽約服務［2］。鄭州市自2008年提出“片醫負責制”的工作思路以來，初步構建了多區域、深層次、廣覆蓋的城市社區衛生服務網，提升了社區居民就醫滿意度，但也存在社區間發展不均衡、管理不規范、資金投入少等問題［3］。《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）明確指出家庭醫生團隊應當結合自身服務能力及醫療衛生資源配置情況，為簽約居民提供10項基礎性簽約服務。然而目前針對家庭醫生簽約服務利用情況的研究多集中于知曉率、簽約率等現狀調查，各地服務利用考察維度及指標也存在一定的地區差異，不具有可比性。本研究以鄭州市社區簽約居民為研究對象，了解其對10項基礎性簽約服務的利用情況，同時利用擴展型歐洲滿意度量表（EUROPEP量表）測評簽約居民滿意度及影響因素，從而有效評價現階段政策實施效果，為全科醫學和社區衛生服務質量改善提供循證依據和決策支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用二階段抽樣法，首先方便選取鄭州市管城區北下街社區衛生服務中心和金水區林科社區衛生服務中心為調查機構，再從兩中心家庭醫生服務簽約居民的管理名單中采用簡單隨機法抽取簽約居民作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）簽約家庭醫生服務的居民；（3）意識清楚、病情穩定、能正確理解調查問卷者。排除標準：（1）精神障礙、認知障礙、重癥和疾病終末期患者；（2）無法配合完成本研究者。研究經河南大學護理與健康學院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 于2018年9—10月，采用自行設計的調查問卷對簽約居民進行無記名面對面調查，調查地點選擇在隨機抽取到的簽約居民家中，調查居民簽訂知情同意書。問卷的主要內容包括4部分：（1）簽約居民的基本情況，包括性別、年齡、學歷、醫保類型、自評健康狀況、是否患慢性病。（2）簽約居民對家庭醫生簽約服務的利用情況及滿意度，問卷按照《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）規定10項基本家庭醫生簽約服務，包括基本醫療服務、公共衛生服務、健康管理服務、健康教育與咨詢服務、優先預約服務、優先轉診服務、出診服務、藥品配送與用藥指導服務、長期處方服務、中醫藥“治未病”服務，調查簽約居民近1年內對這10項基本服務的利用頻數及滿意度，滿意度測評采用Likert 5點評分法，從非常不滿意到非常滿意分別計1～5分，3分為界值，表示一般，4分表示比較滿意，5分表示非常滿意，滿意度得分在3分以上表示滿意度較高。（3）簽約后居民在社區醫療支出、健康素養、去社區衛生服務中心就診次數的變化情況，由簽約居民根據簽約前后的主觀感受進行評價，如：醫療支出相對增加/減少/不變，健康素養相對提升/減弱/不變，就診次數相對增加/減少/不變。（4）簽約居民對家庭醫生簽約服務滿意度。評價采用EUROPEP量表［4］，包括醫患關系和兩者溝通交流、醫療保健服務、信息獲取支持、醫療服務的連續性和合作性、服務組織5個維度、30個條目。每個條目滿意度測評均采用Likert 5點評分法，從非常不滿意到非常滿意分別計1～5分，同時由于鄭州市實行的“片醫負責制”已經初步構建了以社區衛生服務為基礎的新型城市社區衛生服務體系，提升了居民滿意度［5］，所以本研究只選取“非常滿意”值來體現簽約居民對家庭醫生服務的滿意度，即滿意度為選取“非常滿意”居民的例數在總人數中的占比，旨在增強數據的變異性，方便多維度的滿意度計算和比較。該量表標準化后的Cronbach'sα系數為 0.984。

1.3 質量控制 調查前與社區衛生服務中心負責人取得溝通和聯系，詳細說明本次調查的目的和意義，確定正式調查時間；調查小組所有成員統一培訓，明確調查內容的含義和填寫方式，從而減少由調查員造成的偏倚及錯誤；調查中采取無記名方式進行面對面調查，現場回收問卷由質量控制人員進行審核，發現問題及時處理，剔除超過20%漏項或答案有規律呈現的問卷；調查后由經過培訓的錄入員雙錄入數據，錄入后進行一致性檢驗。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件進行數據錄入，SPSS 22.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（）表示，計數資料以相對數表示，滿意度影響因素采用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約居民基本情況 1 000例簽約居民中，女性占59.3%；年齡18～93歲，平均年齡（54.5±16.1）歲，年齡60～74歲者占38.9%；初中及以下學歷者占36.8%；納入城鎮職工基本醫療保險者占59.0%；自評健康狀況非常健康/比較健康者占61.5%；沒有患慢性病者占56.7%（見表1）。

2.2 簽約居民對10項基本家庭醫生簽約服務的利用情況及滿意度 近1年內，在10項基本家庭醫生簽約服務中，基本醫療服務的利用次數最多，其次為公共衛生服務，長期處方服務利用次數最少（見表2）。簽約居民對10項基本家庭醫生簽約服務的滿意度均達到了一般以上水平，健康管理服務滿意度得分最高，公共衛生服務和長期處方服務滿意度得分較低（見表3）。

