桂枝芍藥知母湯聯合甲氨蝶呤治療類風濕性關節炎活動期

單梅花

（河南省安陽市中醫院 安陽455001）

類風濕性關節炎（Rheumatoid Arthritis,RA）為病因不明的全身性自身免疫性疾病，發病率較高，女性發病率高于男性，以慢性、侵蝕性、對稱性多關節滑膜炎為主要病理改變。發作期與緩解期可交替出現，主要臨床表現為關節腫痛、關節晨僵或畸形以及關節外表現（如心肌炎、間質性肺炎、胸膜炎、腎淀粉樣變等）。隨著病情進展，可破壞軟骨和骨質，增加致殘率，影響患者生活質量[1～2]。控制病情進展，減輕疼痛，阻止進一步骨破壞，保護關節功能為主要治療目的。本研究旨在觀察桂枝芍藥知母湯聯合甲氨蝶嶺在類風濕性關節炎活動期的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月～2018年2月收治的110例類風濕性關節炎患者作為研究對象，均處于活動期，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各55例。對照組男15例，女40例；年齡51～65歲，平均年齡（56.42±3.57）歲。觀察組男 17例，女38例；年齡52～65歲，平均年齡（56.67±3.46）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：明確診斷為類風濕性關節炎，且處于活動期；晨僵時間＞1 h，關節壓痛數＞5個，血沉＞28 mm/h；未合并其他風濕性疾病、結締組織疾病、免疫缺陷性疾病或感染性疾病；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：伴有惡性腫瘤；伴有心腦血管病變；伴有嚴重肝、腎功能障礙；伴有造血系統異常；伴有胃、十二指腸潰瘍；伴有關節功能障礙；伴有關節明顯畸形；治療過程中出現嚴重反應或無法堅持被剔除。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予甲氨蝶呤等西藥治療。甲氨蝶呤（國藥準字 H20003089）口服，10 mg/次，1次 /周；雷公藤多苷片（國藥準字Z35020431）口服，10 mg/次，3次/d。若患者關節疼痛或腫脹嚴重，可適當口服美洛昔康片（國藥準字H20030679）7.5 mg/次，1次/d。持續治療2個月。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上給予桂枝芍藥知母湯治療。桂枝芍藥知母湯方劑組成：桂枝、白芍、知母、秦艽、蒼術各10 g，制川烏（先煎）、川牛膝、羌活、赤芍各10 g，防風、紅花各6 g，青風藤15 g，生地黃、生薏苡仁各12 g，炙甘草3 g，蜈蚣3條。加水煎煮留汁200 ml，分早晚2次服用，1劑/d。持續治療2個月。

1.4 觀察指標 比較兩組關節癥狀改善情況、雙手握力、血沉水平、C反應蛋白（CRP）水平、類風濕因子（RF）水平及治療期間不良反應（如皮膚瘙癢、轉氨酶輕度升高等）發生情況。關節癥狀改善情況通過中醫癥狀積分和類風濕性關節炎的活動評分（DAS28評分）進行評估。中醫癥狀主癥為關節疼痛（3～9分）、晨僵時間（3～9分）、關節灼熱（3～9分）、惡寒（3～9分）；次癥為陰雨天加重（1～3分）、疲乏無力（1～3分）、口渴（1～3分）、肢體沉重（1～3分）；評分越高，癥狀越嚴重。DAS28評分通過近端指關節、掌指關節、腕、肘、膝、肩等28個關節腫脹數及壓痛數，血沉水平，整體健康狀態計算得出，評分越低，恢復越好[3]。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節癥狀改善情況和雙手握力比較 治療前，兩組中醫主癥積分、次癥積分、DAS28評分和雙手握力相比較，無明顯差異，P＞0.05；治療后，兩組中醫主癥積分、次癥積分和DAS28評分均明顯降低，雙手握力明顯增加，且觀察組相關指標降低或增加幅度均明顯大于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組關節癥狀改善情況和雙手握力比較（±s）

