心肝同調治療焦慮與抑郁障礙的探析和經驗淺談

曹云松 韓振蘊 王育純 常澤 林景峰 胡文悅 高強 剛麗麗 馬華萍 田丹楓 張丹丹

焦慮與抑郁障礙是最常見的精神科疾病之一，被稱為精神科的“感冒”，世界衛生組織(WHO)指出，目前全球抑郁障礙患者數已達3.22億，2005年至2015年間患者數量增加了18.4%，到2020年時，焦慮和抑郁障礙可能將成為人類失能疾病的第二位，形勢嚴峻。焦慮和抑郁障礙共存的現象非常普遍，焦慮障礙和抑郁障礙常伴隨出現，超過50%的患者常同時具有這兩種疾病的臨床表現，很少出現單純的焦慮障礙或抑郁障礙。中醫古籍文獻中雖然沒有焦慮抑郁障礙之病名，但對其認識有著悠久的歷史，多歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇。運用心肝同調的方法，以期達到疏利肝膽、清熱滌痰、鎮驚安神、柔肝養血的治療效果，同時配合情志療法、五行音樂及運動療法，體現“形神一體”的治療原則，臨床效果良好，現共饗同道。

1 郁證認知的發展

古代多以肝立法，以氣為因，兼顧他臟。對于情志病的病因，古籍中可見相關記載，如《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮者，則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。喜樂者，神憚散而不藏，愁憂者，氣閉塞而不行。盛怒者，迷惑而不治?？謶终撸袷帒劧皇??！盵1]《諸病源候論》也有類似記載：“結氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內?！盵2]元代滑伯仁認為：“郁者結聚，而不得發越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常，而六郁之病見矣?！敝斓は獎摿ⅰ傲糁f”，即氣、濕、熱、痰、血、食郁。”[3]虞傳《醫學正傳·郁證》中首先提出了“郁證”的病名，其謂:“或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣拂郁之候。或雨濕之侵凌，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之痰?！盵4]《古今醫統大全》則著重描述了肝郁氣滯的癥狀：“肝郁者，兩脅微膨，或時刺痛，噯氣連連有聲者是也?！盵5]《張氏醫通·郁》認為：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，郁之既久，火邪耗血”[6]。而清·何夢瑤《醫碥》將其劃分為肝病所主：“百病皆生于郁，蓋郁未有不病火者也，火未有不由郁者也。第郁而不舒，則皆肝木之病矣。”古人對該病的認識逐漸專門和細化。

郁病初期多為實證，以氣滯為主，但日久多生變證，一方面可郁而化火，兼有食滯、痰結、瘀血阻絡；一方面還可由實轉虛，損及臟腑，導致氣血不足，肝腎虧虛等變證，正如《類證治裁·郁證》云:“七情內起之郁，始而傷氣繼必及血，終乃成勞。”由此可知，古人在認知上從單一發展為全面，從病因、病機到發展、轉變，逐漸形成該病的體系。

2 病因病機的探討嬋變

2.1 古今“郁證”之不同

筆者認為，古人所認為的“郁證”，與現代醫學的焦慮抑郁障礙有所不同，古之“郁證”主要是指因憂思煩悶，思慮過度，氣機失于通暢導致的一系列癥狀，病因可涉及到肝氣郁結、心氣遏制、脾失轉運等，且臨床癥狀不一，既可見胸脅脹滿、善太息、心神不定等表現，亦可見煩躁不寧、飲食失調、痰濁內阻等表現，涵蓋面比較廣泛，并非單一的情志疾病。但是，現代醫學所認知的焦慮抑郁障礙則專指情志類疾病，主要分為情緒癥狀：過分擔心、緊張害怕、提心吊膽，恐懼憂慮等；軀體癥狀：頭暈、胸悶心悸、呼吸急促、出汗震顫、坐臥不寧等。由此可見，古今對于“郁證”這一認識有區別，并且尚不能將古之“郁證”與現代之“焦慮抑郁障礙”完全對等起來。而清·顧錫《銀海指南》曾曰：“氣血不順，脈不平和，即是郁證，乃因病而郁者。至若情志之郁，則有三焉：一曰怒郁，方其盛氣凌人，面赤聲厲；一曰思郁，凡心有所憶而生意，意有所屬而生思，思有未遂而成郁；一曰憂郁，或因衣食之累，或因利害之牽，終日攢眉而致郁者，志意乖違，神情消索”“然五氣之郁，因病而郁者也；情志之郁，因郁而病者也。”從以上描述和認知來看，與焦慮抑郁障礙的臨床表現相對符合，已經和之前混淆的認識有完全不同。故需要探索的是：遴選出古代文獻中關于情志疾病的病機和治法，應用于現代醫學的焦慮抑郁障礙，以期達到較為滿意的臨床效果，而并非泛泛而談，將兩種疾病完全對等，故需要用現代的角度剝離出古籍中的精準認知，方可不落窠臼。

