脊柱腫瘤疼痛外科治療概述

許 偉 丁聚賢 謝興文 王鵬飛 李 寧 李鼎鵬 蘇積亮 柳 博

1.甘肅省中醫院骨腫瘤科，甘肅蘭州 730050；2.西北民族大學附屬醫院骨科，甘肅蘭州 730000；3.甘肅省合水縣人民醫院麻醉科，甘肅合水 745400；4.甘肅中醫藥大學研究生院，甘肅蘭州 730000

據統計我國脊柱原發腫瘤良性腫瘤所占比例為61%，惡性腫瘤所占比例為39%，約82%腫瘤骨轉移發生脊柱，且可發生于多個部位[1]。脊柱腫瘤疼痛的原因可因腫瘤性質、位置、大小而不同。浸潤性腫瘤可導致脊柱喪失在生理負荷下以移位方式來避免最初和繼發神經損傷的能力而造成機械性疼痛[2]。椎管內腫瘤因壓迫脊髓及神經根可出現上肢及下肢放射痛、麻木等，易與腰椎間盤突出癥相混淆。癌性疼痛在患者自覺癥狀中多居首位，嚴重降低患者生活質量。因此，有效的止痛治療手段來干預癌性疼痛是提高患者生活質量的有效保證。目前，脊柱腫瘤疼痛主要采用外科手段干預，本文就腫瘤疼痛的機制及外科治療方式做一概述，以期為脊柱癌性疼痛的管理做以臨床參考。

1 脊柱腫瘤疼痛機制

1.1 椎管外原發腫瘤

脊柱腫瘤患者多因疼痛為主訴就診，通常是最早的癥狀。椎管外原發腫瘤以骨髓瘤、血管瘤、骨巨細胞瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤多見[3]。其導致疼痛的原因大多為脊柱失穩、骨破壞、脊髓及神經根壓迫等。如多發性骨髓瘤發于脊柱多侵襲全椎體，骨髓瘤分泌的細胞因子可打破破骨細胞和成骨細胞的動態平衡，引起骨吸收過程強于骨形成，最終導致骨痛和骨質破壞，可出現病理性骨折、脊柱穩定性失衡等[4]。椎體血管瘤早期多無癥狀，并發壓縮骨折可引起劇烈疼痛，少數呈浸潤性生長，可壓迫脊髓、神經根引起疼痛及截癱。骨巨細胞瘤多由于腫瘤侵犯局部組織引起，但早期往往不典型，因腫瘤呈偏心性生長，當瘤體壓迫脊髓或神經根可引起一側肢體疼痛及神經功能障礙，疼痛刺激亦可導致躲避性側彎[5]。骨軟骨瘤在脊柱較少見，起病隱匿，早期多無癥狀，若瘤體浸潤生長壓迫脊髓及神經根可出現劇烈疼痛及截癱[6]。骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤是脊柱較常見的三種原發惡性腫瘤，多呈浸潤性、破骨性生長，均有不同程度的骨質破壞、壓縮骨折及脊髓神經根的壓迫，尤文肉瘤與軟骨肉瘤多侵犯至椎管硬膜外，椎旁巨大軟組織腫塊可壓迫脊髓及神經根，早期僅持續性的局部疼痛，后期則疼痛劇烈并伴神經根癥狀，夜間尤甚[7]?？偨Y可發現，椎管外原發腫瘤致痛機制多因腫瘤浸潤生長破壞骨質導致椎體失穩、壓縮骨折、瘤體壓迫周圍組織或神經根及脊髓導致。

1.2 椎管內髓外腫瘤

據報道，約65%以上的椎管內腫瘤位于硬膜內髓外，其占神經系統腫瘤的15%，疼痛是該病最常見的表現，臨床以神經鞘瘤、腦膜瘤、室管膜瘤、神經纖維瘤多見，多發于胸、腰椎，頸椎次之[8]。根據腫瘤部位的不同，疼痛部位也不同，主要因腫瘤壓迫脊髓及神經根所致。發于頸椎者可見單側或雙側上肢的牽涉痛伴眩暈、麻木、下肢肌力減退等；發于胸椎者除局部疼痛之外也可出現截癱；發于腰椎可者多存在鞍區麻木、大小便及性功能障礙等。椎管內髓外腫瘤良性病變多見，一般保守治療無效，經手術切除后可明顯緩解疼痛，遠期療效較佳。

