利膽排石湯配合微創保膽取石術治療膽囊結石的效果分析

張生 苗志釗 周兵 王建國

（新鄉醫學院第一附屬醫院肝膽外科 河南新鄉453100）

相關研究表明，因人們飲食結構、生活習慣等發生改變，我國膽囊結石發生率呈現不斷升高趨勢，這引起了醫學界的重視[1]。膽囊結石一旦確診應立即安排治療，臨床治療方法較多，常見如口服藥物溶石治療、體外震波碎石治療、灌注溶石治療、經皮膽囊碎石治療等，這些治療方法的設計初衷均為清除結石并保留膽囊，但上述治療方法屬于保守療法，適應證較窄，對膽囊結石數量、大小、性質均有一定要求，且療程較長。口服藥物溶石治療本身也有一定副作用，體外碎石亦可對毗鄰臟器形成機械性損傷。因此，膽囊結石患者多選擇手術治療，其中微創保膽取石術為廣泛認可的手術方式[2]。然而單純微創保膽取石術治療術后存在結石復發的可能，有必要輔以藥物治療，增強患者膽囊收縮功能，預防結石復發。近年來，中西醫結合治療已經成為當前疾病治療的一大趨勢之一。國內學者針對微創保膽取石術后患者普遍存在膽囊收縮力不足、并發癥較多以及胃腸道功能恢復遲緩等問題，提出了微創保膽取石術后配以中藥輔助治療的思路。本研究采用利膽排石湯配合微創保膽取石術治療膽囊結石患者取得了理想的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2018年6月收治的膽囊結石患者108例作為研究對象。納入標準：（1）經腹部超聲或CT等影像學檢查明確診斷為膽囊結石，患者可耐受手術治療；（2）患者術后查體符合《中醫內科學》中肝膽病證診斷標準，術后存在腹部脹滿、惡心嘔吐、不思飲食等癥狀，進食油膩食物時癥狀加重，兩脅肋脹痛，情緒波動時可牽連背部，辨證為肝郁膽熱證；（3）膽囊收縮功能良好，在30%以上；（4）術前膽囊壁厚度在4 mm以內；（5）年齡18～65周歲。排除標準：（1）合并膽囊穿孔等嚴重合并癥；（2）合并心肺等臟器功能障礙；（3）合并免疫功能缺陷；（4）配合性較差；（5）既往有腹部手術史。按治療方案不同將108例患者分為對照組與研究組，各54例。對照組男30例，女24例；年齡25～64歲，平均（40.97±3.79）歲；病程 4～34個月，平均（11.67±1.45）個月；體質量指數 16～24 kg/m2，平均（20.15±1.11）kg/m2。研究組男29例，女 25例；年齡 26～64歲，平均（41.04±3.48）歲；病程 5～34個月，平均（11.78±1.28）個月；體質量指數17～24 kg/m2，平均（20.72±1.51）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用微創保膽取石術治療。完善術前檢查，做好術前準備工作，術前24 h禁水、禁食。氣管插管全麻，麻醉成功后，患者保持仰臥位，隨后按常規進行消毒和鋪巾。在臍孔下緣置入氣腹針后建立氣腹，經膽道鏡觀察患者膽囊以及其他臟器情況，獲得膽囊的體表投影圖；作15 mm長切口，利用膽囊鏡輔助，置入腹腔鏡抓鉗，夾住患者膽囊底部，解除氣腹，提出膽囊；抽取膽汁2 ml用于生化檢驗；切開膽囊底部5 mm，置入保膽硬鏡，沖洗膽囊內部，觀察膽囊內部結石數量、大小，按結石大小取出結石，觀察膽囊頸部，若有新鮮膽汁流出，無殘留結石，則對膽囊底部進行切口縫合處理。術后采用33%硫酸鎂治療1～3 d，首次負荷劑量為2.5～4.0 g，用25%葡萄注射液20 ml稀釋后，5 min內緩慢靜脈注射，以后每小時1～2 g靜脈滴注維持，每日1次。研究組在對照組治療基礎上術后采用利膽排石湯治療。方劑組成：柴胡15 g，枳實15 g，雞內金5 g，生大黃 6 g，木香 10 g，金錢草 30 g，法半夏 10 g，黃連 6 g，甘草6 g。以300 ml清水煎煮，每日2劑，早晚餐后溫服，連續用藥3個月。

