對《黃帝內經》所論之“痹病”及其意義的探討

●張登本

《黃帝內經》（簡稱《內經》）中“痹”之涵義甚廣。就痹病而言，是指人體營衛氣血失調，感受風寒濕等邪氣，久留體內，致使經絡、肌膚、血脈、筋骨氣血運行不暢，乃至由淺入深，累及五臟六腑，氣血閉塞不通，氣滯血凝，出現肢體疼痛酸楚、麻木沉重、活動受限為特點的一類病證的總稱。《內經》除有兩篇專論“痹病”之外，還有40 多篇有所論及，而且以“痹”為名之病證多達50 余種，足見其對這一病種的重視。

1 《內經》中“痹”之涵義

縱覽《內經》所論之痹，其內涵有四：一為病在陰分的總稱，如“病在陰者為痹”（《靈樞·壽夭剛柔》）即是其例；二是專指閉塞不通之病機，如“一陰一陽結，為之喉痹”（《素問·陰陽別論》），及“食痹而吐”（《素問·至真要大論》），原文中的“痹”，是病機意涵，故張介賓認為“是指閉塞之義”（《類經·卷十七·疾病類》）；三是指頑麻不仁的癥狀，如“痹……不痛不仁者”（《素問·痹論》）；四是指痛風歷節病，即今之風濕病、關節肌肉疾病類。此正是丹波元簡所謂“《經》中痹有四義：有為病在于陰之總稱者，見于《壽夭剛柔篇》；有專為閉塞之義者，如食痹、喉痹是也；有為麻痹之‘痹’，王（王冰）注云‘?痹’者是也；有為痛風、歷節之義，如本篇行痹、痛痹、著痹之類是也”（《素問識·卷五》）。總之，痹的涵義不離乎閉塞、不通之義，臨證時應多多細究。

2 “痹病”的發生機理

若要全面認識《內經》所論之“痹病”的發生機理，就得運用“縱橫聯系”的讀經方法，整合其中相關篇論，才能對此疾病的發病機理有一深刻理解和辨識。如果將《靈樞·賊風》之論，與“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”（《素問·痹論》）的論述，以及“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂（擠壓）則痛”（《靈樞·周痹》）等原文結合分析之后不難發現，《內經》所論之痹病是一個既有外感，又有內傷，有諸多因素疊加的復合式發病機理的病變[1-2]。

2.1 素體有“故邪”藏伏體內《內經》認為，患者素體有“故邪”藏伏體內，是痹病產生的內在基礎。

2.1.1 體質因素 人雖“有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”（《靈樞·壽夭剛柔》）等不同的體質類型，但在臨床發病學中，有的人易生“病在陽”之“風”類疾病；有的人則容易罹患“病在陰”之“痹”類疾病。即使同樣是罹患了“痹病”，也可因患者的體質差異，產生諸如“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕”等不同類型的臨床表現，這是因為“陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也”（《素問·痹論》）。所以，人的體質因素對是否罹患該病以及病后的表現類型具有重要的、不可忽視的作用。

2.1.2 不良的環境因素 人類的生存環境對機體健康有很大的影響，如果居住環境陰冷潮濕，也會成為感染風寒濕邪而發生“痹病”的潛在因素，例如“有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……則為寒痹”（《靈樞·賊風》）。

2.1.3 季節氣候因素 如果氣候惡劣，人體難以適應“寒溫不時”（《靈樞·賊風》）的氣候變化，也是發生該病的潛在原因，故有“痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也”（《素問·痹論》）之論。臨床流行病學發現，但凡氣候寒冷潮濕環境，發生此類疾病的概率明顯高于其它地區，而且病情也相對較重。

2.1.4 情志因素 如果有“喜怒不節……腠理閉而不通”的潛在原因，又“遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹”（《靈樞·賊風》）。可見，平素情志不遂，氣郁不舒，必會引起氣滯血瘀之“故邪”藏匿，又逢“風寒濕”之邪侵襲，“新故”之邪疊加，此疾發生往往在所不免。而且，情志所傷還容易使病情加重、蔓延擴散，使內臟受到累及，演變成“五臟痹”，如“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”（《素問·痹論》）就是針對五臟痹病發生機理的表述。

