糖尿病腎病患者的中醫證型及其與實驗室指標的相關性研究

蘇保林，李敬，湯水福*，陳剛毅

本文要點：

（1）糖尿病腎病（DN）患者的中醫主證證型：Ⅲ期患者主要表現為脾腎氣虛證，Ⅳ期患者主要表現為陰陽兩虛證和脾腎氣虛證，Ⅴ期患者主要表現為陰陽兩虛證。（2）DN Ⅲ～Ⅴ期患者的中醫標證均主要表現為濕證和瘀證。（3）DN患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、估算腎小球濾過率（eGFR）、血清清蛋白（ALB）、尿蛋白與中醫主證證型具有相關性，其中BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序為陰虛燥熱證＜氣陰兩虛證＜脾腎氣虛證＜陰陽兩虛證，eGFR、ALB排序為陰陽兩虛證＜脾腎氣虛證＜氣陰兩虛證＜陰虛燥熱證。

我國2013年糖尿病的患病人數為9 840萬，居全球首位，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）約占90.0%，其并發腎病的患病率為34.7%［1］。糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的常見慢性微血管并發癥之一，是糖尿病患者的主要死亡原因之一，是導致終末期腎病透析的第二大原因［2］，已成為嚴重的公共衛生問題［3］。辨證論治是中醫最基本的原則，證候研究是中醫基礎理論研究中一個至關重要的科學問題。近年來，實驗室指標與疾病中醫證型間的相關性研究成為熱點。筆者通過對比不同證型下DN患者生化指標的表達差異，探討DN患者中醫證型與實驗室指標之間的相關性，為DN患者中醫辨證分型客觀化提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2018年3月廣州中醫藥大學第一附屬醫院、增城市中醫醫院腎病科與內分泌科收治的門診及住院患者125例為研究對象，其中T2DM（排除DN） 31例，DNⅢ期31例，DNⅣ期32例，DNⅤ期31例。為保證各組病例數量均等，從試驗開始收集病例，待各組收集所需病例數達標后即停止入組。各組患者性別、年齡、平均動脈壓、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。研究對象納入標準：（1）診斷符合相關診斷標準，DN選取Mogensen分期［4］Ⅲ～Ⅴ期患者；（2）年齡18～80歲；（3）對研究知情同意者。排除標準：（1）1型糖尿病患者，妊娠、哺乳期患者；（2）混合性結締組織病患者；（3）合并尿路感染等感染性疾病者；（4）合并有心、腦、肝和造血系統等嚴重原發性疾病及精神障礙患者。另募集同期性別、年齡相當的健康體檢人員30例為健康組（心、肝、肺等重要器官無疾患）。

1.2 診斷標準 T2DM的診斷標準參考世界衛生組織2011年標準［5］；DN診斷標準采用2007年美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（K/DOKI）指南［6］，并參考《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［1］；DN分期采用國際公認的1987年Mogensen分期標準［4］。中醫辨證分型以2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］和2007年中華中醫藥學會腎病分會發布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案）》［8］為依據，其中本證分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證，標證分為濕證、痰證、瘀證。

1.3 研究方法 患者清晨空腹，由檢驗科醫師采集靜脈血，室溫下以2 000 r/min離心10 min（離心半徑26 cm）后取血清，采用自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清清蛋白（ALB）、血液流變學指標。采用CKD-EPI公式［9］計算估算腎小球濾過率（eGFR）。收集患者24 h尿液，女性可于月經結束后1周留取標本，采用自動生化分析儀檢測尿蛋白定量。由兩名臨床經驗豐富的主任中醫師負責中醫辨證分型，并簽名確認。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以（）表示，方差齊時多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗；計數資料采用相對數表示，組間比較使用χ2檢驗；中醫證型與各臨床指標的相關性分析采用Spearman秩相關。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DN中醫主證證型與臨床分期情況 T2DM患者主證主要表現為氣陰兩虛證和陰虛燥熱證，DNⅢ期患者主要表現為脾腎氣虛證，DNⅣ期患者主要表現為陰陽兩虛證和脾腎氣虛證，DNⅤ期患者主要表現為陰陽兩虛證。DNⅢ～Ⅴ期各組主證比較，差異有統計學意義（χ2=12.87，P=0.04，見表2）。

2.2 DN中醫標證證型與臨床分期情況 T2DM和DNⅢ～Ⅴ期患者標證均主要表現為濕證和瘀證，且DNⅢ～Ⅴ期各組標證差異無統計學意義（χ2=1.60，P=0.81，見表3）。

2.3 DN各主證患者實驗室檢查指標比較 陰虛燥熱證組TC、TG、尿蛋白定量高于健康組，ALB低于健康組，差異有統計學意義（P＜0.05）；氣陰兩虛組、脾腎氣虛組與陰陽兩虛組BUN、Scr、CysC、TC、TG、尿蛋白定量均較健康組明顯升高，eGFR、ALB較健康組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；脾腎氣虛組、陰陽兩虛組血液流變學指標與健康組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序為陰虛燥熱證＜氣陰兩虛證＜脾腎氣虛證＜陰陽兩虛證，eGFR、ALB排序為陰陽兩虛證＜脾腎氣虛證＜氣陰兩虛證＜陰虛燥熱證（見表4）。

