人工髖關節置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較

薛鋒

（福建省福清市醫院骨科 福清350300）

股骨粗隆間骨折是臨床上的常見病，在老年人群中具有較高的發病率，且隨著人口老齡化，導致該病的發病人數逐年增長[1]。摔傷是導致骨折的主要因素，而因老年患者創傷修復能力較低，加之骨質疏松情況較為嚴重、骨量丟失較多等原因，使該病的致死率達到15%～20%，對老年患者的身體健康構成嚴重的威脅[2]。手術是治療該病的主要方式，人工髖關節置換術和股骨近端防旋髓內釘（Proximal Femoral Nail anti-Rotation,PFNA）內固定為該病常用的手術方式，但不同術式的治療效果存在一定的差異。本研究旨在比較人工髖關節置換與股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2018年12月收治的82例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成對照組和觀察組，各41例。對照組男26例，女15例；年齡61～82歲，平均年齡（72.13±2.45）歲；Evans分型：Ⅱ型 19例，Ⅲ型 15例，Ⅳ型7例。觀察組男27例，女14例；年齡61～84歲，平均年齡（72.95±2.73）歲；Evans分型：Ⅱ型 18例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 入組標準 （1）納入標準：符合《外科學》[3]中股骨粗隆間骨折相關診斷標準，且經X線等檢查確診者；符合手術適應證者；簽署知情同意書者。（2）排除標準：存在其他類型骨折或創傷者；合并心、肝、腎等其他重要臟器功能異常者；手術部位皮膚缺損，狀態不佳，且存在壓瘡、感染等現象者；嚴重不配合，術后無法進行有效隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用PFNA內固定術治療。實施硬膜外麻醉或全身麻醉，患者平取臥位，健側下肢呈屈曲狀態，墊高臀部，常規消毒鋪巾，患肢與軀干呈10°～15°內收，于G臂X線下行閉合復位。在粗隆上方作一個縱行切口，長度為4 cm，之后逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜層，對臀中肌進行鈍性分離，將大粗隆頂點充分暴露，采用三棱椎開口器對大粗隆頂點前1/3處實施骨髓擴髓操作，導針插入。采用G臂X線貫穿，確保插入長度大于15 cm，維持骨折部位，并沿導針實施股骨近端擴髓操作，旋入主釘近端位置。于螺旋刀片導向器定位位置作1個縱行切口，長度為2 cm，瞄準臂定位完成后，導針通過套筒插入，其距離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm，于G臂透視下監測骨折對位并矯正導針位置。沿導針通過空心鉆實施擴孔，選用適宜的螺旋刀片打入并進行鎖定。手術過程中避免骨折發生移位，將遠端鎖定螺釘打入，移除瞄準架，將近端尾帽旋緊，透視下滿意后，對器械進行清點，留置引流管，縫合。

1.3.2 觀察組 采用人工髖關節置換術治療。麻醉方式與PFNA內固定術相同，患者取側臥位，行后外側弧形切口，并逐層切開皮膚、皮下組織等，患髖內旋，將大粗隆翻開，在止點處將外旋肌切斷，以縱斜行的方式切開關節囊后部，采用螺旋取頭器將股骨頭取出。以開口處輕度外展的方式在大粗隆梨狀窩上實施股骨開口并擴髓，將適宜的髓腔銼插入，于其支撐下對大小粗隆實施解剖復位，根據骨折粉碎程度采用鋼絲張力帶、可吸收線等進行固定。術中為減少應力集中在骨折附近，采用遠端固定型假體柄對髖關節復位，于G臂下復位滿意后，反復沖洗并止血，清點器械，并于關節腔外置入一根負壓引流管，實施縫合。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標：記錄術中出血量、手術時間、臥床時間。（2）髖關節功能：采用Harris髖關節評分量表進行評估，其包括下肢畸形、疼痛、髖關節活動范圍、功能4個方面，滿分100分，分值越高，表示患者髖關節功能恢復越理想。（3）炎癥因子水平：取患者空腹靜脈血3 ml，離心取血清，采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor,TNF-α）、白介素 -6（Interleukin-6,IL-6）和白介素 -10（Interleukin-10,IL-10）水平。評估時間為術前1 d和術后2周。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS24.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量和手術時間均多于對照組，臥床時間少于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 臥床時間（d）對照組觀察組41 41 t P 168.42±18.53 211.64±19.51 10.285 0.000 39.24±6.23 53.67±8.31 8.896 0.000 24.71±4.38 6.28±1.94 24.635 0.000

