“胸痞”病名初探

蔣 璐 杜武勛

1 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 311122

2 天津中醫藥大學第二附屬醫院 天津 300150

胸痞是以自覺胸膺部痞塞、滿悶不舒為主癥的病證?！吨T病源候論》中首次出現胸痞病名，后世又有上焦約、胸中窒、胸中氣塞、三焦約等不同的命名。中醫古籍中關于胸痞的論述多以痞滿統稱，或將胸痞與胸痹、結胸混淆?！杜R證指南醫案》有言：“胸痹與胸痞不同。胸痞有暴寒郁結于胸者，……若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運，久而成痹。”《中醫內科學》[1]教材中未對胸痞進行專門的論述，但提到胸痞是痞滿的一種，痞滿按部位分有胸痞、心下痞，在胸部的痞滿為胸痞，可見胸痞是有別于胸痹、心下痞的一個獨立疾病。導師杜武勛教授對此疾病治療方面積累了豐富的經驗，并認為有必要對胸痞這一疾病進行系統研究，使之形成一個獨立的疾病，故本文對胸痞病名及病因病機相關內容展開探討。

1 胸痞病名源流考

胸痞一詞古已有之，但是歷代醫家對胸痞的認識有異，文獻記載不統一，有醫家認為胸痞即為胸痹或結胸，也有醫家將胸痞與痞滿的胃痞混淆，也有的將其統稱為痞滿。

先秦兩漢時期，未直接提及胸痞，但其中有諸多“胸痞”相關的病證描述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“太陽之復，厥氣上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿?！薄秱摗け嫣柌∶}證并治》有“胸中窒”“胸中痞硬”等。張仲景雖未明確提出胸痞，但已觀察到胸中痞塞脹滿的癥狀，《傷寒論》149條：“但滿不痛者，此為痞?！?51條：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?57條生姜瀉心湯及158條甘草瀉心湯之癥狀描述中，又見“心中痞硬”。據以上條文可以測知，其臨床表現以心下痞塞，滿悶不適，但脹無痛，按之柔軟，或見心下硬滿為特點。

隋唐宋金元時期，首見胸痞一詞?！吨T病源候論·小兒雜病諸候·溫病結胸候》：“若熱未入里，而下之早者，里虛氣逆，熱結胸上，則胸痞滿短氣，謂之結胸也。”此處論述的胸痞實指結胸。胸痞作為證的名稱最早出現在《三因極一病證方論》中：“胸痞證者，胃中不和，心下堅硬，干嘔，惡寒汗出，噫氣不除；亦有因傷寒身冷，醫反下之，遂成胸痞?！钡颂幪岢龅男仄Γ瑢嵵感南缕?，即胃痞?！度驑O一病證方論·卷之九·胸痞證治》中可見對胸痞的證治論述，實為胸痹?？梢?，此時對胸痞與結胸、胃痞、胸痹沒有明確的區分。

明清時期，對胸痞與結胸、胸痹、胃痞進行了區分。明·秦景明《癥因脈治·胸痛論》提出：“若胸中滿塞而不痛，又名胸痞。”認為胸痛與胸痞區別在于痛與不痛。清·沈金鰲明確胸痞為胸悶而不痛的病證，并根據痛與不痛區分胸痞與結胸，正如他在《雜病源流犀燭·胸膈脊背乳病源流》中所闡述：“至如胸痞與結胸有別，胸痞輕而結胸重也，痞有久患不愈者，結胸不可久也，大約胸滿不痛者為痞，滿而痛者為結胸。”《臨證指南醫案》中對胸痹與胸痞分別進行了闡述：“胸痹與胸痞不同。胸痞有暴寒郁結于胸者，有火郁于中者，有寒熱互郁者，有氣實填胸而痞者，有氣衰而成虛痞者，亦有胸胃津液枯澀，因燥而痞者，亦有上焦濕濁彌漫而痞者。若夫胸痹，則但因胸中陽虛不運，久而成痹?！鼻宕螇衄帯夺t碥·雜癥·痞滿》：“痞滿，但內覺滿悶，而外無脹急之形也。有在胸在腹之分，皆由中氣不運?！泵鞔_胃痞與胸痞有別。

現代文獻中，《中醫大辭典》中對胸痞的解釋：“病證名。一指胸中滿塞不痛……參見心下痞滿、痞條……二指胸中悶痛，屬胸痹。”將胸痞按癥狀歸為心下痞和胸痹。并解釋痞：“病證名。一指胸腹部痞滿，按之不痛的疾患……二指胸腹部有癖塊，屬積聚一類?！薄吨嗅t癥狀鑒別診斷學》中提及：“胸悶又可稱胸痞、胸滿、胸中痞滿，是指自覺胸中堵塞不暢、滿悶不舒?！卑研貝灧Q為胸痞、胸滿、胸中痞滿?！吨嗅t內科學》未將胸痞病列為獨立的疾病，在教材中脾胃病證的痞滿一節提出：痞滿按部位分有胸痞、心下痞等。心下即胃脘部，故心下痞又可稱為胃痞，至此，將胸痞與心下痞進行了區分。也有學者[2]提出現代“痞滿”概念中的“胸痞”相當于現代的各類心臟系疾患引起的胸悶不適。

