十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術治療膽囊結石伴膽總管結石

楊吉榮 趙守魁

（河南省濮陽市安陽地區醫院普外一科 安陽455000）

膽囊結石是普外科治療的常見病。臨床數據顯示，膽囊結石患者中有10%～20%的患者伴有膽總管結石[1]。膽囊結石伴膽總管結石會給患者帶來巨大痛苦，嚴重影響患者健康狀況，降低生活質量。目前，膽囊結石伴膽總管結石患者的傳統治療方式為開腹手術，但該種治療方式創傷較大、術中出血量多、術后恢復慢[2～3]。近年來，隨著微創技術發展速度不斷加快，腹腔鏡、十二指腸鏡技術也逐漸被廣泛應用于膽囊結石患者的臨床治療中。本研究主要探討十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術應用于膽囊結石伴膽總管結石的臨床治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年4月我院診治的膽囊結石伴膽總管結石患者62例作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組男11例，女20例；年齡24～71歲，平均（46.2±3.7）歲；結石直徑 6～20 mm，平均（13.5±2.8）mm。觀察組男12例，女19例；年齡23～73歲，平均（45.8±3.8）歲；結石直徑7～19 mm，平均（14.0±2.0）mm。兩組性別、年齡、結石直徑等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準 納入標準：經B超及內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查確診；有明顯右上腹反復疼痛癥狀；無手術禁忌證；自愿參與，已簽署知情同意書。排除標準：Mirizzi綜合征、膽總管結石復發者；膽總管狹窄、ERCP治療史、腹膜炎病史、既往有腹部重大手術史者；肝外膽管結石最大直徑超過20 mm者；嚴重凝血功能障礙及心肺等疾病，無法耐受手術治療者。

1.3 手術方法 對照組給予常規開腹手術治療。氣管插管下全身麻醉，行膽囊切除術+膽總管切開取石術，并予T管引流。觀察組給予十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術治療。在十二指腸鏡引導下行胰膽管造影，明確膽總管結石所在具體位置，然后在十二指腸鏡直視下行十二指腸乳頭括約肌切開術，切開位置選擇在乳頭11點、12點間。結石直徑＜10 mm時，直接使用球囊或取石網將結石取出；結石直徑≥10 mm時，經碎石器擊碎成微小顆粒后行取石術，常規行鼻膽管引流。術后加強患者肝功能指標、淀粉酶水平監測。進流食后未出現明顯不適，3 d后行腹腔鏡膽囊切除術。術后3 d患者進流食后未出現明顯不適，同時血淀粉酶、肝功能指標均無明顯異常，行鼻膽管造影檢測，了解結石清除情況。根據患者實際情況行二次或多次取石，直至將結石清除干凈。

1.4 觀察指標 （1）觀察兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間及住院時間。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后疼痛程度，10分表示疼痛最為嚴重，0分為無疼痛感。（3）觀察兩組治愈情況。治療后結石徹底清除干凈，無任何殘留，且術后患者未出現任何并發癥，復查結果顯示一切情況均良好，判定為治愈。（4）觀察并發癥發生情況，包括殘留結石、感染、膽漏、膽汁反流性食管炎、急性胰腺炎等。

1.4 統計學方法 所有數據用SPSS22.0統計學軟件分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組平均手術時間及術后肛門排氣、腸鳴音恢復、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量少于對照組，組間差異對比有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

住院時間（d）對照組觀察組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）腸鳴音恢復時間（h）術后肛門排氣時間（h）31 31 t P 78.86±7.84 58.21±6.84 11.050 0.000 174.75±16.83 75.10±12.83 26.217 0.000 24.27±4.14 11.18±3.38 13.636 0.000 67.36±8.36 25.19±7.53 20.868 0.000 16.46±3.42 10.10±2.15 8.765 0.000

2.2 兩組VAS評分、治愈率及并發癥發生情況比較 觀察組術后VAS評分明顯低于對照組，治愈率明顯高于對照組，術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后VAS評分、治愈率及并發癥發生情況比較（±s）

表2 兩組術后VAS評分、治愈率及并發癥發生情況比較（±s）

組別 n VAS評分（分） 治愈[例（%）] 并發癥[例（%）]殘留結石 感染 膽漏 膽汁反流性食管炎 急性胰腺炎 總發生對照組觀察組t/χ2 P 31 31 4.95±1.53 3.78±1.16 3.392 0.000 21（67.74）28（90.32）4.769 0.028 3（9.68）0（0.00）1（3.23）0（0.00）1（3.23）0（0.00）1（3.23）0（0.00）2（6.45）2（6.45）8（25.81）2（6.45）4.292 0.038

3 討論

膽石癥是臨床診療中一種常見病，指的是膽囊或膽管內發生結石引起的疾病。該病發生原因主要與精神、勞累、飲食等因素存在密切相關，且女性的發病率與男性相比明顯更高。有研究顯示，隨著年齡的增長，膽囊結石的發病率也逐漸增高，且女性高于男性[4]。因此，隨著人們生活方式、飲食結構的不斷改變及老年人口不斷增加，近年來膽囊結石發病率呈明顯遞增趨勢，且多數患者伴有膽總管結石[5～6]。

膽囊結石伴膽總管結石的臨床治療常規方法是膽囊切除+膽總管切開取石術，同時行T管引流術。該種術式可實現徹底清除結石的目的，但創傷較大，易引發相關并發癥，且術后恢復時間長。在科學技術快速發展推動下，腹腔鏡、腸鏡技術的應用對該病治療有效性及安全性的提高均具有重要意義[7]。腹腔鏡、十二指腸鏡應用技術及設備不斷得到更新和改進，腹腔鏡膽囊切除術成為目前治療膽囊結石的首選方法[8]。十二指腸鏡與腹腔鏡聯合手術應用于膽囊結石伴膽總管結石患者治療，可實現結石清除率高、創傷較輕，患者術中出血量明顯減少，術后不易發生感染、膽漏等并發癥，且術后疼痛程度更輕，有助于患者術后能夠獲得更快恢復，縮短住院時間，減輕患者經濟壓力[9～10]。

本研究結果顯示，觀察組平均手術時間及術后肛門排氣、腸鳴音恢復、住院時間均明顯短與對照組，術中出血量少于對照組，術后VAS評分及并發癥總發生率低于對照組，治愈率明顯高于對照組。綜上所述，在把握適應證基礎上給予膽囊結石伴膽總管結石患者十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術治療，手術時間短，術中損傷少，術后疼痛程度較輕，有助于提高治愈率，減少并發癥的發生，利于患者術后康復，值得臨床推廣。