陸芝蘭運(yùn)用疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)法治療Graves 眼病經(jīng)驗(yàn)

申雨萍，陸芝蘭

Graves 眼病(Graves ophthalmopathy,GO)與甲狀腺密切相關(guān)，是一種常見(jiàn)的器官特異性自身免疫性疾病。作為Graves 病最常見(jiàn)的甲狀腺外的表達(dá)，其發(fā)生率約占Graves 病的25%～50%，且80%～90%的患者伴隨甲狀腺功能亢進(jìn)[1]，以內(nèi)分泌和眼眶病為主。Graves 眼病可分為非浸潤(rùn)性突眼和浸潤(rùn)性突眼兩類(lèi)，其主要臨床表現(xiàn)包括眼球突出、眼球活動(dòng)受限、瞼裂增寬、眼瞼退縮、眼瞼水腫、暴露性角膜炎、壓迫性視神經(jīng)病變等，導(dǎo)致容貌外觀受損。3%～5%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的眼病甚至失明，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。陸芝蘭教授（以下簡(jiǎn)稱“陸老師”）從事甲狀腺臨床研究工作20 余年，治療過(guò)大量Graves眼病患者，對(duì)Graves 眼病中醫(yī)治療有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，現(xiàn)將陸老師治療Graves 眼病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

Graves 眼病屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”“狀如魚(yú)胞”“魚(yú)睛不夜”“目珠突出”“神目自脹”及“胞脹如杯”的范疇[3]。本病病因多與先天稟賦不足，情志損傷，飲食勞倦，環(huán)境因素密切相關(guān)[4-6]，尤其情志損傷是本病重要病因。《諸病源候論》[7]記載：“目是臟腑陰陽(yáng)之精華，宗脈之所聚，上液之道，肝之外候，凡人風(fēng)熱痰飲漬于臟腑，陰陽(yáng)不和，肝氣蘊(yùn)積生熱，熱沖于目，使目睛疼痛，熱氣沖擊其珠子，故令脫出。”《難經(jīng)》[8]中也指出：“肝氣通于目，目和則知五色矣”，故中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病與肝密切相關(guān)。長(zhǎng)期抑郁、憂思，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火循經(jīng)上行目系，隨著病情的進(jìn)展，肝木乘土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕停聚，目珠不養(yǎng)；再者肝氣郁滯，氣行不暢，無(wú)以推動(dòng)血行，導(dǎo)致瘀血阻滯目系發(fā)為本病。綜上，本病病位在肝，火、痰、瘀是本病的主要病理因素。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜是本病的病理特點(diǎn)。故陸老師認(rèn)為Graves 眼病以肝火旺盛證在臨床較為普遍，且以女性患者最為多見(jiàn)，亦與情志起病相關(guān)。因此，恢復(fù)肝氣的條達(dá)舒暢是該病的治療要點(diǎn)[9]。

2 治則治法及經(jīng)驗(yàn)方

2.1 治則治法

根據(jù)上述病因病機(jī)，在治療上陸老師認(rèn)為應(yīng)采用疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)之法，最終以達(dá)到陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和的目的。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方

陸老師自擬平突方：生地黃15 g，赤芍15 g，浙貝母12 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，穿山甲5 g，紅花10 g，柴胡12 g，郁金20 g，女貞子15 g，陳皮10 g，川芎10 g，三七粉3 g，甘草5 g。方中生地黃清熱生津、滋陰養(yǎng)血，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，浙貝母清熱化痰、散結(jié)消癰，共為君藥；穿山甲、三七粉活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，柴胡、郁金疏肝解郁，四者合為臣藥；三棱、莪術(shù)、紅花破血行氣、活血祛瘀，陳皮理氣健脾，女貞子滋補(bǔ)肝腎，川芎活血行氣，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，是為使藥。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[10]中記載：“穿山甲味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，血凝血聚為病，皆能開(kāi)之。”穿山甲的這一特性正好符合本病的治療方向，與陸老師組方用意不謀而合，且穿山甲的用藥劑量在一定程度上也影響患者治療效果。方中柴胡、浙貝母亦有其精妙獨(dú)到之處。柴胡，味苦、辛，尤善調(diào)達(dá)肝氣，歸肝、膽二經(jīng)，其主要功效是解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，厥陰引經(jīng)藥也。《本草綱目》[11]載:“治陽(yáng)氣下陷，平肝、膽、三焦、包絡(luò)相火，及頭痛、眩暈，目昏、赤痛障翳……”。浙貝母味苦，性寒，歸肺、心二經(jīng)，其主要功效是清熱化痰，散結(jié)消癰。《本草正》[12]載:“大治肺癰肺萎……最降痰氣，善開(kāi)郁結(jié)，止疼痛，消脹滿，清肝火，明耳目。”可見(jiàn)浙貝母不僅具有降氣化痰之功而且還可清肝火，解熱毒，是肝經(jīng)的特效藥物，且符合突眼的病機(jī)關(guān)鍵。

