王坤根談新型冠狀病毒肺炎

智屹惠 黃立權 孫 潔 王坤根#

1 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310006

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

中醫藥治療新型冠狀病毒肺炎（下稱“新冠肺炎”）在減輕臨床癥狀、縮短病程、降低轉重癥比例、提高臨床治愈率等方面具有顯著優勢[1]。筆者所在的王坤根全國名中醫傳承工作室有同事作為國家第二批援漢醫療隊成員，自2020年1月入駐武漢定點收治醫院，采用中西醫結合的方法救治新冠肺炎危重癥患者。期間導師王坤根教授一直給予關注和指導，從中醫角度對新冠肺炎的病因病機以及辨證分型治療提出了自己的看法。

1 病因病機

2019冠狀病毒（COVID-19）的傳染力極強，且癥狀多相類似，符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”之言，因而可將新冠肺炎劃歸“疫病”的范疇。

1.1 病因：據觀察，新冠肺炎患者的主要癥狀可歸納為：①多數病人有發熱，低熱多，或身熱不揚，伴乏力倦怠、干咳、腹脹便溏，舌苔多膩；②初起癥狀平緩，5～7天后出現變化，往往急轉直下；③可伴心、腎、肝、胃腸、凝血等多臟器功能損害；④人群普遍易感，有高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎疾病的人病情易加重。從上述癥狀綜合分析，新冠肺炎病因應屬濕邪為患。去歲冬暖，雨水較多，人體感受非時之氣，即易患病。據援漢同事觀察，病人多以膩苔為主，輕則白膩，重則厚膩，面色灰黯，一派濕濁蘊結之象。濕為陰邪，初起可有畏寒，濕性重濁，阻遏氣機，故有乏力、困倦、苔膩，濕邪郁久，常易化熱，故危重癥患者中濕熱壅遏者亦不少見。

1.2 病位：鼻為肺之竅，毒氣從鼻而入，經膜原達于肺，肺之宣肅功能失常，隨邪盛正衰，從郁肺→壅肺→閉肺→結肺。口為脾之竅，邪從口經膜原達胃及脾，足陽明胃經下連手陽明大腸經，胃為水谷之海，腸為泌清濁傳化物之所，亦為濕邪易至之所，升降失司，故初有大便溏泄，繼有脘脹便秘。因此新冠肺炎的病位在肺、胃。

1.3 病機：疫情之初，諸多著名中醫專家即對新冠肺炎的中醫病機作出了敏銳的判斷。其中張伯禮院士和王玉光教授認為本病病初可能是溫病,以風溫為主,后與天地間的雜氣“濕邪”相合,而成“濕毒疫厲之邪”[2]。濕為六氣之一，非時之氣，使人致病，故為濕邪；有強烈的傳染性，即為毒，故為“濕毒疫”。一般認為濕熱侵犯中焦為多，但新冠肺炎以侵犯上焦肺為主，因此我們認為以“肺濕毒疫”概括更為全面。濕毒初入，邪達膜原，連及三焦，氣機受阻，故見疲乏困倦，低熱不揚；進而從上焦入肺，肺氣被郁，宣肅失司，故有咳嗽；濕毒煎灼，化痰成濁，壅塞肺氣，氣道不利，故有胸悶氣短；繼而氣道堵塞，肺氣郁閉，而見喘憋氣促；再至宗氣無源，元氣虛衰，而成肺臟結，此時患者出現神昏、煩躁、汗出肢冷等內閉外脫的表現。

2 辨證分型

新冠肺炎的發展有由淺入深的規律，因此導師認為臨床上可分為早期、進展期、危重期、恢復期分期論治，更有利于體現中醫思維的連貫性。在治法上，遵循第六版診療方案[3]將祛濕解毒開肺貫穿治療始終，在具體分期和選方用藥上則根據我們認識的病機特點有自己的思考。

早期多為濕毒郁肺，未及化熱，表現為發熱、干咳、乏力、納差，苔膩，治以芳香化濁、宣肺透邪為主，可用麻杏石甘湯合達原飲加減，濕重者加用五苓散。常用麻黃、杏仁、石膏、甘草、草果、檳榔、厚樸、豆蔻、薏苡仁、黃芩、藿香、茯苓等。進展期濕毒壅肺，此期濕毒化熱，表現為高熱、咳嗽、氣急胸悶，苔黃厚膩，脈滑數。治以宣肺平喘，化痰化濁，清熱解毒，方用麻杏石甘湯、三子養親湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。常用麻黃、杏仁、石膏、甘草、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、黃芩、野蕎麥根、魚腥草、白芥子、薏苡仁、瓜蔞皮、瓜蔞仁等。

濕毒閉肺證是在濕毒壅肺證的基礎上，進一步出現氣憋氣促，此時不僅肺氣郁閉，更因陰液耗傷而見腹脹便秘等腑實之證。治予宣肺平喘，化痰化濁，清熱解毒，通腑泄熱，在濕毒壅肺證方藥基礎上加用宣白承氣湯，熱重加大“肺經三斧”的用量（黃芩、魚腥草、野蕎麥根各30g），甚則加七葉一枝花10g。濕毒結肺證是在濕毒閉肺的基礎上病情進一步加重，熱擾神明，神昏譫語；熱入營血，或發斑疹，或吐血、衄血，治療應在濕毒閉肺的治則上加涼血化瘀法。若濕毒內陷，正氣虛羸，有內閉外脫之勢，則需加用益氣固脫之品。危重癥內閉外脫和恢復期的治療，可參照第六版診療方案[3]。