2.2 兩組Harris評分比較 術后觀察組髖關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組Harris評分比較（分，±s）

表2 兩組Harris評分比較（分，±s）

組別 n對照組觀察組41 41 4.613 9.831 0.000 0.000 t P術前 術后 t P 72.53±6.48 73.06±5.84 0.389 0.698 79.26±6.73 85.74±7.53 4.657 0.000

2.3 兩組炎癥因子水平比較 術后觀察組的TNF-α、IL-6、IL-10 水平均低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組炎癥因子水平比較（pg/ml，±s）

組別 n TNF-α術前 術后IL-10術前 術后對照組觀察組IL-6術前 術后41 41 t P 62.19±10.81 63.07±10.12 0.381 0.705 49.24±6.04 41.13±7.39 5.441 0.000 63.23±6.24 62.76±6.63 0.309 0.758 48.37±5.12 41.16±6.49 5.585 0.000 66.91±4.27 65.34±3.89 1.741 0.086 46.39±3.25 38.37±2.95 11.700 0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是骨折常見類型之一，因其生理位置的特殊性，當機體受到外傷刺激時，可同時受到內外側的壓力，進而產生一種反向剪應力，導致骨折發生[4]。目前，臨床上治療該病常采用手術治療，而手術種類較為繁多，且預后效果不一，故尋求一種適宜的手術方式對促進患者康復尤為重要。

PFNA屬于新型髓內固定系統，其不僅具備股骨近端髓內釘（PFN）的優勢，且與生物負重力線更相符，股骨距區壓應力降低至接近0，應力遮擋較小，故小轉子移位不需要另外實施復位內固定；此外，PFNA采用主釘內翻設計利于實施股骨髓腔插入操作，且便于安裝，在打入時，對骨質可起到壓縮作用，避免旋轉，生物學穩定性較高[5～6]。而人工髖關節置換術雖對患者造成的創傷較大，手術風險較高，但可有效減少假體承載負荷的面積，利于股骨距的重建；假體可在短時間內穩定粗隆間骨折塊，利于股骨近端骨皮質完整性的恢復，其近端支撐效果較好[7～8]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中出血量、Harris評分較高，手術時間較長，臥床時間較短，其原因在于股骨間存在豐富的周圍血液供應，采用PFNA內固定術治療，其暴露部位較少，手術切口較小，且破壞局部血液循環較少，對于骨質較為疏松的患者而言，是一個較為理想的手術方式。而人工髖關節置換術手術切口較大，暴露部位較多，且大轉子骨折會對髖關節的外展功能造成不利影響，故手術時間較長，出血量較多，但其可提供較為穩定的髖關節功能，進而減少患者術后臥床時間。目前，臨床上對股骨粗隆間骨折的發生機制尚未有明確表述，常與外力作用相關，若骨折后患者未能接受合理化治療，則會導致機體炎癥因子水平發生改變，加重病情，提高治療難度。炎癥因子IL-6可由巨噬細胞和脂肪細胞產生，且介導IL-10，阻礙軟骨細胞合成蛋白多糖，加速軟骨的降解與吸收，同時，可與TNF-α等炎癥因子共同誘導軟骨細胞，促進膠原酶對膠原的降解，進而導致滑膜炎癥等產生。觀察組TNF-α、IL-6和IL-10水平低于對照組，表明人工髖關節置換術可有效減輕患者的臨床癥狀，加速骨折愈合，干擾炎癥因子的表達，緩解機體的炎癥反應，避免疾病的復發，加速患者康復進程，預后效果較為理想。

綜上所述，相較于股骨近端防旋髓內釘內固定術，采用人工髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折，雖會增加術中出血量和手術時間，但可減少患者術后臥床時間，降低炎癥因子水平，提高其髖關節功能。故在實際應用中，應根據患者具體情況實施治療。