2.1.5 飲食因素“飲食不適”等因素藏匿體內，再逢“風寒濕”致痹之邪相襲，就會導致人體“血氣凝結”，“則為寒痹”。尤其是致痹之邪“客于六腑”而致六腑痹證，則更是如此，故有“此亦其食飲居處，為其病本也。六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也”（《素問·痹論》）之論。

2.1.6 外傷因素 任何外傷之后，機體都能留下不同程度的氣血瘀滯，雖然沒有明顯的后遺癥或者相關癥狀，但卻可能成為致痹的隱匿因素，正如“若有所墮墜，惡血在內而不去……遇風寒，則血氣凝結，與故邪相襲，則為寒痹”（《靈樞·賊風》）所述。如當今之膝關節炎的成因之一就是外傷，正應了經文之論。

以上諸種因素都是導致痹病的潛在因素，在《內經》中被稱為“故邪”，或使人“氣血凝結”，或使人“營衛失調”，一旦與人體新感“風寒濕之氣”疊加相遇，就會發生痹病。

2.2 人體新感“風寒濕”致痹邪氣《素問·痹論》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，又曰“榮衛之氣亦令人痹乎……逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹”。原文認為風寒濕邪氣與營衛失調病機相合時就可成為痹證，其中“榮衛之氣，亦令人痹”以及“逆其氣則病”就肯定了營衛失調與新感風寒濕邪相互疊加是痹證發生的重要機理。而引起“營衛失調”或“氣血凝結”的原因，不外就是上述諸種因素，這也是痹病發生之機理所在。

綜上所述，《內經》所論痹病發生的核心機理為“新故相襲”“因加而發”[2]。

3 “痹病”的臨床辨證與分類

根據《內經》相關原文，“痹病”的臨床辨識應當抓臨床主癥，在對主癥分析的基礎上，予以辨證分型。《內經》對此證有以下四種分類。

3.1 病因分類痹病的病因分類，就是根據所感風寒濕邪的比例的高低進行臨床辨識的分類方法。如因“其風氣勝”“濕氣勝”“寒氣勝”（即感染“風寒濕三氣雜至”而為痹病時，風、寒、濕邪各自所占比率較大時），所罹患之病分別命名為風痹、寒痹、濕痹。

3.2 病性分類痹病的病性分類，是依據所患痹病的寒熱屬性進行臨床辨識的分類方法。患者的體質類型常會影響病變性質，如“陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也……陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”（《素問·痹論》）。痹病的寒熱屬性辨識分類有多重角色，還可歸之于“病因分類”，也可歸之于“癥狀分類”。

3.3 癥狀分類痹病的癥狀分類，就是依據所患痹病臨床癥狀特點進行臨床辨識的分類方法。如“行痹”“痛痹”“著痹”“周痹”“眾痹”等。

3.4 病位分類痹病的部位分類，就是依據痹病發生的具體病位而進行臨床辨識的分類方法。《內經》在這一分類辨識的理念之下，將痹病分為三種類型。

3.4.1 五體痹 五體，是指人之形體橫斷面的皮、肉、筋、脈、骨五層次，在整體觀念之下，分別隸屬于肺、脾、肝、心、腎五臟，這就是所謂的“五臟合五體”理論。當致痹之邪在不同時令氣候之下傷及形體不同層次而致相應部位之痹病時，就會罹患有相應不同臨床癥狀特點的皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、骨痹之痹病。

2.4.2 五臟痹 若五體痹遷延日久不愈，在五臟相應的主氣之時又復感痹邪，再有情志不遂，內臟先傷的“故邪”潛在因素，就會使五體之痹內傳與之相合之臟而形成相關的內臟痹病，如“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”（《素問·痹論》）而成腎痹即是其例。這就是“病久而不去者，內舍于其合也”（《素問·痹論》）的結果，也是由于五臟外合五體，而五體又內合于五臟的相互聯系而決定的。其它如肺痹、心痹、脾痹、肝痹皆如此。