2.2 心肝為核心，累于脾腎

綜合古籍文獻記載及臨床經驗，筆者認為郁證主要是肝、心、脾三臟受累，病久及腎，導致氣血失調而成之。郁病所涉及的病機可總結為“始于肝，乘于脾，累于心，耗于腎”。但心、肝二臟為病變的核心關鍵，故臨床中把握心肝病變是重點。該病初起多為肝郁氣滯，郁滯易內結而化火，木克土而傷脾胃，母病及子而累及心，又因乙癸同源而及腎?！笆加诟巍薄误w陰而用陽，思慮過度，憂愁不暢，惱怒失常等精神刺激，均可導致肝失條達，氣機不能舒暢，以致肝氣郁結，可見脅肋脹痛、悶悶不樂或煩躁易怒、嘆息長氣、口苦口干等?！俺擞谄ⅰ薄橹薪怪畼屑~，斡旋氣機之升降，長期伏案思索，或憂愁困苦則傷脾，或肝氣郁結之后橫逆乘脾，均可致脾氣郁結不通，脾主運化水谷精微，消磨升降失司，可見食少腹脹、倦怠乏力、少氣懶言等。“累于心”—心藏神而主神明，如精神過度緊張，所愿不遂，憂愁悲哀等導致情志過極，則損及心氣，耗傷心血，而心神為之所傷，可見心悸怔忡、悲傷欲哭、失眠健忘等。“耗于腎”—郁熱暗耗肝之陰血，心神不寧而心血耗傷，心主血肝藏血，血、陰、精一源三岐，且肝腎同源，精血相生，故該病延時則暗耗腎精，吸爍真陰。焦慮抑郁障礙的中醫病因病機相互交雜，從起病緣由到進展變化，從古籍文獻到現代研究，無不息息相關。故該病核心病位在心肝二臟，涉及其他臟腑，在治療上應抓住關鍵之“郁熱交纏”“散漫不寧”的特點。

3 臨證方藥的細擇和變化

3.1 始于肝而證已變—清熱解郁，化痰鎮驚

對于郁病的辨證思路，經方中首開先河，如小柴胡湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、半夏厚樸湯等。柴胡加龍骨牡蠣湯是臨床常用方劑，原方組成為：柴胡四兩、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半、半夏二合半、大黃二兩、牡蠣一兩半、大棗六枚。筆者認為，郁病始于肝，人之七情，影響頗多，日常瑣事或思慮憂愁均可導致肝氣郁結，但初期多癥狀不明顯，或未能及時重視就醫，氣機郁結則津液運行失常，凝結于內，郁結易于生熱化火，加之痰濁內蘊，一則可橫犯肝膽，一則上行纏繞心神，肝主謀慮，膽主決斷，痰濁郁熱擾亂肝膽，可見善恐驚悸、易受驚嚇、猶豫不定、胸脅脹滿等。痰熱擾動心神，纏繞于心包絡，包絡代心受邪，痰熱阻滯心經絡脈，影響神明，則心神不安，故見胸悶善驚、失眠心煩等。

柴胡加龍骨牡蠣湯主治看似為少陽證，實則為變證，肝膽之氣不舒，心神受擾，散漫于外，在氣機郁滯作為始發因素之后，更多的是兼有痰濁、郁熱、結滯，并且該方的治療側重已然不在于疏利肝膽之氣，而是在于化痰、鎮靜、瀉熱之上。柴胡加龍骨牡蠣湯原文所主之證看似與郁證關系較疏遠，但從病機分析，實則甚為合拍，尤其是看似為肝膽疾病之方藥，實則可起到鎮驚安神定魂之功效。該方從柴胡、黃芩之疏利肝膽，到大黃、半夏、茯苓、生姜之清熱滌痰散結，再到龍骨、牡蠣之鎮驚安神，最后以人參、桂枝之溫經調氣，由肝膽之痰熱到心經之散漫，曲折而細微，與臨床所見病機轉化十分相似。正如成無己《注解傷寒論》所言:“柴胡湯以除胸滿而煩，加龍骨、牡蠣、鉛丹，收斂神氣而鎮驚；茯苓以行津液、利小便；大黃以逐胃熱、譫語；加桂枝以行陽氣而解身重?！睂τ谠摬〔C和治療的認知，不能僅僅停留于表面，而是深入探索病機的合拍，效果的取得，這樣方可做到一擊而中。

