奚肇慶教授從“痰”辨治眩暈臨證經驗

吳雅文 倉志蘭

眩暈早在《內經》中就有記載，但其“眩暈”之名，首見于宋陳言《三因極一病證方論》。眩暈患者在臨床上極為多見，但由于眩暈的知識未得到普及，多數患者將眩暈、頭暈及頭昏等不同感覺描述為眩暈，而眩暈是指自身或環境的旋轉、擺動感，為一種運動幻覺，在臨床上患者常以頭暈眼花為主要臨床表現，輕者閉目可止，重者宛如坐車、船無法站立，同時伴有嘔吐、惡心、耳鳴等，甚至暈倒，嚴重影響患者的生活與工作[1]。筆者入選江蘇省中醫藥局第二批老中醫藥專家學術經驗繼承專項研究，有幸師從奚肇慶教授3年，奚教授從事醫務工作40余年，在中醫經典理論基礎上發展創新而形成了自己獨特的臨床治療風格，現將其眩暈臨床辨治經驗總結如下。

1 眩暈的病因病機及奚肇慶教授治療眩暈辨證特色

1.1 病因病機

痰是體內水津不歸正化形成的病理產物，也是導致眩暈的病理因素[2-3]。張仲景《傷寒雜病論》在《內經》基礎上提出“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”“當以溫藥和之”，創立了苓桂術甘湯、五苓散等方劑，為后來丹溪的“無痰不作眩”提供理論基礎[4-5]；巢元方《諸病源候論》中論述了眩暈是因痰水互結所致，“痰水積聚于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結實不消，故令人頭眩目暗”[6]，“風熱痰”則是孫思邈于《千金方》首次提出“痰熱相感而動風，風心相亂則瞀，故謂之風眩”[7]；而在宋朝時期嚴用和重視內傷七情致眩，指出“七情所感，遂使臟氣不平，郁而生涎，結而為飲，隨氣上逆，令人眩暈”[8]。

奚教授博采眾長，在眩暈的病因病機、治法方藥上均有創新。他認為眩暈具有病程時間長、易反復發作的臨床特征，因此需重視痰濕這一病理因素對眩暈的影響。痰如不夾風熱之邪，其性難于上攻于腦，故本病為風、熱、瘀、郁、虛夾痰上擾清空，因此治療眩暈從痰著手，療效顯著。

1.2 辨虛實

奚教授認為眩暈的病性大多以虛實分之，其虛者為氣虛血虧、髓海失養、肝腎不足；實者為風、火、痰、瘀擾亂，肝陽上亢，清竅失養，因此眩暈首辨虛實[9]。實證多發病急驟，病勢較劇，病癥往往以痰濁為先導而兼夾其他病邪，臨床上患者常常出現視物旋轉、惡心嘔吐等癥狀；虛證多表現為發病較緩，病程纏綿，持續不解，病癥多以腑臟精氣衰退功能受損為主，以遇勞發作、頭目昏暈等為主要臨床癥狀[10]。臨床常見老年人發作眩暈，一般慢性起病，反復發作，大多本虛標實，虛多實少。符合張景岳“上虛、髓海不足致眩”思想及“無虛不作眩”的理論。而在臨床上虛實之間常可相互轉化，具有相對性，故奚教授指出辨虛實時應依據發病新久、輕重程度及兼癥辨標本虛實，當患者虛實之間難以截然分開時應分清主次。

1.3 辨成因

肝氣橫逆克伐脾土，脾失健運，水濕停聚，此為風痰。“風為木性，克土聚痰”[12]，奚教授認為風痰是恒存于疾病始終的核心病機，且病久不愈，常風痰夾瘀，形成風痰瘀標實證；外感熱邪或肝氣郁而化火，煉液為痰，痰火搏結，壅遏清陽，此為熱痰，患者臨床常常表現為咽干口臭、便秘溲赤、心煩少寐等；血不循經，留于脈外而成瘀血，痰瘀互結，毒損絡脈，此為瘀痰。明代虞摶即首次提出了“瘀血致眩”的學術理論，并且在《醫讀》一書中論述了“瘀血停蓄，上沖作逆”從而導致眩暈的觀點；情志不遂，肝氣郁結，氣滯津停，聚而生痰，此為郁痰。情志不遂最易導致肝氣郁結，化火生陽變風，而發為郁證性眩暈，奚教授提出部分痰、虛作眩乃因郁演變而成；脾腎虧虛，運化失司，痰濕內生，此為虛痰，奚教授指出上虛、髓海不足、腑臟功能衰退進而導致眩暈[13]。

1.4 辨臟腑

眩暈病位在清竅，與肝、脾、腎三臟功能失調密切相關。王肯堂在《證治準繩》中就論及頭“三陽六腑清陽之氣皆會于此，三陰五臟精華之血亦皆注于此”的生理特征[14]，故奚教授認為六邪或臟腑之氣上逆，均可使清竅受擾或清陽被遏，致腦絡痹阻而產生眩暈。肝腎不足、氣血虧虛以及清陽不升均可致脾虛樞轉不利、清竅失養而擾動清竅，發生眩暈，脾虛失運為痰濕生成的主要原因。故奚教授認為該病主要圍繞肝、脾、腎三臟進行辨證，故奚師治痰同時，兼顧使用引經藥物。

