不同手術方式治療外周假性動脈瘤的療效觀察

張旭升

（河南省鄭州市鞏義市人民醫(yī)院介入科 鞏義451200）

外周假性動脈瘤是因動脈破裂出血，于周圍形成血腫，血管腔與血腫腔相連接，高壓動脈血不斷沖擊血腫腔，而產生瘤樣擴張，形成假性動脈瘤[1]。外周假性動脈瘤屬于機化纖維組織及血腫，一旦形成伴隨著反復出血或感染，危及患者生命安全。外科手術是治療外周假性動脈瘤的首選術式，傳統(tǒng)外科手術可完整切除瘤體，術中準確重建血管，具有顯著效果，但開放手術創(chuàng)傷大、手術時間長、術后并發(fā)癥多，影響術后恢復效果[2]。血管腔內介入術是新型微創(chuàng)技術，其治療效果已有研究予以證實。但對傳統(tǒng)外科手術與血管腔內介入術治療外周假性動脈瘤的效果缺乏大規(guī)模的對比研究。本研究探討開放手術與血管腔內介入術治療外周假性動脈瘤的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月～2018年3月收治的60例外周假性動脈瘤患者為研究對象，按手術方式不同分為對照組和觀察組，各30例。對照組，男 25例，女 5例；年齡 18～58歲，平均（38.11±5.10）歲；瘤體直徑（5.48±0.75）cm；股動脈 12例，髂動脈13例，鎖骨下動脈5例；致傷原因：銳器刺傷5例，鈍性傷4例，醫(yī)源性損傷21例。觀察組男22例，女 8例；年齡 18～55歲，平均（38.05±5.12）歲；瘤體直徑（5.51±0.72）cm；股動脈 10例，髂動脈 15例，鎖骨下動脈5例；致傷原因：銳器刺傷4例，鈍性傷3例，醫(yī)源性損傷23例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）疼痛，體查捫及搏動性包塊，聞及血管雜音，結合多普勒超聲、數字減影血管造影等檢查確診為外周假性動脈瘤；（2）病歷資料完整；（3）患者對研究知情，簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血異常、全身感染或局部感染；（2）精神異常、認知障礙；（3）介入術中轉開放手術。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 采用開放手術。患者全麻，鎖骨下動脈瘤者做胸骨正中劈開聯合頸部切口2例，直接血管破口修補1例，人工血管移植重建2例；髂動脈者經腹膜外入路，血管端端吻合術10例，行髂總動脈或腹主動脈-髂外動脈人工血管移植術3例；股動脈者作縱行切口，切除假性動脈瘤，聯合股動脈重建，端端吻合術7例，人工血管移植2例，自體大靜脈移植術2例，自體靜脈補片修補術1例。

1.3.2 觀察組 采用血管腔內介入術。患者局麻，股動脈切開入路25例，肱動脈切開入路5例。血管造影確定病灶范圍，測量動脈直徑及破口面積，全身肝素化，用導管及泥鰍導絲穿過損傷段，或穿過狹窄閉塞段，置入超硬導絲及動脈鞘，精確釋放由美國BARD公司生產的Fluency支架重建血管，若出現造影劑外逸，導入相同規(guī)格球囊擴張，封堵破口處1～2 min。兩組術后行抗凝、抗血小板聚集等處理：口服阿司匹林（國藥準字J20171021）100 mg，1次/d；氯吡格雷（國藥準字H20000542）75 mg，1次/d。

1.4 觀察指標 （1）術后隨訪12個月，對比兩組血管通暢情況；（2）比較兩組術后3個月內并發(fā)癥（如穿刺點血腫、支架內血栓、肺部感染、切口感染、深靜脈血栓形成）發(fā)生情況；（3）比較兩組手術及術后恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、ICU時間及住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組手術及術后恢復情況比較（±s）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）ICU時間（d）30 30 tP 90.71±24.05 198.42±48.71 10.860 0.000 115.63±41.75 602.48±124.08 20.369 0.000 1.48±0.42 3.01±0.53 12.392 0.000 10.25±1.52 15.07±1.38 12.859 0.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后出現1例穿刺點血腫，1例支架內血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組出現4例肺部感染，3例切口感染，2例深靜脈血栓形成，并發(fā)癥發(fā)生率30.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=5.455，P=0.020）。