該方近年來常用于治療精神類疾病報道甚多，肖慶國等[8]將60例抑郁患者采用隨機對照的方法，將柴胡加龍骨牡蠣湯與帕羅西汀進行對比，發現中藥有效率為78.8%，西藥有效率為75.8%，并且中藥組的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分明顯低于對照組，差異顯著。王曉濱等[9]等將80例焦慮性抑郁患者分為觀察組和對照組，2組均給予度洛西汀，觀察組加用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，8周后發現觀察組總有效率為92.5 %，對照組為81.6%，2組HAMD、HAMA評分均低于治療前。鄧源[10]通過觀察慢性應激抑郁模型大鼠行為及海馬形態學的影響發現，柴胡加龍骨牡蠣湯具有明確的抗抑郁作用，其機制與對海馬區神經元形態的影響有關。

3.2 累于心而耗陰血—清虛實火，安浮游心

丹梔逍遙散在臨床中應用范圍廣泛，無論治療何病，其核心病機為肝郁脾虛、虛實夾雜者均可使用。筆者在臨床中發現，焦慮抑郁狀態的中醫病機有類似之處，二者并不能截然分開，初起都具有肝氣郁結不通，氣機散漫不定的特點，“氣有余便是火”，內生之郁結更易化火，無處宣泄，煩擾上下，充斥三焦，郁熱內結則消耗津液陰血，暗耗而多不自知；該病可從肝經郁熱而發，可克土而連及脾胃，導致脾胃不和之癥狀，而心肝為子母之臟，相生相連，肝經郁火上擾心經，子病及母，心受所累，火熱煎灼心營心血，則心神不寧，散而不能藏，故見煩躁易怒、心神不定、多疑善恐、喜怒無常等突出癥狀。亦可從心之本經所見郁熱而發，心火動而諸臟不寧，以其肝經母臟首當其沖受累，君火引動肝經相火，二火暗耗心肝之陰血，心營肝血同時受損，故此時多出現陰分之熱。丹梔逍遙散中柴胡、白芍調和肝郁氣結，當歸、姜棗、甘草養血和營，白術、茯苓顧護脾胃，薄荷開郁透散，更有丹皮入血分，以清熱涼血、透散郁熱，梔子苦寒入氣分，以直清心火，平亢不寧，故可清虛實兩熱，安浮游之心。

筆者認為，其實病機為單純肝郁氣滯者寥寥無幾，肝郁必然化火，上擾心神，久耗陰血，諸癥蜂起，丹梔逍遙散嚴格意義講也并非典型的治療焦慮抑郁障礙的首選方劑，但是，其理法方藥與該病的病機相吻合，從“郁熱內結”“君相二火”“營血暗耗”等角度來看，治療上確實應該使用清散郁熱、安心合營之方藥，丹梔逍遙散從疏肝解郁到清熱寧心，再到柔肝養血，標本兼顧，尤其是兩點：一是以清散郁熱之法，從氣分和營分兩方面入手，具備涼血透散、苦寒直折的特點；二是以養血和營之法，不僅可以糾正暗耗之營血，還可先安未受邪之地，使病邪不再進一步進展，具有“截斷”之勢。正如清·葉天士《臨證指南醫案·郁》所言：“七情之郁居多，如思傷脾，怒傷肝之類是也，其原總由于心，因情感不遂，則郁而成病矣。皆因郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉病?！?/p>