表1 兩組關節癥狀改善情況和雙手握力比較（±s）

組別 n 中醫主癥（分）治療前 治療后雙手握力（mm Hg）治療前 治療后對照組觀察組中醫次癥（分）治療前 治療后DAS28評分（分）治療前 治療后55 55 tP 23.59±4.81 23.63±4.78 0.044＞0.05 13.20±2.55 7.46±2.31 16.683＜0.05 9.38±3.20 9.24±3.02 0.236＞0.05 5.68±0.79 3.44±0.71 15.640＜0.05 6.24±1.89 6.11±1.76 0.064＞0.05 3.96±0.75 2.72±0.85 8.112＜0.05 51.36±7.83 51.24±7.56 0.082＞0.05 70.76±5.32 84.69±5.44 13.577＜0.05

2.2 兩組血沉、CRP和RF水平比較 治療前，兩組血沉、CRP和RF水平相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；治療后，兩組血沉、CRP和RF水平均明顯降低，且觀察組血沉、CRP和RF水平降低幅度均大于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組血沉、CRP和RF水平比較（±s）

表2 兩組血沉、CRP和RF水平比較（±s）

RF（U/ml）治療前 治療后對照組觀察組組別 n 血沉（mm/h）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后55 55 tP 61.50±17.48 61.67±16.82 0.052＞0.05 42.37±4.84 29.72±5.39 12.950＜0.05 22.54±6.17 22.60±5.92 0.519＞0.05 13.88±2.37 9.86±2.24 9.142＜0.05 147.84±21.68 148.10±20.95 0.064＞0.05 88.72±14.89 53.21±15.36 12.310＜0.05

2.3 兩組治療期間不良反應發生情況比較 治療期間，觀察組出現皮膚瘙癢1例，不良反應發生率為1.82%（1/55）；對照組出現轉氨酶輕度升高3例，不良反應發生率為5.45%（3/55）。兩組不良反應發生率相比較無顯著性差異，P＞0.05。

3 討論

類風濕性關節炎具體病因尚不明確，多認為與自身機體免疫功能紊亂導致免疫復合物形成、遺傳、感染、環境等因素密切相關[4]。西醫治療的主要方案為使用抗風濕藥、非甾體類藥物抗炎、糖皮質激素、生物制劑等，但病情反復率較高，綜合療效仍待改進。

類風濕性關節炎分為活動期、恢復期和緩解期。中醫認為應分期論治，活動期病機為本虛邪實，以氣血兩虛、腎臟不足為主，風痰濕邪為誘，治療應以祛風散寒、清熱、利濕通絡為原則[5]。桂枝芍藥知母湯方中桂枝為君藥，可解表發汗、溫通經脈、透達營衛、解通陽利水、肌去風邪，現代藥理學研究表明，桂枝中的成分桂皮醛可解熱、祛痰、消炎、抗病毒、強心、鎮靜等，還可雙向調節機體免疫功能；白芍、知母、防風、赤芍、蒼術、羌活共為臣藥，共同發揮平肝止痛、斂陰止汗、清熱涼血、滋陰潤燥、發散解表、祛風勝濕、健脾等作用；川牛膝、秦艽、制川烏、紅花、青風藤、生地黃、生薏苡仁、蜈蚣為佐藥，發揮補肝腎、強筋骨、利水通淋、祛風除濕、通絡止痛、攻毒散結、化瘀、養筋療痹等功效，且不損陰；炙甘草為使藥，發揮補脾益氣、緩急止痛功效的同時，調和諸藥，同時減輕藥物的毒副反應[6]。

本研究結果顯示，治療后，兩組中醫主癥積分、次癥積分和類風濕性關節炎的活動評分均明顯降低，雙手握力明顯增加，且觀察組相關指標降低或增加幅度均明顯大于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；兩組血沉、C反應蛋白和類風濕因子水平均明顯降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；兩組治療期間不良反應發生率相比較，無明顯差異，P＞0.05。說明類風濕性關節炎活動期給予桂枝芍藥知母湯聯合甲氨蝶呤治療，可明顯改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，且未增加不良反應的發生率，相對安全。