血漿置換聯合雙重血漿分子吸附系統治療亞急性重型肝炎

杜敬佩 王園園 劉淑媛

（新鄉醫學院第三附屬醫院感染性疾病科 河南新鄉453000）

亞急性重型肝炎多數是由慢性乙型肝炎發展而來，短時間內肝細胞大量壞死，引發肝功能衰竭，具有病情進展快、病死率高的特點[1]。目前亞急性重型肝炎以內科綜合、對癥支持治療等為主，但無法代償患者肝功能，效果欠佳。近年來，非生物型人工肝技術成為治療重型肝炎的主要技術，其治療效果受到臨床重點關注。血漿置換（PE）作為常用的人工肝治療方法，可為機體補充凝血因子及血清清蛋白（ALB），但它對血漿的需求量大，費用相對高，在一定程度上限制了PE在臨床的應用[2]。因此，人工肝治療方法成為當前臨床研究的重點，也將是今后臨床醫學的必然選擇。雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）對膽紅素、細胞因子、炎癥遞質等物質具較高的選擇性，為臨床治療亞急性重型肝炎創造了有利條件。本研究旨在探討PE聯合DPMAS治療亞急性重型肝炎的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2019年1月收治的76例亞急性重型肝炎患者為研究對象，按治療方法不同分為對照組和觀察組。對照組38例，男33例，女5例；年齡24～65歲，平均年齡（45.08±6.39）歲。觀察組38例，男32例，女6例；年齡24～66歲，平均年齡（44.96±6.40）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[3]中亞急性重型肝炎診斷標準，并經臨床表現、實驗室檢驗確診；（2）非慢性重型肝炎；（3）知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）全身感染、凝血機制異常者；（2）精神障礙、無法自主溝通交流者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）多臟器功能衰竭者；（5）中途退出研究者。

1.3 治療方法 兩組均予以綜合治療：常規檢查、護理及內科綜合處理，臥床休息，積極防治感染、出血、腹水、肝性腦病等并發癥發生；根據病情合理應用復方甘草酸苷、前列地爾、促肝細胞生長素等藥物；補充維生素、人血清清蛋白，維持水、電解質、酸堿平衡。對照組采取PE治療。先予以地塞米松（國藥準字H51020674）5 mg靜脈推注，預防過敏等不良反應。使用KM-8800型血漿置換裝置（德國貝朗），每次血漿置換量為3 000 ml，血液泵流速80～100 ml/min。觀察組采取PE聯合DPMAS治療。心電監護下行股靜脈穿刺，建立體外循環，期間根據患者體質量、治療時間、分漿流速、跨膜壓等指標調整劑量。運用大分子樹脂330 HA型灌流器（廣東麗珠醫用生物公司）及BS330血漿膽紅素吸附器（珠海健帆生物科技股份有限公司）進行血漿吸附，每次血漿吸附量為4～5 L，血流量為100～130 ml/min，治療時間為2～3 h；結束后行PE，血漿置換量為1 000～1 200 ml。兩組每次治療間隔時間為5～7 d，治療1～6次，平均 2次。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組臨床療效；（2）比較兩組治療前后肝功能水平：總膽紅素（TBil）、清蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）；（3）比較兩組治療前后腎功能及電解質水平：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血鈉（Na+）、血鉀（K+）；（4）比較兩組治療期間不良反應（如管路凝血、血壓下降）發生情況。

1.5 療效評價標準 參照《肝衰竭診療指南（2018年版）》[4]標準評價患者近期效果。有效：治療后乏力、腹脹等癥狀消失或改善明顯，腹水、肝性腦病等并發癥控制，血清TBil含量下降幅度＞40%；無效：治療后臨床癥狀、生化指標等無改善，甚至加重，出現并發癥。

1.6 統計學方法 應用SPSS23.0統計學軟件處理研究數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率為71.05%（27/38），治療無效率為 28.95%（11/38）；對照組治療有效率為63.16%（24/38），治療無效率為36.84%（14/38）。兩組臨床治療有效率比較無顯著性差異（χ2=0.536，P=0.464）。

2.2 兩組治療前后肝功能指標比較 兩組治療前TBil、ALT、AST及ALB水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后 TBil、ALT、AST 水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后ALB水平下降，對照組上升，觀察組治療后ALB水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