1.3 脊柱轉移瘤

脊柱轉移瘤患者已達癌癥晚期，疼痛是該期患者最主要的癥狀，治療的主要目標是緩解疼痛，提高生活質量。脊柱轉移瘤疼痛是因腫瘤組織壓迫及侵蝕脊髓、神經，破壞椎體、附件造成脊柱不穩，從而引起劇烈的疼痛，且夜間常疼痛加劇，嚴重影響患者生活質量。有流行病學發現，80%以上患者因脊柱局部疼痛或合并脊髓壓迫導致的神經癥狀就診，轉移來源以肺癌、腎癌、乳腺癌、消化道源性腫瘤多見[9]。

2 外科干預指針

對于脊柱腫瘤，目前公認外科手術是最有效的治療方法，其目的是緩解疼痛，解除神經壓迫，控制腫瘤進展及重建脊柱穩定性[10]。但手術及術式的選擇需要嚴格把握指針，某些晚期轉移瘤患者若藥物及放化療止痛有效則無需手術，對于手術的選擇，可根據Enneking 分期、Tomita 評分、改良Tokuhashi評分、脊柱不穩定性評分（SINS）、患者一般情況的評估、壓迫脊髓及神經根的程度、患者及家屬的意愿等綜合考慮。（1）Tomita 評分系統是最早由Tomita 提出用來評估脊柱轉移癌的生存期限，是綜合患者原發灶的惡性程度及內臟與骨轉移的風險比評估患者生存期來決定治療方案，認為8 分以下可根據評分區間行廣泛切除術或姑息性手術[11]。（2）改良Tokuhashi 評分系統是根據原發灶、脊柱及臟器轉移情況及神經功能進行綜合評分，9 ～11 分的生存期達半年以上，可行姑息性手術，11 分以上可擴大切除，該評分術前生存期評估與術后存活時間約82.5%的一致率[12]。（3）SINS 評分系統是根據腫瘤位置、疼痛程度、骨破壞程度、脊柱力線、椎體塌陷程度及脊柱后外側受累情況評價脊柱穩定性的，認為評分超過7 分即需要手術治療，否則可能脊髓功能恢復不理想[13]。椎管內髓外腫瘤多為良性病變，應根據Frankel 脊髓功能分級標準評定脊髓功能，當出現劇烈疼痛、感覺及運動功能障礙、二便障礙時必須行手術切除。當然，根據上述三種評分有明確手術指針的同時，還應進行患者一般狀況的評估、患者及家屬的意愿綜合制訂治療方案，旨在提高患者生活質量。

3 外科治療脊柱癌性疼痛的方式

3.1 經皮椎體成形術

經皮椎體成形術（PVP）可用于鎮痛藥物控制不佳的脊柱轉移瘤、多發性骨髓瘤、脊柱血管瘤等導致的疼痛。PVP 止痛效果較佳，且可穩定椎體結構及破壞局部腫瘤組織。Mansoorinasab[14]通過綜合分析其安全性、遠期療效、并發癥等認為PVP 技術可為脊柱轉移瘤疼痛的治療提供了一種新的替代療法。潘元星等[15]通過PVP 技術治療多發性骨髓瘤病理性骨折的臨床鎮痛療效，發現PVP 技術能迅速并且有效緩解其疼痛癥狀，還能改善其活動能力和提高生活質量，近期療效滿意。趙清華等[16]用PVP 技術治療有癥狀性脊柱血管瘤，通過VAS 評分系統發現患者腰背部疼痛緩解率接近80%，其機制與骨水泥固定微小骨折、破壞椎體內炎性致痛因子等有關。PVP 技術雖緩解患者疼痛效果較佳，但需謹慎操作，其骨水泥滲漏可導致肺栓及脊髓的損傷。

3.2 病椎完整切除并脊柱重建術

該術式通過全部切除病椎及周圍瘤組織，通過鈦籠及釘棒系統內固定或椎體置換重建，可以解除神經根或脊髓的壓迫，恢復神經根功能和重建脊柱穩定性，從而改善疼痛癥狀，且可降低復發率。但該術式風險大、難度高，甚至可能犧牲某些神經根，因出血較多，需做好術前栓塞，必要時結合3D 打印技術。目前，對于復發率較高的腫瘤如軟骨肉瘤、骨巨細胞瘤多主張病椎完整切除。曾建成等[17]評估了椎體全切與重建治療胸腰椎腫瘤伴神經功能障礙的臨床療效發現術后患者疼痛及神經功能均得到了改善。Nisson 等[18]發現軟骨肉瘤病椎完整切除可以大幅度降低死亡率及復發率。Hsieh 等[19]回顧分析了5 例頸椎脊索瘤椎體全切并重建脊柱穩定性術后的生存期及預后情況，發現無病生存期達84 個月，頸痛癥狀明顯緩解。然而椎體全切鈦籠重建術后常出現鈦籠下沉并發癥，可能與術中撐開角度、骨密度、鈦籠的大小、鈦籠傾斜角有關[20]。因此，該術式在治療脊柱腫瘤伴神經癥狀有效，且可降低復發率，但因手術風險高、難度大，需在術前結合輔助檢查仔細制定切除路徑及選擇重建方式。