1.3 觀察指標 （1）術后3個月，觀察患者膽囊結石相關體征與臨床癥狀，結合B超等影像學檢查結果，評估整體療效：膽囊結石相關體征與臨床癥狀徹底消失，B超等影像學檢查提示結石無殘留，視為基本治愈；膽囊結石相關體征與臨床癥狀基本消失或者明顯改善，B超等影像學檢查提示膽囊內有絮狀沉淀物，視為好轉；膽囊結石相關體征與臨床癥狀無明顯改善跡象，且B超等影像學檢查提示結石復發或者伴發慢性膽囊炎，視為無效。總有效率=（好轉例數+基本治愈例數）/總例數×100%。（2）對比兩組術前、術后3個月膽囊收縮率，主要利用影像學檢查方式測定。（3）隨訪半年，統計兩組結石復發率。（4）統計兩組治療后胃腸道功能恢復時間。（5）統計兩組術后并發癥發生情況，包括膽瘺、腹瀉、發熱等。（6）統計兩組術前、術后3個月的炎癥因子指標與免疫球蛋白水平。在相應時間點采集患者空腹靜脈血，置入抗凝管內，4℃條件下靜置1 h，以每分鐘3 000轉的速度離心處理，時間10 min，獲得上清液后分裝，置入-80℃冰箱中冷凍待測。應用免疫散射比濁法檢驗血清炎癥因子、免疫球蛋白水平，包括血清C反應蛋白（CRP）和免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白 M（IgM）。（6）自擬治療主觀體驗調查表，評價患者對治療方案的主觀體驗，調查內容包括用藥療效、軀體癥狀、術后生活質量等。判斷標準：全部項目均勾選“優”者為優；有一項及以上勾選“良”，其他項目均勾選“優”者為良；有一項及以上勾選“差”者為差。治療主觀體驗優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 以SPSS20.0統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 研究組治療總有效率94.44%高于對照組的81.48%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組手術前后膽囊收縮率比較 術后3個月，兩組膽囊收縮率均高于手術前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后膽囊收縮率比較（%，±s）

表2 兩組手術前后膽囊收縮率比較（%，±s）

組別 n研究組對照組54 54 20.973 39.192 0.000 0.000 tP術前 術后3個月 t P 34.92±2.45 34.95±2.84 0.059 0.477 62.97±4.42 47.49±3.66 19.823 0.000

2.3 兩組術后半年結石復發率比較 研究組術后半年結石復發1例，結石復發率1.85%（1/54）；對照組術后半年結石復發8例，結石復發率14.81%（8/54）。研究組結石復發率低于對照組（χ2=4.364，P=0.037）。

2.4 兩組胃腸道功能恢復時間比較 研究組胃腸道功能恢復時間（23.18±1.78）h短于對照組的（28.97±2.15）h，差異有統計學意義（t=15.243，P=0.000）。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組出現腹瀉1例，發熱1例，并發癥發生率3.70%（2/54）；對照組出現腹瀉5例，膽瘺2例，發熱2例，并發癥發生率16.67%（9/54）。研究組并發癥發生率低于對照組（χ2=4.960，P=0.026）。

2.6 兩組手術前后炎癥因子與免疫球蛋白水平比較 手術前，兩組炎癥因子與免疫球蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術后3個月，研究組血清CRP水平低于對照組，IgA、IgG、IgM水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后炎癥因子與免疫球蛋白水平比較（±s）

表3 兩組手術前后炎癥因子與免疫球蛋白水平比較（±s）

組別 n CRP（mg/L）術前 術后3個月IgM（g/L）術前 術后3個月研究組對照組IgA（g/L）術前 術后3個月IgG（g/L）術前 術后3個月54 54 tP 3.46±0.16 3.48±0.14 0.691 0.245 3.44±0.18 5.11±0.34 31.899 0.000 1.97±0.11 1.98±0.15 0.395 0.347 2.01±0.23 1.45±0.13 15.576 0.000 1.19±0.22 1.14±0.23 1.154 0.125 1.13±0.25 0.91±0.26 4.482 0.000 1.22±0.33 1.28±0.39 0.863 0.195 1.19±0.31 0.82±0.26 6.720 0.000

2.7 兩組治療主觀體驗優良率比較 研究組治療主觀體驗優良率100.00%高于對照組的88.89%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療主觀體驗優良率比較