穿山甲是陸老師在自擬平突方中的點(diǎn)睛之筆，多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)顯示穿山甲軟堅(jiān)散結(jié)在全方中起重要作用。且據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，穿山甲最佳劑量為3～5 g，劑量過(guò)小則穿山甲軟堅(jiān)散結(jié)之力不足，劑量過(guò)大則患者經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大且藥效并不會(huì)成倍增加。在臨證加減上，陸老師認(rèn)為肝腎同源，本病病位在肝，終可累及腎臟，可加枸杞子、熟地黃滋養(yǎng)肝腎；若情志抑郁甚且心神不寧，可加川楝子疏肝泄熱、酸棗仁寧心定志；若雙眼突出、眼脹明顯，可加牡蠣、夏枯草加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功；若熱象明顯，可加黃芩、梔子清熱瀉火。

3 典型病案

案例1 蘇某，女，20 歲。因“雙眼突出1 年，加重3 個(gè)月”于2018 年9 月11 日就診。既往甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史1 年，規(guī)律口服甲巰咪唑片及鹽酸普萘洛爾片等藥物治療，近1 年來(lái)規(guī)律復(fù)查，遵醫(yī)囑用藥。3 個(gè)月前自覺(jué)雙眼突出較前加重，向上看時(shí)前額皮膚不能皺起，遂來(lái)診。就診時(shí)癥見(jiàn)：雙眼突出，眼裂增寬，上眼瞼攣縮，向下看時(shí)上眼瞼的下垂落后于眼球，看近物時(shí)兩眼內(nèi)側(cè)聚合不良，向上看時(shí)前額皮膚不能皺起，無(wú)明顯眼干澀腫脹、畏光流淚，口干口苦，心煩焦躁，胸脅脹滿不舒，性格急躁，無(wú)明顯出汗，納食可，夜寐安，大便調(diào)，小便色黃。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：P 92 次/分，BP 115/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙眼突出（右眼突出17 mm，左眼突出16.5 mm，眶距為102 mm），甲狀腺Ⅰ度腫大，雙手平拳試驗(yàn)（-），心肺可，雙下肢無(wú)明顯水腫。甲功三項(xiàng)：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01 μIU/ml，血清游離三碘甲狀原氨酸（FT3）＞30.25 pg/ml，血清游離甲狀腺素（FT4）48.92 ng/dl；抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TpoAB）305.91 IU/ml；抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）6.08 IU/ml；血常規(guī)、肝腎功能均正常。西醫(yī)診斷：Graves 病，Graves 眼病1 級(jí)；中醫(yī)診斷：癭病，鶻眼凝睛（肝火旺盛證）。治以疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)為法。方用自擬平突方加減，15 劑，每日1 劑，水煎，早晚2次溫服；予甲巰咪唑片10 mg，每日1 次口服；鹽酸普萘洛爾片10 mg，每日3 次口服。囑患者避風(fēng)寒、低碘飲食及半個(gè)月之后復(fù)查。

二診（10 月11 日）：患者雙眼突出較前減輕，眼裂增寬，上眼瞼攣縮，向上看時(shí)前額皮膚能皺起，無(wú)明顯口干口苦、心煩焦躁，胸脅脹滿不舒較前好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐安，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體，P 88 次/分，雙眼突出（右眼突出16.5 mm，左眼突出16 mm，眶距為102 mm），繼原方，15 劑，用法同前。

三診（11 月11 日）：患者訴雙眼突出較前明顯改善，復(fù)查甲功三項(xiàng)TSH 0.01 μIU/ml，F(xiàn)T 3 5.28 pg/ml，F(xiàn)T4 2.15 ng/dl，治法同前。

為了鞏固臨床療效，在自擬平突方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀改變進(jìn)行加減，持續(xù)治療半年余，患者病情穩(wěn)定，癥狀較前明顯改善。

按語(yǔ)：患者青年女性，氣郁不舒，日久化火，肝火旺盛，則性格急躁、胸脅脹滿不舒；肝火旺盛，灼燒津液，煉液成痰，痰瘀交結(jié)，故見(jiàn)雙眼突出。方用自擬平突方加減，達(dá)疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)之效。15 劑后，患者諸癥皆緩，且未出現(xiàn)新的不適癥狀，予以原方繼進(jìn)。患者三診時(shí)，雙眼突出癥狀較前明顯緩解，余癥皆消，繼續(xù)予以原方鞏固療程。患者堅(jiān)持治療近半年時(shí)間，規(guī)律服藥，定期復(fù)查甲狀腺功能，雙眼突出癥狀明顯緩解。