2.3 兩組術后血管通暢情況比較 兩組術后隨訪12個月，觀察組血管通暢率93.33%（28/30）與對照組的90.00%（27/30）比較無顯著性差異（χ2=0.218，P=0.640）。兩組隨訪期間未出現支架斷裂、屈曲等情況。

3 討論

外周假性動脈瘤多因感染、外傷等所致，起病急、進展快，因血流動力學影響，瘤體體積不斷增加，甚至發(fā)生再次破裂出血風險。同時不斷增加的瘤體會持續(xù)性壓迫周圍神經、血管，瘤腔內血栓脫落會栓塞遠端動脈，危及患者生命安全[3]。

開放手術是既往治療外周假性動脈瘤的主要方式，手術醫(yī)師在直視下切除假性動脈瘤，進行破口縫合，但開放性手術術后并發(fā)癥多、出血量大，更為安全、有效的術式成為臨床重點研究方向。介入手術治療外周假性動脈瘤是臨床研究的熱點，介入操作行腔內覆膜支架置入，術后無內漏，遠端動脈搏動正常，具較高安全性及有效性，這也經許多學者的大量研究證實[4]。廖旭興等[5]對頸內動脈海綿竇段假性動脈瘤與瘺患者采用Willis覆膜支架介入治療，患者術后病變完全消失，載瘤動脈通暢，術后復查未見復發(fā)。宋雁冰等[6]對顱內復雜動脈瘤患者行Willis覆膜支架介入治療，支架完全置入載瘤動脈內，并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.9%，獲得了良好的短期效果。

本研究中，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、ICU時間及住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組的30.00%（P＜0.05）。說明外周假性動脈瘤患者進行血管腔內介入治療，與開放手術相比，手術時間短、并發(fā)癥少，近期效果顯著。因鎖骨下動脈位置深，術中暴露較為困難，圍術期并發(fā)癥多。采用血管腔內介入手術，從遠離病灶區(qū)的血管內進入操作，術中無需對組織結構解剖，具有安全、有效、微創(chuàng)性優(yōu)勢。遠期效果方面，觀察組血管通暢率93.33%與對照組的90.00%比較無顯著性差異，表明血管腔內介入治療外周假性動脈瘤患者遠期效果與開放性手術相同。血管通暢率受服藥依從性影響，因此需做好對患者術后的健康教育，提高患者術后用藥依從性，以提高血管通暢率。

治療外周假性動脈瘤時，對于瘤體破裂大出血、并發(fā)嚴重感染、合并失血性休克、傷口多等患者，不宜采用血管腔內介入術治療，建議開展開放手術，清除瘤體。在行血管腔內介入術時，在腔內修復之前，需進行影像學檢查及軀體檢查，嚴格遵守手術適應證。目前我國缺乏對血管腔內介入術治療外周假性動脈瘤的效果的多中心大樣本研究，血管腔內介入術治療外周假性動脈瘤載瘤動脈長期通暢性仍未明確，跨活動關節(jié)可能發(fā)生支架斷裂等情況，仍需重點關注。本研究中，兩組隨訪期間未出現支架斷裂、屈曲等情況，可能是因樣本量少、隨訪時間短等原因，未能發(fā)現相應的不良反應。因此仍需開展大樣本、多中心的研究，而且患者術后需繼續(xù)口服抗凝藥物或抗血小板聚集藥物，以提高治療效果。綜上所述，血管腔內介入術治療外周假性動脈瘤效果理想，具微創(chuàng)性、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但遠期效果尚未肯定，仍需進一步研究。