1.5 辨緩急

奚教授認為治痰求本，分清緩急，往往是影響疾病轉歸、預后的關鍵。在發病過程中如頭暈伴視物旋轉，惡心嘔吐，以標急為主，急則治標，如反復發作，有時僅以頭昏為主者，以本虛為主，當從本緩圖。此外，眩暈臨床癥狀可與中風、癲癇、暈厥等疾病混雜，故治療眩暈應先與其他疾病相鑒別。

2 奚肇慶教授從“痰”辨證論治眩暈的臨證經驗

2.1 風痰證

奚教授認為痰飲一旦形成，可隨氣升降，無處不至，而痰飲阻滯、風火之邪夾痰濁上攻導致患者眩暈發作。風痰證多見頭暈耳鳴、頭脹且痛、急躁易怒、失眠多夢、口苦口干、舌紅苔黃、脈弦滑，治以化痰息風、補益肝腎，方用天麻鉤藤飲加減[15]。天麻鉤藤飲以天麻、鉤藤、石決明平肝息風，輔以清降之梔子、黃芩，活血之益母草、牛膝，杜仲、桑寄生補益肝腎，白術、茯苓健脾化濕，為治療風痰上擾而致頭痛良劑。臨床應用中可加白芍藥、珍珠母，以增強平肝潛陽之力；陰虛加生地、女貞子以滋陰。現代研究也表明，天麻鉤藤飲對頸性眩暈患者椎動脈、基底動脈收縮期峰流速有明顯改善[16]。蘇秀堅[17]發現與西藥組比較，天麻鉤藤飲結合甲磺酸倍他司丁治療能顯著降低眩暈患者血液黏度，改善癥狀。

2.2 熱痰證

當痰水形成，與熱邪相博，聚而不散，令患者身體虛熱，頭面噏噏而熱發為眩暈。熱痰證可見頭暈急起、面紅目赤、胸悶脘痞、心煩口苦、舌紅、苔黃膩、脈滑，治以化痰清熱、燥濕和中，方用黃連溫膽湯加減[18]。朱丹溪認為“頭眩，痰，挾氣虛并火。治痰為主，挾補藥及降火藥”。黃連溫膽湯出自《六因條辨》，乃溫膽湯去大棗加黃連而成，理氣化痰、清膽和胃，同時可降火，此方名為“溫膽”實為“清膽”，使用時強調其“清膽”之效，而發揮其理氣化痰、清膽和胃、清熱除煩的功效[19]。

2.3 瘀痰證

奚教授指出患者痰濁久留，阻滯經絡，血滯成瘀，而痰瘀互結，腦失所養發為眩暈。瘀痰證多見頭暈、肢體麻木、局部刺痛、舌紫黯或有斑點、苔膩、脈弦澀，治以化痰理氣、通竅活絡，方用滌痰湯合通竅活血湯加減[20]。方中膽南星、姜半夏、陳皮、竹茹、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀、通竅止痛；白芷、菖蒲、當歸通竅理氣、溫經止痛、養血活血。眩暈反復不愈，病久入絡，瘀血內阻，經脈不通，氣血不能正常運行，對于瘀血之輕癥可選用當歸、川芎、虎杖、赤芍、紅花等調暢血行，瘀血證之重者選用桃仁、水蛭、地龍、大黃等攻逐瘀血[21]。蟲類藥物因其走竄通達，破血行血，化痰散結，搜經剔絡之特性，用于眩暈病反復發作，病深難解者，血瘀之癥重者效果佳[22-23]。奚教授指出，因蟲類藥物其性峻猛，可能傷及胃氣，使用時應嚴格掌握劑量及炮制方法，正氣未虛，病之初者，可選用峻猛之品；而病久正虛者，當配用扶正之品[24]。此外，還需認識各種蟲類藥的毒性與功效，嚴格掌握其劑型與劑量并合理選用，遵從祛邪不傷正的治則[25]。

2.4 郁痰證

思慮勞倦則傷及于脾，脾失健運，生痰生濕，氣機升降失常，濁陰上乘蒙蔽于清竅，故發為眩暈。郁痰證見頭暈纏綿、情緒低落、煩悶飽脹、睡臥不寧、舌淡、苔白膩、脈弦滑，治以化痰行氣、開郁散結，方用半夏厚樸湯加減[26]，此方主治因七情郁氣、凝涎而生之病。情志失調而導致眩暈，從肝論治成為現代中醫辨治郁證性眩暈的常用法則，故同時需在半夏厚樸湯基礎上加疏肝理氣解郁之藥，使得肝氣得舒，痰濁得化。

2.5 虛痰證

因虛致眩，奚教授認為腦為元神之府，當患者氣血虧虛，清陽不升，腦失所養，則目為之眩。虛痰證多見頭暈日久、神疲乏力、面色蒼白、心悸失眠、舌淡胖、苔白、脈沉緩，治以化痰泄濁、補益脾腎，方用六君子湯合腎氣丸加減[27]。對于眩暈日久的患者，其病程較長，耗氣傷血，加之本身氣血生化不足，故六君子湯合腎氣丸補益脾腎、補氣生血，減少眩暈、頭痛等不適發生，進而改善臨床癥狀[28]。脾胃健運，則足以行其痰，同時以六君子中之半夏燥濕，陳皮行氣，增其祛痰之效。虛重者加黃芪補元氣； 便溏者加砂仁、木香溫脾止瀉；兼有瘀血者，加紅花、桃仁活血化瘀；血虛重者加當歸、阿膠補血養血。

3 結語

眩暈是臨床常見病證，表現多種多樣，奚肇慶教授從“痰”著手，辨證論治，總結出5個證型和方藥，臨床取得良好療效，值得推廣。