該方近年來也廣泛用于精神類疾病，陳智龍等[11]將80例廣泛焦慮障礙患者隨機分為兩組，治療組予丹梔逍遙散，對照組予黛力新，6周后發現治療組的總有效率為83.33%，對照組有效率為70.00%，并且HAMA、PSQI較前下降。董寧[12]將60例抑郁患者隨機分成兩組，分別采用逍遙散加減方和氟西汀治療8周，HAMD與中醫證候量表評分發現逍遙散總有效率90.00%，高于鹽酸氟西汀66.67%。研究發現，逍遙散可以促進焦慮大鼠神經元的修復和再生，其機制可能為干預和抑制Papez環路(海馬-乳頭體-丘腦前核-杏仁核復合體-扣帶回-海馬旁回-海馬)區域的細胞凋亡，并且通過中樞的神經營養因子腦源性神經營養因子、堿性成纖維細胞生長因子及其各自受體，起到促進神經干細胞增殖和分化作用[13-14]。由此可見，當代醫家也發現此方對精神類疾病如焦慮、抑郁、失眠等有較好效果。

3.3 臨證靈活，情志相勝，形神同調

對于焦慮抑郁障礙的中醫病機和治法探討是關鍵，雖以上二方均為常用方劑，并且近年也頗有相關研究，但必須從根本和細節處著手，方藥并非一成不變，可替換加減，但機理相通即可。筆者認為郁病的關鍵病機為肝郁內熱、痰濁內結、心神不寧，治療上選擇柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散，是因為二者可以達到疏利肝膽、清熱滌痰、鎮驚安神、柔肝養血之綜合功效，兩方相合，具有“疏、清、鎮、養”的疊加作用，標本兼顧。

臨床中可靈活加減，如見煩躁易怒，口苦口干，情緒激動，舌紅苔黃膩者，則為肝膽熱象明顯，可加膽南星、天竺黃、瓜蔞以清熱化痰、通利膽腑；如口舌生瘡，失眠易醒，小便黃者，則為心火亢盛，可加蓮子心、淡竹葉、黃連以清心瀉火寧心；如咽干口燥，舌紅便干，則為津液因郁火所煎灼所傷，可加麥冬、五味子、玄參、知母以養陰生津、潤燥止渴；如心中惕然，多疑善恐，則為心氣散漫失其所養，可加浮小麥、炙甘草、大棗、柏子仁；如失眠多夢，躁擾不寧，多為陰血不足，滋養失和，可加酸棗仁、木瓜、白芍等。

此外，在焦慮抑郁障礙的治療中，采用中醫的情志相勝法以及音樂運動療法進行配合治療，會產生效果疊加作用。情志相勝療法即用言語進行勸導、激發、調節等。《內經》中有關于五情相勝之說，《千金要方》亦說：“彈琴瑟，調心神，和性情，節嗜欲”。朱丹溪指出：“怒傷，以憂勝之，以恐解之；喜傷，以恐勝之，以怒解之；憂傷，以喜勝之，以怒解之；恐傷，以思勝之，以憂解之；驚傷，以憂勝之，以恐解之，此法惟賢者能之”。同時代的張子和亦曾言:“悲可以治怒，以惻愴苦楚之言感之；喜可以治悲，以歡樂戲謔之言娛之；恐可以治喜，以禍起倉促之言怖之；思可以治恐，以慮彼忘此之言奪之；怒可以治思，以污辱斯罔之言觸之。此五者，必詭詐譎怪無所不至，然后可以動人耳目，易人視聽。”古人已然意識到可以用情志相勝療法進行治療郁證，對于情志疾病的認知不能僅僅以藥物進行治療，因該病起于郁結、憂愁、思慮、悲傷、痛苦等，屬于內在的負面情緒。而古人也意識到情志療法的重要性，如清·吳尚先在《理瀹駢文》中曾言：“七情之病，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者也?！倍~天士在《臨證指南醫案》曰:“郁證全在病者能移情易性，醫者構思靈巧，不重在攻補用藥大旨，每以苦辛涼宣通，不投燥熱，斂澀呆補，此其治療之大法也?！薄皟葌閼哑鸩。瑒找詫拺呀忉尅薄氨氐瞄_爽，冀有向安”，如若但治其身不治其心，則“情懷不得解釋，草木無能為也?！?/p>