2.4 DN各標證患者實驗室檢查指標比較 濕證、痰證、瘀證組患者BUN、Scr、CysC、TC、TG、尿蛋白定量、血液流變學指標均較健康組明顯升高，eGFR、ALB較健康組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。濕證、痰證、瘀證三組之間各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表 5）。

2.5 DN中醫主證證型與實驗室指標的相關性分析Spearman秩相關分析顯示，主證證型演變與BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量呈正相關關系，與eGFR、ALB呈負相關關系（P＜0.05，見表6）。

3 討論

DN是糖尿病慢性微血管并發癥之一，隨著糖尿病發病率的上升，DN的發病率也隨之升高。DN是一種以腎小球硬化為主要病理改變的疾病，起病隱匿，進展緩慢，同時會合并有其他系統或器官的微血管病變，一旦進展至終末期，治療往往比較棘手。

祖國醫學認為，DN屬于“腎勞”“虛勞”“水腫”“腎消”“下消”等范疇，為消渴病日久遷延不愈，素體腎虛，日久而形成。DN病理機制涉及多臟，但以腎為本，消渴雖有在肺、脾（胃）、腎之不同，但常?；ハ嘤绊?，肺、脾（胃）、腎三臟中，尤以腎最為重要。腎為先天之本，寓元陰元陽，他臟的虛弱日久，最終無不損及腎之陰陽。DN基本病機特點是本虛標實，本虛指陰、陽、氣、血、五臟虛，以腎虛為本，標實即濕邪、痰濁、瘀血，疾病不同發展階段，病機重點不同。本病的病機，歷代醫家普遍重視腎虛，消渴病日久，傷陰耗氣，陰損及陽是其基本發展趨勢，稟賦不足或勞倦太過均可導致腎元虧虛?？偠灾C轉歸為：氣陰兩虛—陰損及陽—陰陽兩虛—臟腑衰敗［10］。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients in each group

表2 T2DM患者與不同分期DN患者的中醫主證證型分布〔n（%）〕Table 2 Distribution of TCM primary syndrome types in T2DM patients and DN patients of different stages

表3 T2DM患者與不同分期DN患者的中醫標證證型分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of TCM incidental syndrome types in T2DM patients and DN patients of different stages

表6 DN中醫主證各證型與實驗室指標的相關性分析Table 6 Correlations of TCM syndrome type development with laboratory indices in diabetic nephropathy patients

本研究結果顯示，T2DM患者主證主要表現為陰虛燥熱證與氣陰兩虛證，DNⅢ期患者主要表現為脾腎氣虛證，DNⅣ期患者主要表現為脾腎氣虛證與陰陽兩虛證，DNⅤ期患者主要表現為陰陽兩虛證，提示DN隨著病情分期的進展，中醫證型表現為陰虛燥熱—氣陰兩虛—脾腎氣虛—陰陽兩虛的演變規律，這與歷代醫家和當代學者觀點一致［11］。另外，T2DM患者標證主要表現為濕證與瘀證，DNⅢ～Ⅴ期患者標證也都主要表現為濕證與瘀證，且各期標證無統計學差異。提示瘀證貫穿DN發生發展的全過程，濕證比例較高考慮可能與選取的患者人群有關。本研究所選取患者以嶺南人士居多，嶺南地處我國南方，屬亞熱帶氣候，潮濕多雨季節時間較長，易生濕礙脾，導致濕邪為患，且觀察樣本量偏小，證型難免偏差。實驗室指標方面，氣陰兩虛組、脾腎氣虛組、陰陽兩虛組BUN、Scr、CysC均高于健康組，且三組呈遞增趨勢，eGFR明顯低于健康組，表明隨著中醫病機的逐漸進展，患者腎功能指標逐漸惡化，

表4 DN各主證患者實驗室檢查指標比較（）Table 4 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by primary TCM syndrome type

表4 DN各主證患者實驗室檢查指標比較（）Table 4 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by primary TCM syndrome type