3.4.3 六腑痹“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……名曰傳化之府”（《素問·五臟別論》），主管飲食的消化。如果體內有飲食失調而致腸胃機能受損的隱匿“故邪”，再有“風寒濕三氣雜至”的痹邪感染，于是邪氣就會沿著六腑的經脈傳之于“故邪”藏匿之處而患相關之痹病。此即所謂“六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑”（《素問·痹論》）之義。

4 痹病的辨治

對于外感體痹的治療，根據《內經》以降各家的治療經驗，行痹、風痹者，當用防風湯、和血散痛湯等方藥；痛痹、寒痹者，當用十味羌活湯等方；濕痹、著痹者，可治以羌活除濕湯；熱痹者，用四味舒筋湯、虎潛丸等；后世將體痹而有骨節變形者稱為尪痹，然后按發病初期、遷延日久、病變晚期三個階段，以補腎祛寒治尪湯（藥用川斷、補骨脂、淫羊藿、獨活、桂枝、制附片、白芍、牛膝、蒼術、威靈仙、骨碎補、知母、防風、伸筋草、熟地、麻黃、松節、炙山甲、自然銅、尋骨風）為基礎方，分別予以化裁用藥。

明代秦景明是中醫痹病臨床辨治的大家，他對此病的臨床治療經驗凝聚于《癥因脈治》之中。秦氏將內臟痹統稱為“內傷痹”病，這一歸類命名，既符合《內經》論痹旨意，也契合內臟痹發生機理。根據臨床脈癥，肺痹相當于慢性阻塞性肺疾病、矽肺、肺纖維化病變等，秦氏用瀉白散、人參平肺散化裁；心痹包括風濕性心臟瓣膜病、心肌病、冠心病等心功能障礙性疾病，秦氏常用導赤各半湯、天王補心丹等治療；肝痹包括慢性肝炎肝功能損害、肝纖維化、肝硬化等，秦氏用瀉青丸、補肝散之類方藥治療；腎痹包括慢性腎功能損害等，秦氏用河車封髓丹、家秘滋腎丸治療；脾痹相當于慢性消化不良癥，秦氏用五味異功散、枳術丸等治療；腸痹相當于慢性結腸炎、腸息肉、腸息室、應激性腸炎、腸癌術后綜合征等，秦氏用知母石膏湯、青皮飲等方藥治療；胞（膀胱）痹相當于膀胱炎、慢性泌尿系感染、泌尿系統術后綜合征等，秦氏用八正散、蓮子清心飲等治療。

5 痹病的預后評價

痹病是一種外感與內傷多因素疊加的復合式病變，因此，要多角度評價其預后轉歸。就《內經》旨意而言，對于痹病的預后評價主要涉及以下四方面的內容。一是推測預后趨勢，如原文“諸痹不已,亦益內也”，昭示肢體痹的的發展可以引起病情加重而致臟腑痹。二是復雜綜合病因之偏勝比例之不同也會影響其預后，如“風氣勝者，其人易已”，緣于風為陽邪，其性清揚，故而臨床易于治療而使其痊愈；經文此處隱含著，若寒濕屬陰之邪，具有黏滯、收引、傷陽、重濁的特性，臨床用藥難于消除，故而寒濕之邪偏勝之痹，往往病情纏綿、持久、反復、難愈。三是病位影響預后：認為“留皮膚間者易已”，提示病位表淺者易愈；“留連筋骨間者疼久”，提示病位深，病情纏綿、持久；“其入臟者死”，提示內臟痹病難治，預后差。四是患者的體質影響預后：若青壯年患者，其陽氣旺盛，痹病易治；若年邁體衰，陽氣不足，痹病持久難療[1]。

綜上，《內經》所論之“痹”，涵義豐富，所涉及之病證涵蓋廣泛。就其發病機理而言，痹病為多因素疊加的綜合性機理而致，所以臨床辨證施治時應當拓寬思路，要像秦景明這樣的臨床醫學家那樣，遵從病人的臨床特征而靈活辨治。