案例2 李某，女，35 歲。因“雙眼腫脹半年，加重1 月”于2018 年11 月15 日就診。半年前因“怕熱多汗、雙眼腫脹”確診為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，口服丙硫氧嘧啶片、百令膠囊及鹽酸普萘洛爾片等藥物治療，半年來(lái)未規(guī)律進(jìn)行治療。自訴近期工作與生活壓力大，心情抑郁，1 個(gè)月前自覺(jué)雙眼腫脹加重，就診時(shí)癥見(jiàn)：雙眼突出，眼干澀腫脹，畏光流淚，眼瞼肥厚、能閉合，眼內(nèi)異物感，口干口苦，心煩焦躁，胸脅脹滿不舒，無(wú)明顯出汗，納可，夜寐欠安，大便調(diào)，小便色黃。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：P 90 次/分，BP 120/70 mm Hg，雙眼突出（右眼突出20 mm，左眼突出19 mm，眶距為105 mm），甲狀腺I(mǎi) 度腫大，雙手平拳試驗(yàn)（-），心肺可，雙下肢無(wú)明顯水腫。甲功三項(xiàng)：TSH＜0.01 μIU/ml，F(xiàn)T3＞46.08 pg/ml，F(xiàn)T4 51.5 ng/dl；TpoAB 265.19 IU/ml；TGAB 5.03 IU/ml；血常規(guī)、肝腎功能均正常。眼部CT 示：眼球突出，眼外肌腫脹，視神經(jīng)增粗，眶隔前移。西醫(yī)診斷：Graves 病，Graves 眼病4 級(jí)；中醫(yī)診斷：癭病，鶻眼凝睛（肝火旺盛證）。治以疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)為法，方用自擬平突方加減，15 劑，每日1 劑，水煎，早晚2 次溫服；予丙硫氧嘧啶片50 mg，每日3 次口服；鹽酸普萘洛爾片10 mg，每3 次口服。囑患者避風(fēng)寒、低碘飲食及半個(gè)月之后復(fù)查。

二診（12 月1 日）：患者雙眼突出，眼干澀腫脹較前緩解，畏光流淚，眼瞼閉合，無(wú)明顯口干口苦、心煩焦躁，胸脅脹滿不舒較前好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體，P 85 次/分，雙眼突出（右眼突出18 mm，左眼突出17 mm，眶距為105 mm），繼原方加酸棗仁20 g 益肝滋陰、安神定志，15 劑，用法同前。

三診（12 月16 日）：患者訴無(wú)明顯眼脹感，雙眼突出較前明顯緩解，復(fù)查甲功三項(xiàng)TSH 0.01 μIU/ml，F(xiàn)T3 7.03 pg/ml，F(xiàn)T4 1.85 ng/dl，治法同前。

為了鞏固臨床療效，在自擬平突方基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀改變進(jìn)行加減，再持續(xù)治療半年余，患者病情穩(wěn)定，癥狀較前明顯改善。

按語(yǔ)：患者以雙眼腫脹半年，加重1 個(gè)月為主癥，中年女性，長(zhǎng)期工作及生活壓力較大，抑郁、憂思導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火循經(jīng)上行目系，隨著病情的進(jìn)展，肝木乘土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕停聚，目珠不養(yǎng)，故雙眼腫脹、眼瞼肥厚，再者肝氣郁滯，氣行不暢，無(wú)以推動(dòng)血行，導(dǎo)致瘀血阻滯目系發(fā)為本病。故辨病為癭病、鶻眼凝睛，辨證為肝火旺盛證。方用自擬平突方加減，以疏肝清熱、軟堅(jiān)散結(jié)。原方15 劑后，患者仍感胸脅脹滿不舒、夜寐欠安，故在原方基礎(chǔ)上加用酸棗仁15 g 益肝滋陰、安神定志。患者三診時(shí)，雙眼突出癥狀較前明顯緩解，余癥皆消，繼續(xù)予以原方鞏固療程。

4 小結(jié)

目前Graves 眼病治療方法仍以糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑治療、生長(zhǎng)抑素治療、放射性核素云克治療、靶向治療及球后放療等為主[13]，其有一定的治療效果，但無(wú)法根治，毒副作用、風(fēng)險(xiǎn)較大且病情易反復(fù)。因此，團(tuán)隊(duì)另辟蹊徑，從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療，在抗甲狀腺藥物治療基礎(chǔ)上，予以自擬平突方治療Graves 眼病效果顯著，毒副作用較小，能明顯改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦及精神壓力。但本方亦有其局限性，對(duì)于Graves 眼病5～6 級(jí)的患者，療效雖不明顯，但可以減輕患者一部分痛苦。自擬平突方治療Graves 眼病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為治療Graves 眼病提供了新的治療思路及方向，值得在臨床上推廣。