腎功能指標紅細胞沉降率K值健康組 30 4.22±1.51 55.61±10.02 0.81±0.13 108.74±10.35 3.35±1.25 1.08±0.56 45.64±5.07 0.05±0.01 4.12±0.22 17.62±1.71 29.04±6.23陰虛燥熱 5 4.38±2.49 61.43±9.87 0.92±0.25 105.62±8.87 5.21±1.16a2.41±1.01a40.05±3.26a 0.68±0.17a 4.01±0.83 17.32±1.98 29.76±5.54氣陰兩虛 13 7.02±2.03ab 79.43±11.76ab 1.48±0.14ab 83.47±9.56ab 4.97±1.53a2.22±1.24a32.75±2.74ab 1.54±0.51ab 3.92±1.06 17.37±1.74 30.52±5.39脾腎氣虛 34 13.78±2.97abc327.97±14.32abc3.57±0.72abc 32.41±10.24abc 5.16±1.09a2.53±0.87a25.31±3.92abc3.38±1.64abc 7.46±0.72a22.40±1.52a39.97±8.43a陰陽兩虛 42 20.53±4.76abcd436.10±19.68abcd5.76±0.80abcd 15.03±6.75abcd 5.39±0.83a2.08±1.57a20.57±2.35abcd5.29±1.25abcd 9.87±0.95a 27.62±1.96a57.04±7.20a Z值 10.75 30.79 13.86 20.72 3.99 2.90 23.17 21.36 8.74 5.11 10.33 P值 0.03 0.01 0.04 0.01 0.04 0.04 0.03 0.04 0.03 0.02 0.01組別 例數血液流變學指標BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CysC（mg/L）eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕TC（mmol/L）TG（mmol/L）ALB（g/L）尿蛋白定量（g/24 h） 全血黏度（高切，mPa·s）全血黏度（低切，mPa·s）

注：BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，CysC=胱抑素C，eGFR=估算腎小球濾過率，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，ALB=血清清蛋白；與健康組比較，aP＜0.05；與陰虛燥熱比較，bP＜0.05；與氣陰兩虛比較，cP＜0.05；與脾腎氣虛比較，dP＜0.05兩者具有一致性；且隨著病機陰虛燥熱—氣陰兩虛—脾腎氣虛—陰陽兩虛的發展轉變，患者血清ALB逐漸降低，尿蛋白定量逐漸增高，證型演變與實驗室指標變化相一致。標證方面，DN各組腎功能指標無統計學差異。

表5 DN各標證患者實驗室檢查指標比較（）Table 5 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by incidental TCM syndrome type

表5 DN各標證患者實驗室檢查指標比較（）Table 5 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by incidental TCM syndrome type

注：與健康組比較，aP＜0.05

腎功能指標組別 例數血液流變學指標BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CysC（mg/L）eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕TC（mmol/L）TG（mmol/L）ALB（g/L）尿蛋白定量（g/24 h）全血黏度（高切，mPa·s）全血黏度（低切，mPa·s）紅細胞沉降率K值健康組 30 4.22±1.51 55.61±10.02 0.81±0.13 108.74±10.35 3.35±1.25 1.08±0.56 45.64±5.07 0.05±0.01 4.12±0.22 17.62±1.71 29.04±6.23濕證 32 16.34±3.92a 316.54±25.31a 3.26±1.75a 35.09±11.54a 6.07±0.98a 3.04±0.19a 22.92±3.61a 4.96±1.28a 5.46±0.27a 20.79±2.05a40.17±6.91a痰證 13 14.26±2.87a 321.35±19.88a 3.19±1.90a 36.73±9.92a 4.82±1.03a 1.98±0.26a 30.60±4.52a 3.03±0.97a 5.33±1.06a 21.88±1.97a39.68±7.14a瘀證 49 15.63±3.26a 318.03±23.34a 3.32±1.85a 33.10±13.01a 4.55±1.27a 2.01±0.24a 31.76±4.98a 2.96±1.04a 7.01±0.32a 25.15±1.45a59.81±9.60a Z值 4.49 30.65 25.46 23.87 3.91 3.43 12.11 6.32 4.51 5.05 8.70 P值 0.04 ＜0.01 0.01 0.01 0.04 0.04 0.03 0.02 0.04 0.04 0.03

血液流變學主要反映由于血液成分變化而帶來的血液流動性、凝滯性和血液黏度的改變。正常情況下，血液在外力（血壓）的作用下在血管內流動，并隨著血管性狀和血液成分（黏度）的變化而變化，維持正常的血液循環。當血液黏度變大時，血液流動性變差，容易發生血栓性疾病。紅細胞沉降率作為一種血液流變學的觀察指標，與紅細胞聚集性、血漿黏度及血液比重存在著一定的關系，但其受紅細胞比容的影響更為明顯。紅細胞沉降率K值可反映紅細胞沉降率與紅細胞比容之間的關系，且經過計算祛除了紅細胞比容的干擾，可以更加準確地反映血液流變學。本研究結果顯示，脾腎氣虛組、陰陽兩虛組全血黏度（高切）、全血黏度（低切）及紅細胞沉降率方程K值與健康組比較，有統計學差異。提示隨著DN病機的進展，患者血液黏度逐漸增高，驗證了呂仁和等［12］的“微型癥瘕”學說理論及《醫林改錯》中“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停瘀血”［13］。

綜上所述，本研究按照DN現代醫學分期進行分組，按照中醫證候進行辨證分型，分別檢測各組實驗室指標，所得結果與國內學者諸多報道相一致。但由于樣本量偏少和患者地域分布較為單一，所得結果難免具有偏差，因此尚需進行多地區、多中心、大樣本的臨床觀察，以進一步明確DN不同分期中醫證型與實驗室指標的相關性。

作者貢獻：蘇保林負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文的撰寫與修訂；李敬負責數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋；陳剛毅負責文章的質量控制與審校；湯水福對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。