高祥福運用麻杏苡甘湯治療系統性硬化癥經驗

邵迎盈 王晨曲 孫雅雯 瞿中潔 高祥福#

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬第三醫院 浙江 杭州 310005

高祥福主任中醫師專注于中醫臨床、教學及科研工作30年，尤其在治療風濕免疫病方面經驗頗豐。高師對系統性硬化癥（SSc）的中醫病因病機與治法方藥有其獨到的理解感悟，筆者有幸隨高師侍診，收獲良多，現將高師運用麻杏苡甘湯治療SSc的經驗總結如下。

1 病因病機探討

SSc的主要特點為全身或局部的皮膚進行性腫脹、硬化乃至萎縮，甚則累及臟腑，中醫學將其歸屬于為“皮痹”。《素問·痹論》有言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”,“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”因肌表受外感風寒濕三邪侵襲，或因陽虛寒凝，或因脾失健運，日久聚濕成痰，留于肌表骨節，發而為病。發病初期可表現為肌膚及關節腫脹，皮緊而硬。高師認為硬皮病乃屬虛實夾雜之證，先天稟賦不足或后天失養，致使肺脾陽虛為本，氣血虧虛，衛外失職，風寒濕三邪侵犯，或自生內寒，留于腠理，痰瘀互結為實，致使脈絡不通，氣血阻滯，皮膚失于氣血濡養，發而為病。本病中后期陽虛及腎，失于溫煦，內寒收引，濕性黏滯，氣滯血瘀，寒濕瘀三邪夾雜，故遷延難愈。治療時祛邪扶正并舉，并注重早期治療，治法以散寒化濕、益氣活血、補益肺脾為主。

2 組方配伍淺析

麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，此方中，麻黃為君藥，取其宣肺發汗之功，開腠理，使邪氣從汗而解。杏仁為佐藥，宣肺利氣，輔佐麻黃之功，麻黃杏仁二者合用，一宣一降，條暢氣機，通調水道，助心行血。薏苡仁利水滲濕，蠲痹通絡，舒筋止痛。甘草調和諸藥，補脾益氣，配合薏苡仁，共健脾土，運化水液。麻黃配甘草，亦有甘草麻黃湯之意，麻黃發汗利水，甘草合中扶正，兼防麻黃發汗太過。

高師治療本病時注重隨癥加減，若氣血虧虛明顯，面色萎黃，肌肉萎縮，頭暈目眩，懶言乏力，加當歸、黨參、黃芪益氣補血。若瘀血阻滯，皮膚色黯，痛有定處，加地龍、積雪草、丹參、赤芍活血通經。若腎陽不足，小便清長，精神萎靡，面色 ? 白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，加仙靈脾、肉蓯蓉、制附子溫補腎陽。若濕濁壅盛，皮膚潰瘍，加炒白術、茯苓、溫山藥、炒蒼術化濕健脾。若陰虛內熱，舌紅少苔，加麥冬、生地滋陰潤燥。

3 臨床病案舉隅

胡某，女，46歲。2019年8月31日初診：主訴：雙手手指變硬變紫20年。20年前出現雙手發冷腫脹感，皮膚變硬變厚，無明顯活動障礙，未正規治療。近四五年出現雙手僵硬，臘腸指，指甲脫落，腕部不可屈伸，手足多發潰瘍反復發作，伴四肢酸痛、乏力、干咳。有間質性肺炎病史2年。查抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）1∶80，抗Scl-70抗體+。望其身體羸弱消瘦，面色萎黃，表情僵硬，額紋消失，牙齒脫落。胃納一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便溏稀。舌苔白膩、舌質黯淡、舌下瘀絡青紫，脈沉緊。西醫診斷為SSc，中醫診斷為皮痹病，責之寒濕痹阻，治擬溫陽祛濕、活血通絡。處方：炙麻黃3g，杏仁、生甘草、桂枝、當歸各10g，生薏苡仁、炒白芍各30g，川芎、丹參、生地、黃芪、千年健、牛膝、片姜黃、桑枝各15g，路路通12g。共14劑，水煎，早晚餐后溫服。囑患者注意保暖并適當鍛煉。9月14日二診：雙手活動稍有好轉，受涼勞累后仍酸痛明顯。納寐一般，大便黏稠，小便無殊，舌苔白膩，舌質黯淡，脈沉而緊。在原方基礎上加延胡索、炒蒼術各15g，再予14劑。10月27日三診：腕部活動較前明顯好轉，可屈伸，胃納尚可。時至降溫，為鞏固療效，故原方基礎上舍去炒蒼術，改加制附子6g，予14劑。后持續治療，手、面部皮膚硬化好轉明顯。

按：患者素體陽虛，營衛失調，氣血不生，寒濕侵犯肌表，致經絡不通，氣血瘀阻，皮膚失榮而為病。方以麻杏苡甘湯加桂枝溫通經脈，助陽化氣，加黃芪益氣固表，補益肺脾，白芍與當歸養血補血，加丹參活血祛瘀，養心安神，川芎、片姜黃、延胡索活血行氣止痛；牛膝、千年健、生地強壯筋骨，補益肝腎；路路通、桑枝祛風通絡；附子溫經助陽，微升少火；麻黃配蒼術可發汗、利尿，通調水道，去菀陳莝，使內濕自化。諸藥共奏溫陽祛濕、通絡活血之效。