3 討論

3.1 通里泄熱需當趁早：新冠肺炎患者每伴胃腸道癥狀，早期脘脹便溏，進而可見腹脹便秘，此乃濕毒化熱、傷津化燥所致，治不及時可耗傷陰液，甚至熱入營血，出現精神癥狀或出血傾向。因此腸道穢濁積滯是疾病發展的關鍵所在，積滯不除，則腑氣不通，內熱難清，津液難保。“溫病下不厭早”，新冠肺炎亦不例外，凡有大便秘結，應盡早通里泄熱，阻止疾病的傳變。具體實施時需注意：一是以大便通暢，微瀉為度，中病即止，以免耗傷津氣；二是通腑莫忘理氣，理氣有助通腑；三是注意配合活血法，氣血同治，升降并調，相輔相成。

3.2 扶正祛邪貫穿始終：《溫疫論·原病》云：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之。”扶正是祛邪的前提，感染新冠病毒會產生不同的臨床表現，也與人的正氣密切相關。濕毒疫邪傷人，病初即有乏力疲倦，雖與濕邪重濁黏膩相關，亦是濕邪易傷陽氣所致。所以適時扶正至關重要，建議選用黃芪建中湯、玉屏風散、生脈散、附子理中湯，據陰陽盛衰予以扶正，各期都可以兼用。

3.3 中醫辨證與西醫分型的關系：新冠肺炎的診療方案西醫部分根據肺部病變及缺氧的嚴重程度，將新冠肺炎分為四型治療，客觀依據和分型界限清晰，有利于療效評判，值得參照。但中醫強調辨證施治，新冠肺炎的疾病過程本質上是邪正盛衰的斗爭過程，臨床癥狀輕重的程度與西醫的分型并不一定相對應。以西醫的分型去套中醫的分證，就會出現各型中醫分證交叉的現象。如第六版診療方案中輕型的寒濕郁肺與普通型的寒濕阻肺、普通型的濕毒郁肺與重型的疫毒閉肺癥狀描述類同。因此導師認為應遵循中醫臨證思維，根據新冠肺炎癥狀發展的動態變化進行分期分證，確定治療原則，西醫分型可作為中醫藥療效的評價依據。

3.4 治療疫病辨病為先：第六版診療方案[3]將清肺排毒湯列為臨床治療之首位，有報道總有效率高達97%，適于各型新冠肺炎，涵蓋病程的全過程。方中含麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯五首經方，其組方并非單一按照六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證為原則進行，而是在明確疾病的基礎上，根據病因、病機、病性、病位擬定主方，一以貫之。由此聯想，余師愚集白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、涼膈散四方制成清瘟敗毒散，用大寒解毒、抑陰扶陽法治熱疫，有異曲同工之妙，可謂是大疫出良方。

導師一向認為，辨證當以辨病為前提。在辨病的基礎上進行辨證，不僅可以增強疾病治療的特異性與針對性，還有助于把握疾病規律，達到未病先防、既病防變之目的。新冠肺炎屬疫病范疇，病狀相似的特點和皆相染易的形勢使辨病施治具有了可能性和必要性。在疫情洶涌、醫療資源擠兌耗竭的情況下，辨病論治發揮中醫藥特長的重要性是一個值得深思的問題。

4 醫案舉隅

戴某某，男，71歲。10天前受涼后出現干咳，無明顯畏寒發熱、鼻塞流涕等不適，自服“左氧氟沙星+奧司他韋+連花清瘟膠囊”等無明顯好轉。在湖北省人民醫院新冠病毒核酸檢測陽性，CT提示雙肺感染。5日前瀉下黃稀便，疲乏無力，收住入院。因病情加重，出現譫妄，于2020年2月25日轉入ICU。既往高血壓病史。刻診：患者發熱氣促，納差食少，大便2～3日未解，苔白膩而潤，舌胖紫黯，脈滑數。西醫予抗感染、抗病毒、維持水電解質、調節免疫功能等支持治療，中藥擬方：法半夏、陳皮各9g，人參12g，黃芪、北沙參各30g，知母、射干、茯苓、廣藿香各15g，砂仁、麻黃各6g。3劑。2月28日患者仍有發熱，T：38.5℃，端坐呼吸，腹脹，大便多日未解，舌紅尖赤、苔黃厚膩，脈滑數。當日予氣管插管呼吸機輔助通氣。擬方：黃芪30g，生白術、金銀花、連翹、瓜蔞皮、瓜蔞仁、葶藶子、桃仁各15g，生姜、炒杏仁各10g，麻黃、草果各6g，生石膏20g，檳榔12g，炙甘草9g。3劑。3月2日，仍氣管插管呼吸機輔助通氣，呼吸急促較前好轉，大便已通，舌淡紅、苔薄白稍膩，脈滑數。擬方：黃芪45g，金銀花、連翹、生白術、葶藶子、桃仁、瓜蔞皮、太子參各15g，苦杏仁10g，草果6g，檳榔12g，炙甘草9g，黨參20g。3劑。3月4日，患者病情好轉拔管,3月5日轉出ICU。