由此可以看出，情志疾病的治療與其他疾病不同，有著明顯的特征性，而很多醫家往往忽視。臨床中，筆者使用情志相勝法以矯正偏激情志，對于思慮過度、憂愁困苦者，多指示病患可發泄情緒；對于焦躁不安、煩躁易怒者，多指示病患可移情易性，包括五行音樂、八段錦、書法等；對多疑善恐、心神不定者，多從病因處下手，消除病患心中疑惑；對于興趣喪失、自信心差者，幫病患找到興趣點，確立信心等，起到“以情勝情”的作用。歸結起來，可稱之為“節制情緒法”“開導疏泄法”“移情易性法”“確立信心法”等。焦慮抑郁障礙屬于精神類疾患，對于該病的病機和治療方藥的認知固然重要，但情緒的管理也十分值得關注。除此之外，還配合五行音樂和運動療法進行治療，以期達到“形神合一”的狀態，針對抑郁障礙者多選擇角類音樂以舒暢肝氣，焦慮障礙者多選擇羽類音樂以養腎平心，加上八段錦療法動以養形，形神兼顧，二者同調。中藥辨證施治、情志相勝療法，配合五行音樂和運動療法，從機體調整到心理治療，面面俱到，臨床效果斐然。

4 驗案舉偶

患者，女，46歲，山西人，就診于2018年11月7日?；颊咦栽V近半年來時有頭痛失眠，平素情緒低落，容易緊張、害怕，興趣感減退，倦怠乏力，曾于當地醫院就診，行生化、頭顱CT、心電圖、超聲心動等檢查均未見異常，考慮為“焦慮抑郁狀態、失眠癥”，給予黛力新口服以及止痛、安眠等對癥治療，癥狀未見明顯好轉。近期患者自覺上述癥狀加重，頭頂部及枕部疼痛明顯，入睡困難，醒后不易再睡，遂就診于本院門診，刻下癥見：頭痛，時輕時重，易受驚嚇，雙耳脹悶不適感，情緒低落，神疲倦怠，四肢乏力，口苦煩躁，納食差，小便黃，大便干。舌黯淡苔薄黃，脈弦細偏數。該患者主訴雖為頭痛，但結合近半年的臨床表現與病史，中醫診斷為郁證，辨證為脾胃虧虛，肝郁化火，心神不寧。治以健脾益氣，疏肝清熱，潛鎮止痛。予柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散加減，處方：柴胡12 g、當歸12 g、炒白芍10 g、生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、清半夏10 g、黨參20 g、茯苓12 g、白術12 g、丹皮12 g、生梔子10 g、川芎30 g、木香6 g、藁本10 g、白芷10 g、延胡索10 g、炙甘草6 g，水煎服，日一劑，14劑。該方以柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散為基礎方，因患者存在納差、乏力、大便不調，故加黨參、白術以健脾益氣；加蒼術以辛溫健脾，木香以芳香醒脾；川芎為“治頭痛之要藥”，大劑量使用效果更佳，更加藁本入巔頂驅寒通竅，白芷芳香透散以止痛。同時配合情志療法，囑其轉移注意力，培養興趣愛好，配合五行音樂療法(選擇角類音樂，每次10～15分鐘，每日兩次)、八段錦(每次20分鐘，每日一次)，從方藥到情志，心身同調，形神兼顧，兩方面進行入手治療。

2018年11月21日二診：患者服藥后自訴頭頂部疼痛基本消失，枕部仍偶有不適感，神疲倦怠好轉，醒后可再次入睡，善恐驚嚇感稍好轉，但仍有神疲倦怠，煩躁不寧，失眠，四肢乏力等癥狀，二便調。舌黯淡苔薄白，脈弦細。辨證仍為脾胃不和，陰血虧虛，心神不寧。治以健脾益氣，養血和營，安神寧心?；颊哳^痛好轉，故去止痛之延胡索、川芎、藁本；病久則陰血失養，故失眠明顯，躁擾不寧，前方加酸棗仁20 g、五味子9 g、山茱萸15 g?；颊叻幒笾T癥減輕，此為方證合拍之象，正中病機，逐漸調理數月后漸愈。

5 總結

焦慮與抑郁障礙是最為常見的精神類疾患之一，目前發病率呈現出快速攀升趨勢，但知曉率、治療率等仍較低，對于該病仍未得到相應的重視和關注。參照古代文獻以及臨床經驗，筆者認為該病的中醫核心病機為肝郁內熱、痰濁內結、心神不寧，治療上選擇柴胡加龍骨牡蠣湯合丹梔逍遙散，達到疏利肝膽、清熱滌痰、鎮驚安神、柔肝養血之綜合功效，具有“疏、清、鎮、養”的作用，標本兼顧。同時，該病的治療還要配合心理疏導，一方面可以用言語進行勸導、激發、調節、啟動等，一方面可以配合五行音樂療法、運動療法等，起到啟迪情趣，確立信心，激發興趣等效果，做到心身同調，形神兼顧，更好地提高臨床療效。