腦卒中后痙攣性手功能障礙的中醫治療進展※

●謝學敏 陳 斌 董丹宇 林萬慶

痙攣性手功能障礙是腦卒中發生后最常見的后遺癥之一，該病主要以手部筋脈拘急攣縮、伸展不利為特征，大多學者[1，2]認為上運動神經元受損后脊髓神經元過度興奮使肌張力異常升高是其主要發病機制。隨著醫療技術的不斷提高，腦卒中相關死亡數逐年減少，但其致殘數卻相繼上升，70%～80%腦卒中幸存者均遺留有各種功能障礙。上肢運動受限是其最普遍的后遺癥之一，其中手關節功能在上肢的日常生活應用中又占據一半以上，嚴重阻礙了卒中患者的功能重建及生活回歸[2-4]。近年來，祖國醫學憑借著綠色療法的優勢及顯著療效在本病的應用中越來越廣，因此本文從疾病的病因病機與治療兩方面進行綜述，為臨床工作人員提供一定參考。

1 病因病機

腦卒中后痙攣性手功能障礙屬于中醫中風后癥候群之一。古典醫籍中雖未記載其具體病名，但對其癥狀卻有不少論述，如“手屈而不能伸”“手足拳攣……筋急不能伸”“筋攣節痛”等。對于本病的病因病機，現代學者在結合傳統理論與自身實踐的基礎上提出了各自的見解。奚馬利[5]認為外受風、寒、濕邪與體內的陳舊瘀血是致病的關鍵因素及產物，而邪氣與瘀血之間相互搏結、阻滯筋脈為病機之要。王維峰[6]主要從虛實兩方面進行辨證，虛以陽虛、血虛、津虧等為主，實以風寒、痰濕、瘀血等為要。席志遠[7]將本病劃分入“筋急”類別，認為筋脈為病位所在之處，與肝、脾、腎等臟關系密切，宗筋需要依靠肝腎的精氣與脾所化生的氣血才可約束骨骼從而使關節運動靈活自如，若感受外邪或臟腑受損、情志不暢、飲食失節等造成筋脈失于濡養則會出現拘攣。馬云枝[8]提出本病有標本之分，其以氣血不足為本、風痰瘀血為標，認為氣虛無力推動精血，血虛則脈道枯澀，風火痰瘀等病理因素亦可壅遏氣機影響血運。周慎[9]認為陰虛絡瘀為本病的核心病機，肝主藏血而“體陰”，陰血虧虛則肝筋失柔潤致肢體拘攣不舒。張智龍[10]則指出陽氣虛衰是痙攣發生的根本，痰濕、血瘀為其致病因素，認為陽氣是推動脾運化、腎氣化，使筋得濡、脈得養的原動力，且濕邪屬陰，陽虛得濕則愈重。

2 中醫治療

2.1 針刺療法祖國醫學中較早出現的療法當屬針刺，具有可操作性強、無毒副作用等優勢，作為中風的中醫治療主流方式之一，長期運用于其各個階段，且在臨床上已經證實本法對肢體肌張力升高有肯定的療效[11，12]。除了應用最多、最廣的毫針針刺方法外，火針、梅花針、撳針等其它針具也在本病的治療中發揮著各自的優勢。不少現代醫家結合針刺理論與實踐還獨創了各具特色的針刺療法。

2.1.1 不同針具 賀君[13]使用毫針針刺手三針穴(合谷、曲池及外關)與常規康復對比，統計出手三針組總有效率為97.9%，對照組90%，手三針組FMA、MAS、NDS 指標改善情況相比對照組更優，且耗材成本及患方花費方面手三針組更為經濟。趙明華[14]認為本病屬于中醫的“陽緩陰急”狀態，故根據腧穴的近治作用與“從陽引陰”治則對局部的八邪與上八邪進行火針刺激，通過溫熱與針刺的雙重效應明顯緩解了手指的拘攣癥狀，取得了92.5%的臨床有效率。陳思岐[15]在康復基礎上綜合使用梅花針叩刺手三陰經循行之處，頻率為80～130 次/分鐘，手法由輕漸重叩至微微出血即停，叩刺組臨床總有效率高達93.3%，優于對照組（常規康復）74.2%。談慧[16]選取八邪穴作為痙攣患者的留針點，使用撳針連續刺激8 小時，增加了針刺的時間與刺激量，結果顯示，治療組的運動功能與生活能力量表分值比單純康復組顯著提升（P＜0.05），表明撳針能夠明顯改善缺血性卒中患者偏癱手的運動功能。

2.1.2 不同刺法 范紅陽[17]探討關刺患手四縫穴治療中風后手指攣縮患者的效果，統計顯示關刺組與常規針刺組的總有效率各為93.33%、73.33%。張莉君[18]研究透刺在腦梗死后手部高張力中的應用，對50 例患者進行合谷向后溪透刺，四周后取得94.0%總有效率。酈雪芬[19]探究巨刺治療該病的效果，選取健側的陽谷與神門、陽溪與陽池進行兩穴間單向透刺操作，研究顯示，治療組在遠端肌張力、病殘改善程度、FMA 評分等方面相比常規組具有顯著差異（P＜0.05）。