2.3 簽約后居民的變化情況 簽約后，579例（57.9%）簽約居民認為在社區醫療支出沒有發生變化；717例（71.7%）簽約居民認為健康素養相對提升；533例（53.3%）簽約居民前往社區衛生服務中心就診的次數相對增加。

表1 1 000例簽約居民的基本情況〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic data of contracted residents

2.4 簽約居民對家庭醫生簽約服務的滿意度及影響因素分析

2.4.1 簽約居民對家庭醫生簽約服務的滿意度 在簽約居民對家庭醫生簽約服務滿意度的30個條目中，“非常滿意”應答率占前5位的分別是“認真耐心地傾聽您對病情的訴說”“健康檔案的建立和管理”“給您提供預防疾病的相關服務”“給您提供日常保健服務”“告知您想了解的疾病或者病情狀況”。“非常滿意”應答率占后5位的分別是“讓您知道上次醫生診治的情況”“幫助您認知尊重醫囑的重要性”“能夠得到其他員工（如護士、藥劑師）的幫助”“全面地給您提供診斷和治療”“在候診室里等待看病的時間”（見表4）。2.4.2 家庭醫生簽約服務滿意度的影響因素 以滿意度總得分作為因變量，以性別、年齡、學歷、醫保類型、自評健康狀況、是否患慢性病及所在社區衛生服務中心是否加入醫療聯合體7個因素為自變量，進行線性回歸分析，所得模型的解釋力度為13.2%。模型結果顯示，簽約居民的學歷、是否患慢性病及所在社區衛生服務中心是否加入醫療聯合體是影響家庭醫生簽約服務滿意度的變量（P＜0.05，見表5）。

表2 簽約居民對10項基本家庭醫生簽約服務的利用情況（x± s，次）Table 2 The use of 10 essential family doctor services in contracted residents in the past year

表3 簽約居民對10項基本家庭醫生簽約服務的滿意度（，分）Table 3 Contracted residents' satisfaction level with 10 essential family doctor services

表3 簽約居民對10項基本家庭醫生簽約服務的滿意度（，分）Table 3 Contracted residents' satisfaction level with 10 essential family doctor services

基本服務 滿意度健康管理服務 4.29±0.02健康教育與咨詢服務 4.19±0.02基本醫療服務 3.96±0.03出診服務 3.92±0.02優先預約服務 3.90±0.02中醫藥“治未病”服務 3.89±0.02優先轉診服務 3.88±0.02藥品配送與用藥指導服務 3.85±0.02長期處方服務 3.76±0.02公共衛生服務 3.76±0.03

表4 “非常滿意”應答率居前5位和后5位的問題〔n（%）〕Table 4 Top 5 "very satisfied" item services receiving highest positive response level from contracted residents and bottom 5 ones receiving the lowest

表5 家庭醫生簽約服務滿意度的影響因素的線性回歸分析Table 5 Regression analysis of contracted residents' satisfaction level with family doctors services

3 討論

隨著家庭醫生簽約服務的不斷推進，國內許多學者對實施家庭醫生簽約服務后的患者滿意度進行了測評，然而現有的一些調查往往是自行開發的測量工具，缺乏比較分析的基準，更側重評分而忽視患者自身體驗。EUROPEP量表作為評估患者對全科醫生看病經歷和滿意度的調查工具，經過世界范圍內長時間的應用、整改和修訂，是目前國際上的主要版本［6］。韓國霖［4］在此量表的基礎上，結合國內研究現狀，研制出符合我國國情的擴展型EUROPEP量表。

河南省從“片醫負責制”到貫徹落實推進家庭醫生簽約服務，不斷構建與完善新型城市社區衛生服務體系。本次調查從簽約居民角度，客觀真實地測評其對10項基本家庭醫生簽約服務的利用情況和滿意度，同時研究表明，患者滿意度受其個人偏好、期望、服務場景等的影響［7］，因此本研究將簽約居民的性別、年齡、學歷、醫保類型、自評健康狀況、是否患慢性病等因素納入滿意度影響因素的分析研究中，旨在從患者角度切實提高服務質量。然而EUROPEP量表的本地化是一個長期的過程，應結合區域特色不斷完善這一滿意度度量工具，同時本研究所采用的方便抽樣法由于時間和空間的局限性可能導致樣本量的偏倚，在以后的調查中應采取更精確的研究設計。