ALB（g/L）治療前 治療后觀察組對照組組別nTBil（μmol/L）治療前 治療后ALT（U/L）治療前 治療后AST（U/L）治療前 治療后38 38 tP 345.24±85.43 342.05±84.96 0.163 0.870 224.05±78.26*215.46±79.01*0.476 0.636 285.46±42.49 280.71±43.10 0.484 0.630 165.02±45.28*160.96±46.02*0.388 0.700 185.05±41.36 182.49±42.10 0.267 0.790 85.46±5.12*84.36±5.15*0.934 0.354 30.10±3.51 29.08±3.48 1.272 0.207 27.46±2.95*32.05±3.05*6.668 0.000

2.3 兩組治療前后腎功能指標及電解質水平比較兩組治療前后BUN、Cr、Na+水平無明顯變化，組間、組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前，兩組K+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組K+水平呈上升趨勢，且明顯高于對照組（P＜0.05）；對照組治療前后K+水平無明顯變化，組內比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標及電解質水平比較（±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標及電解質水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n BUN（mmol/L）治療前 治療后Na+（mmol/L）治療前 治療后觀察組對照組Cr（μmol/L）治療前 治療后K+（mmol/L）治療前 治療后38 38 tP 4.28±1.51 4.25±1.50 0.087 0.930 4.24±1.45 4.23±1.41 0.030 0.976 81.04±27.96 80.96±28.01 0.012 0.990 78.96±25.46 81.43±26.13 0.417 0.678 3.55±0.65 3.54±0.64 0.068 0.946 3.86±0.41*3.52±0.65 2.679 0.000 134.52±5.18 135.02±5.20 0.420 0.676 136.12±4.96 135.85±4.95 0.238 0.812

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組治療期間均未出現管路凝血、血壓下降等不良反應。

3 討論

亞急性重型肝炎是乙型肝炎病毒感染中常見的一種危急重癥，體內大量蓄積毒性物質，肝臟受損程度加劇，病情進展下可誘發多臟器功能衰竭，病死率高達70%[5]。人工肝支持術屬于肝臟體外支持技術，根據肝細胞解毒能力，利用機械、生物等裝置清除體內有害物質，并補充必需物質，替代衰竭的肝臟功能，為肝細胞再生及肝功能恢復的可能性創造有利條件。PE是一種治療亞急性重型肝炎的常用人工肝支持術，可改善受損肝功能，為肝細胞恢復及再生起到積極促進意義。但其操作過程中血漿需求量較大，每次置換血漿量約3 000 ml，而當前血源供應緊張，有時延擱了患者的最佳治療時機。因此，臨床應合理分配有效的血漿資源，把握人工肝治療時機。

隨著人工肝技術的成熟及研究日漸深入，PE和DPMAS兩種模式聯合或交替治療成為當前研究重點。PE聯合DPMAS治療中，首先利用吸附技術吸附炎癥遞質等中分子毒素，并利用離子交換樹脂特異性吸附膽汁酸、膽紅素，可有效清除體內炎癥遞質，改善黃疸癥狀和肝功能；同時聯合PE進一步清除體內小分子毒性物質及免疫物質，補充清蛋白，可改善患者凝血功能，預防出血[6]。另外PE聯合DPMAS技術可減少血漿置換需求量，每次血漿置換量約1 000～1 200 ml，可緩解當前血漿資源緊張局面。

本研究結果顯示，兩組臨床治療有效率比較，無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療后 TBil、ALT、AST水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后ALB水平下降，對照組上升，觀察組治療后ALB水平低于對照組（P＜0.05）；兩組治療前后 BUN、Cr、Na+水平無明顯變化，組間、組內比較均無顯著性差異（P＞0.05）；治療前，兩組K+水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組K+水平呈上升趨勢，且明顯高于對照組（P＜0.05）；對照組治療前后K+水平無明顯變化，組內比較無顯著性差異（P＞0.05）。表明PE聯合DPMAS對亞急性重型肝炎具顯著效果，但DPMAS技術對膽紅素清除率高，故ALB下降明顯，因此對凝血功能差、ALB低患者應選擇單純PE治療或注意補充凝血因子。另外，對低K+患者，宜選擇聯合治療，以免加重電解質紊亂。兩組均未出現管路凝血、血壓下降等不良反應，說明PE聯合DPMAS治療具較高的安全性。綜上所述，亞急性重型肝炎患者采取PE聯合DPMAS治療療效顯著，可改善肝功能，并能減少血漿用量，利于人工肝治療的進行。但對低ALB患者，不宜采用聯合治療，或在治療期間注意對應治療，以免影響治療效果。