由此得知，胸痞早已有之，是一種獨立病證，歷代醫家對胸痞的概念認識存在爭議。

2 胸痞的病因病機

胸痞病位在胸中，以胸中痞為主癥，臨床詳細的問診交談中發現此類患者往往癥狀描述多樣化，易受情志因素誘發，病程長，甚至可能并發多種疾病。

《諸病源候論·痞噎病諸候·八痞候》中論述：“夫八痞者，榮衛不和，陰陽隔絕，而痞者，塞也，言腑臟痞塞不宣通也。由憂恚氣積，或墜墮內損所致?！背苍秸J為外邪入里、情志不遂、外傷內損均可致氣血壅塞不通而成痞，《景岳全書·痞滿》所謂：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”《瘍醫大全·論瘡瘍胸痞》：“王肯堂曰：忿怒胸痞，肝氣滯也。”上述諸論均強調了七情、氣結怒郁、肝郁氣滯，皆可致胸痞[3]?！豆沤襻t統大全》曰：“有因誤下，里氣虛，邪乘虛而入于心之分為痞者。”提出了氣虛導致胸痞的特點。清末王德宣《溫病正宗》：“故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼?！薄杜R證指南醫案》中記載總結胸痞病機（見前述）。

結合現代醫家[4]對胸痞病因病機的相關探討，氣機郁結是胸痞主要病機，屬本虛標實，其病變在氣，臨床以實證為常。由情志不遂、表邪內陷、飲食不節、外傷跌撲、脾胃虛弱等引起氣滯、火郁、痰熱壅塞于臟腑，導致臟腑氣機不利，升降失常，氣郁滯于胸中，而發生本病。

3 胸痞的臨床特征

目前，臨床中有一部分患者以胸悶為主訴就診，癥狀描述多樣化，兼喜深吸氣，無心痛如絞、瀕死感，且無放射痛，每次發作持續時間較長，詳細問診交談可發現患者除胸中痞悶不適外，其他臨床癥狀遍及全身，如：頭暈頭痛、心悸心煩、口干目澀、咽部異物感、胸壁局部壓痛連及肩背部壓痛、脘腹痞滿、發熱身重、情緒抑郁焦慮等，反復就診，病程較長，心電圖正?；蛴休p微ST-T段缺血樣改變，其他理化檢查無陽性結果，這類患者往往難以實現完全意義上的康復，嚴重影響正常的生活和工作，甚至可能增加心血管事件的風險。此類患者深呼吸后方覺舒暢，但癥狀終難得緩解，時輕時重，持續十日或者經年難以緩解，相當于現代醫學所指精神心理障礙、心臟神經官能癥、冠心病合并焦慮抑郁等[3]。

4 胸痞的方藥治療

《三因極一病證方論·胸痞證治》（卷之四）中載有用于治療胸痞的方劑，如枳實理中丸、桔梗枳殼湯、三黃湯、半夏瀉心湯等。《圣濟總錄·脾胃不和不能飲食》載有“治脾胃不和，不能飲食，心胸痞悶，口淡無味，及解傷寒，木香煮散方”。雷少逸《時病論·卷之四》認為胸痞用芳香化濁法治之：“胸痞脘悶……舌苔黃膩，脈來濡緩而滯。用芳香化濁法，加白芷、茵陳、黃芩、神曲治之。”現代有小陷胸湯合生脈散[4]、柴胡疏肝散、保元湯、枳實理中丸、天王補心丹[5]等方劑治療胸痞的臨床報道。也有提出運用活血化瘀和疏肝理氣方藥治療胸痞的觀點[6]。

5 小結

胸痞以自覺胸悶為主癥，常伴隨其他疾病癥狀出現，縱觀古代有關胸痞之論述，內容都較為分散，在西醫學教材中亦未對胸悶單獨展開論述。對胸痞診斷過程中，尚無客觀理化指標輔助明確診斷，往往面臨癥狀描述多樣化、診斷線索少等相關難題。有些胸痞患者可能并發多種疾病，患者可合并焦慮抑郁等不良情緒，進而進一步誘發或加重病情，診斷上更具復雜性。

中醫在診療疾病的過程中一直注重整體性和辨證論治，在整體觀的指導下，通過中藥藥性之偏來糾正人體陰陽之偏，恢復機體氣化功能，阻斷器質性病變的發生發展，以維持人體內環境的穩態，達到扶正祛邪、調和陰陽的目的，在胸痞的辨證治療上有明顯的優勢。應有效發揮中醫藥治療的優勢，從生理-心理-社會等多層面去研究造成此類癥狀的疾病，提早予以干預治療。