2.1.3 特色針法 郭曉艷[20]收集32例卒中后手指握固困難患者，在醒腦開竅針法的選穴基礎上加用患手局部的上八邪與合谷穴，手法操作嚴格按“醒腦開竅”針刺規范，總有效率為90.6%。郭季芬[21]研究督任平衡針法治療中風后手功能障礙患者，臨床總有效率高達93.3%，以常規針刺作對照的組別為83.3%。閆曉雙[22]探討經筋對刺針法治療卒中后痙攣性手功能障礙，采用腕背上部與下部進行對刺，結果顯示，相比對照組(電針)更具即刻效應優勢，且對于改善病態高張力與肌力減弱的情況具有更佳的效果。

2.2 推拿療法吳修玉[23]以經絡特定穴配伍理論，應用原穴與合穴結合治療手功能障礙，選穴以手三陽經的合谷、曲池、陽池、天井、腕骨、小海為主，通過點按上述諸穴發揮陽經的溫煦舒發伸展之功，進而柔筋止痙、通經絡脈，結果顯示原合配穴組有效率高于對照組近一倍。狄樺[24]以舒筋活絡、行氣活血為治則，采用整體與局部相兼的方式，按照督脈、膀胱經兩條側線、上肢、手指的順序進行推拿，對于痙攣患者著重點按太沖、肝俞、膽俞三穴柔肝緩急，結果顯示患手的運動功能評分較前顯著提高。十宣穴為經外奇穴，勵莉[25]研究發現在手指尖充血狀態下反復點按十宣，1 個月后，Barthel 指數、改良Ashworth量表、FMA評分均明顯改善，患手拘攣得到緩解。

2.3 中藥治療史航[26]使用自擬養血活絡湯治療中風后痙攣性手功能偏癱患者，與單純康復作對比，中藥內服組有效率91.67%，明顯高于對照組的72.92%。馮曉東[27]運用舒筋活絡洗劑，煮沸后冷卻至40～42℃，按冷水（10～12℃）、熱水（40～42℃）、冷水（10～12℃）次序分別浸泡10分鐘，共持續治療4周，治療組的患手精細動作、關節活動度、日常生活能力評分均高于單純康復組（P＜0.05）。逄錦熙[28]在經皮神經電刺激基礎上，予手三里和外關穴外敷自制的活化散，并加用熱毛巾覆蓋，6 周后，貼敷組Fugl-Meyer 評分相比單純經皮神經電刺激治療改善明顯（P＜0.05）。

2.4 放血療法放血療法中以十宣穴最為常用，張楚穹[29]將60例腦梗塞后手指拘攣患者隨機均分為兩組，其中治療組采用常規康復聯合十宣放血，對照組將十宣放血替換為巴氯芬片，1個月療程結束，兩組手肌力評分與正中神經肌電F波均較前好轉，且治療組更明顯。孫遠征[30]在“邪氣惡血住留”的理論基礎上提出經驗穴“五關”刺絡放血，即點刺指間關節近側橫紋的中央，研究發現放血組總有效率93.3%，高于對照組(常規康復）的83.3%。王磊[31]對于中風后遺留的手指屈肌痙攣患者的治療方案是四縫為主穴進行點刺放血，余穴隨癥加減，50例患者中痊愈20例，顯效27 例，無效3 例，共取得94%的總有效率，說明四縫放血對手指痙攣的恢復有積極促進作用。

2.5 艾灸蔡玉梅[32]等觀察麥粒灸井穴為主治療卒中后手功能障礙的臨床療效，以單純針刺為對照，治療20 次后，兩組運動功能評分與Barthel 指數之間差異具有統計學意義（P＜0.05），治療組更有效。霍新慧[33]在康復對照組基礎上加用百笑灸，選穴包括合谷、外關、中脘，結果顯示治療組的各項評分較對照組更優，且在療程結束后1個月療效更加顯著。王瀟依[34]在針刺上八邪穴基礎上予針尾加用艾灸，統計發現愈顯率為81.3%，臨床總有效率為95.8%。

3 小結與展望

綜上，目前祖國醫學治療腦卒中后痙攣性手功能障礙的方法眾多，總以活血化瘀、舒筋通絡為治法，具有患方接受度高、簡便廉效等優勢，但臨床上肢體痙攣的診治仍未完全解決，嚴重影響著患者的功能恢復和生存質量，因此如何突破肢體痙攣治療的瓶頸，已成為康復治療的重點及難點。縱觀眾多文獻，目前研究存在值得深思及改善的問題：①各醫家對于腦卒中后痙攣性手功能障礙的概念模糊不清，中醫辨證各持一類；②評價標準參差不齊，在一定程度上療效評估缺乏可信度；③試驗一般為短階段小樣本，缺乏長期大量的循證研究；④文獻顯示學者多以臨床觀察為主，對于其機制研究甚少。因此，深入探討腦卒中后痙攣性手功能障礙的發病及治療機制是中醫臨床和科研規范化的重要步驟，故今后應進一步完善相關研究，為本病提供有力的證據支撐，并將中醫與其他學科緊密結合，使祖國醫學得以更好地傳承與發展。