3.1 重在落實基本醫療服務，雙向轉診有待加強 鄭州市在前期推行“片醫負責制”的基礎上，堅持以“政府主導、服務群眾、拓展創新、有序推進”為原則，逐步建立家庭醫生與居民契約服務關系，全面開展家庭醫生簽約服務。本研究中簽約居民對10項基本家庭醫生簽約服務滿意度較高，表明鄭州市在家庭醫生簽約服務的探索中取得了一些成效。現階段的家庭醫生簽約服務重在基本醫療服務的落實，強調以預防疾病促進健康，但優先轉診、長期處方、藥品用藥及指導這些基本服務還未落實到位。鄭州市應加快協調整合衛生資源，不斷完善區域醫療聯合體建設，形成互通式區域醫療聯合融合格局，鼓勵“簽約醫生+服務團隊+支撐平臺”組合式簽約服務模式，從而有效銜接社區衛生服務中心與二、三級醫療機構間的雙向轉診機制，三級醫院全科醫學科更應發揮上、下轉診的銜接功能，保證上轉、下轉“綠色通道”暢通，提升簽約居民滿意度。

3.2 增強居民健康素養，引導合理就醫秩序 本研究中多數社區居民認為簽約后健康保障意識增強，前往社區衛生服務中心就診的次數增加，表明現階段鄭州市推行的家庭醫生簽約服務提升了轄區居民的健康生活水平，提高了居民對社區衛生服務的利用，能夠扭轉“大醫院人滿為患、社區衛生服務中心門可羅雀”的就醫秩序。這與邱寶華等［8］的研究結果一致。多數簽約居民認為簽約后在基層醫療支出沒有變化，需要家庭醫生進行更合理的就診指導和有效的健康促進，同時應積極探索及制定對簽約居民在就醫、轉診、用藥、醫保等方面實行的差異化政策，發揮醫保基金的支撐作用，使簽約居民在基層社區就診時能夠得到較高比例的醫保報銷，減少醫療費用，增強居民簽約意愿，實現醫療資源的合理配置。

3.3 簽約居民滿意度調查結果的分析

3.3.1 醫患有效溝通，預防保健落實到位 溝通是影響患者滿意度的重要因素，本研究中社區家庭醫生簽約服務能夠提供較好的醫療保健及預防服務，有效促進了醫患之間的溝通交流，體現了“以患者為中心”的服務策略。家庭醫生簽約服務根據居民對健康服務的實際需求，對健康普通人群、老年人及孕產婦等重點人群、空巢老人及殘疾人等特殊人群按照不同需求分類管理和指導，提供各有側重點的醫療保健及預防服務，即目前的家庭醫生簽約服務既能夠有效促進醫患溝通，又能落實預防保健服務。

3.3.2 醫療合作性不強，服務組織不夠完善 研究結果顯示，社區家庭醫生簽約服務的醫療合作性不強，候診導醫秩序管理較弱，部分信息傳遞不到位。候診時間是簽約居民最不滿意的影響因素，候診時間長既與服務的組織和流程安排有關，也與社區全科醫生數量相對不足有關［9］。社區衛生服務中心作為服務的基層醫療衛生機構，應大膽創新優化服務流程，同時進行規范的管理培訓，完善社區服務組織；上級醫療機構應加大培養全科醫生力度，提高全科醫生及家庭醫生簽約團隊的服務能力，對基層醫療衛生機構提供業務和技術支持，促進服務同質化；家庭醫生與簽約居民可以采取線上線下結合的手段，加強信息的有效傳遞，上下級醫療機構間也可以開通并加強醫療業務信息資源共享，打破“信息孤島”，完善相關服務功能。

3.3.3 簽約居民滿意度的影響因素 高中/職高/中專學歷的簽約居民滿意度高于初中及以下居民，可認為較高的文化水平具有較好的理解力及獨立的滿意度判斷能力。患慢性病的簽約居民滿意度得分較高，因現階段家庭醫生簽約服務從重點人群和重點疾病入手，優先覆蓋患有高血壓、糖尿病等慢性病人群并進行健康指導，從而有效提升了慢性病人群的滿意度。所在社區衛生服務中心加入醫療聯合體的簽約居民滿意度得分較高，這一原因可追溯為醫療聯合體下的社區衛生服務中心能夠得到上級醫療機構的技術幫扶、人力支撐、信息共享、互聯互通等，從而有效提升簽約居民滿意度。

綜上所述，鄭州市家庭醫生簽約服務重在落實基本醫療，能夠增強居民預防保健意識、促進醫患有效交流、引導合理就醫秩序，但服務組織還不夠完善，上下級醫療機構合作性、連續性還不強，需進一步總結經驗，增強各級醫療機構間的縱向協作，做實、做好、做強家庭醫生簽約服務。本研究在樣本選取上存在局限性，后續研究可以進一步擴大范圍和樣本量，對其他地區實行的家庭醫生簽約服務進行測評及對比，從而發現各自的優勢與不足，不斷推進家庭醫生簽約服務，更好地維護人民群眾健康。

作者貢獻：張田負責文章的構思與設計、文獻和資料收集與整理、問卷調查和數據分析、撰寫論文及論文修訂；苗豫東、顧建欽負責文章的質量控制和審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。