3 討論

膽囊結石是肝膽外科常見病，主要成分為膽固醇或者膽色素，還有少量、比例不等的黏液蛋白和鈣鹽等。根據結石成分可分為膽固醇結石、膽色素結石，偶爾可見以脂肪酸鹽為主要成分的脂肪酸鹽結石或者以蛋白質為主要成分的蛋白結石。膽囊結石主要因膽汁分泌、膽道功能失調所致，需及時進行有效治療[3～4]。目前，臨床對于膽囊結石主要有兩種治療方法，即手術療法和保守療法，因單純藥物保守治療效果欠佳，手術療法為本病首選治療手段。其中微創保膽取石術不但有微創、康復快等優勢，還可保留患者膽囊器官及其功能，應用前景良好[5～7]。但經大量臨床研究發現，微創保膽取石術存在一定缺陷，即結石復發率問題，因而有學者提出在術后輔以藥物治療以提升膽囊結石的治療效果[8～10]。

膽囊結石歸屬于中醫學“膽脹、腹痛”等范疇，發病機制為肝膽受損，氣滯膽郁，膽汁瘀積，濕熱內蘊，煎熬成石。膽郁為膽囊結石形成的基礎條件，膽囊結石患者術后主要病理表現為“肝膽郁結、內停濕熱”，應以疏肝利膽、排石清熱為主要治療原則[11～12]。本研究中所用利膽排石湯由柴胡、枳實、雞內金、生大黃、木香、金錢草、法半夏、黃連及甘草組成。其中，柴胡有疏肝解熱之功效，可保護患者肝膽細胞，促使肝組織康復，并加強膽汁分泌，調節膽固醇以及膽紅素水平，實現“利膽”目標；枳實可舒肝止痛，增強膽囊內壓，加速膽汁分泌，并刺激肝胰括約肌，加速膽汁排出；雞內金有健脾化石作用，內含胃蛋白酶等，加速胃腸蠕動、消化功能[13]；大黃可清熱祛濕，有利膽排石作用；木香內含木香烯內酯，可促使膽囊收縮素分泌，改善膽囊收縮率，從而預防結石復發；金錢草可促使膽汁分泌，減輕患者因結石阻塞所致疼痛感，增加膽汁酸分泌量，實現消食、利膽目的；法半夏內含生物堿，有鎮吐、止嘔作用，可促使膽汁分泌，加速胃腸道蠕動，早期恢復術后胃腸道功能，這有助于增強患者免疫力；黃連內含黃連素，有鎮痛清熱、鎮靜利膽功效；甘草可降低肝臟內膠原沉積，發揮抗纖維化作用，并調和諸藥，共奏利膽排石之功效[14～15]。因此，對膽囊結石患者實行微創保膽取石術后輔以利膽排石湯治療，以鞏固手術療效，并輔助排石，達到徹底清除結石的目標，最終改善膽囊結石臨床療效。

本研究結果顯示，研究組總有效率高于對照組，術后膽囊收縮率較高、結石復發率較低，分析這與利膽排石湯中木香、金錢草等中藥功效存在直接關聯性[16～17]。研究組治療后胃腸道功能恢復時間短于對照組，這與利膽排石湯方劑中雞內金健脾化石、加速胃腸蠕動、加強消化功能等作用相關[18～20]。并發癥是膽囊結石手術患者關心的重大問題，并發癥不但影響患者治療安全，還可延長恢復時間[21～23]。研究組并發癥發生率低于對照組，術后3個月IgA、IgG、IgM水平高于對照組，這與法半夏、黃連等藥材增強人體免疫力、鎮痛清熱等作用相關[24]。研究組術后CRP水平較低，可見利膽排石湯還有抗炎作用。當前，人們健康意識增強，對醫療服務水平的要求也隨之升高，因而治療更強調主觀體驗[25]。本研究對兩組患者的治療主觀體驗優良率進行比較，結果提示研究組患者治療主觀體驗優良率高達100.00%，遠高于對照組的88.89%。可見研究組患者的治療主觀體驗更佳，證明膽囊結石患者微創保膽取石術術后服用中藥湯劑利膽排石湯方治療不但可優化治療效果，還可改善軀體癥狀，提高生活質量，獲得更理想的治療體驗。

綜上所述，采用利膽排石湯配合微創保膽取石術治療膽囊結石患者可優化治療效果，強化患者膽囊收縮能力，復發率低，并發癥少，抗炎效果好，還可調節患者免疫功能，使患者有更好的治療體驗。