3.3 椎板入路手術

椎板入路多用來治療椎管內腫瘤性病變。椎管內腫瘤壓迫脊髓及神經根而引起劇烈的根性疼痛，椎板入路通過椎板全切術、部分椎板切除術、椎板切開術和椎板成形術等方式摘除瘤體，從而消除脊髓及神經根壓迫而緩解疼痛。（1）椎板全切術。椎管內腫瘤最常用的術式，可充分暴露術野，得以使瘤體完整切除，完整解除神經壓迫癥狀，術后疼痛緩解率接近80%，但因破壞雙側椎板、棘突和相應的脊柱后方約束性張力帶，破壞了脊柱的正常穩定結構，多節段（≥2 個節段）可影響脊柱的穩定性，遠期部分患者發生脊柱畸形[21]。（2）椎板切開并成形術。該術式在充分切除瘤體后，將棘突、椎板及相應的韌帶固定，最大程度恢復脊柱的穩定性。但該術式創傷大及椎板的人工固定，患者需臥床時間較久，且繼發性椎管狹窄的風險增加。（3）半椎板入路。對于生長于硬膜下和硬膜外體積較小且偏向一側生長的占位可選擇該入路，該術式可保留脊椎后柱結構的完整性，有利于保護術后脊椎生物力學功能及脊柱的穩定性，且創傷較其他術式小[22]。唐運章等[23]發現半椎板并一側小關節部分切除較全椎板入路可明顯改善脊柱前屈及軸向旋轉運動的穩定性。（4）半椎板入路顯微手術。該術式治療椎管內腫瘤能夠提供良好的視野使瘤體完整暴露以完整切除，可提高腫瘤切除率、提高手術效果。梁曉波[24]發現半椎板顯微手術入路在總體遠期療效、維持脊柱穩定性、術后總體并發癥發生率以及疼痛緩解評分等方面均明顯優于全椎板切除術。由此可見，椎板入路是緩解椎管內占位性疼痛常用的手術方式，在選擇手術入路時應根據占位的大小、性質、位置、手術硬件設施等綜合選擇合適的外科治療方式。

3.4 其他

對于部分中晚期轉移瘤患者通過手術或支持療法較難達到患者的無痛生存，因此，姑息性手術聯合其他治療方法如粒子植入、射頻消融等是必要的。有學者[25]采用125I 粒子植入治療伴神經癥狀的脊柱腫瘤患者，結果顯示2 年的局部控制率達87.4%。徐宏明等[1]用125I 粒子植入聯合PVP 技術治療脊柱轉移瘤患者，隨訪6 月發現癌痛可得到明顯的緩解，但須避開脊髓，否則容易引起放射性脊髓炎。關凱等[26]認為經皮椎弓根螺釘固定技術結合有限切開，骨水泥注入重建脊柱穩定性，輔助射頻消融殺死部分腫瘤細胞，兩者有效結合可提高療效。劉永剛等[27]發現聯合PVP 等微創方法治療脊柱轉移瘤，在滅瘤同時能加強脊柱的穩定性、防止后凸畸形，近期療效滿意。

4 討論

癌癥患者多因局部及全身疼痛就診，我國每年新增的腫瘤患者接近50%存在中重度的疼痛。鄭偉等[28]對比了手術及非手術治療脊柱腫瘤疼痛的效果，發現手術組控制疼痛效果明顯優于對照組。因此，對于有明確手術指針的患者應及早行外科干預，且術式的選擇應根據患者腫瘤來源、性質、部位綜合制定。對于脊柱多發性骨髓瘤及未侵犯椎管的轉移瘤PVP 可作為止痛首選姑息療法。腫瘤浸潤較廣，無法大范圍全切的患者可考慮手術結合125I 粒子植入或射頻消融以提高療效。對于原發性椎管內占位可選擇椎板入路或顯微入路及脊柱重建達到完整切除解除神經根及脊髓壓迫。某些原發椎體良性腫瘤可部分切除或完整切除并脊柱穩定性重建?？傊中g的方式應根據患者全身情況、腫瘤性質、內科情況等綜合選擇，需要嚴格把握手術指針，目的是緩解患者疼痛、提高生存期，改善生活質量。