新冠肺炎出院患者核酸“復陽”現象的臨床評析

劉曉鵬，王紅宇,2，張思森,2，孟慶義

(1.河南中醫藥大學人民醫院/鄭州人民醫院，河南 鄭州 450003； 2.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510280；3.解放軍總醫院第一醫學中心 急診科，北京 100853)

2019年12月初，湖北武漢首次發現不明原因肺炎病例[1]。對患者樣本進行全基因組測序后發現了其病原體是一種新型包膜RNA乙型冠狀病毒屬(betacoronavirus)病毒[2]，研究人員將其命名為 2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，它屬于正冠狀病毒亞科(orthocoronavirinae subfamily)的Sarbe冠狀病毒亞屬(subgenus sarbecovirus)，但形成了另外一簇的進化分支，與SARS-CoV具有系統發育相似性[3]，隨后，國際病毒分類委員會將該病毒正式名稱定為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV-2)。相關報道分析了武漢首批425例確診新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)患者的數據，發現自2019年12月中旬以來在親密接觸者之間已發生了人與人之間的傳播[4]。研究清楚地表明了人與人在家庭和醫院之間的傳播，并表明該病毒可能在城市之間傳播，醫院和家庭環境均有關于患者感染的記錄[4-8]。疫情發生以來，該病毒已迅速擴展到全國各地及許多國家，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)宣布此次疫情構成國際關注的突發公共衛生事件[9-10]。據WHO新冠肺炎情況每日報告(第43期)統計數據顯示，目前共有來自(中國之外)72個國家報告確診病例10 566例，死亡166例[11]。根據國家衛生健康委員會消息，截至3月3日24時，現有確診病例27 433例(重癥病例6 416例，重癥率23.388%)，累計治愈出院49 856例，累計死亡2 981例，累計報告確診80 270例，現有疑似520例，累計追蹤到密切接觸者666 397人，尚在醫學觀察的密切接觸者36 432人[12]。先前關于COVID-19的研究主要集中于確診感染患者的流行病學、臨床和放射學特征，很少關注康復患者的隨訪。當前部分患者出院后核酸檢測再次呈陽性。因此，本研究對核酸檢測陽性-轉陰-復陽現象進行系統評析，以期為臨床提供更多的參考。

1 核酸檢測陽性-確診-治療

1.1 COVID-19及其診斷COVID-19已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。目前傳染源主要是COVID-19患者，無癥狀感染者也可能會傳染。流行病學特點表現為人群普遍易感，臨床主要癥狀為發熱、干咳，以下呼吸道感染癥狀為主，重癥者可迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征、內環境紊亂和彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。實驗室檢查顯示早期外周血白細胞總數正常或減少，可見淋巴細胞計數減少，多數患者C反應蛋白(C-reactive protein，CPR)和紅細胞沉降率升高。胸部影像學主要表現為雙肺多發磨玻璃影，嚴重者可出現肺實變。現今國家衛生健康委員會頒布的新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)[13]將COVID-19確診依據定為同時符合流行病學史加臨床表現[發熱和(或)呼吸道癥狀、肺炎影像學特征、白細胞總數正常或減少及淋巴細胞計數減少]3項中的2項，加病原學或血清學依據，或者臨床表現3項加病原學或血清學依據確診。

1.2 治療采取一般對癥支持治療，給予有效的氧療措施，密切監測生命體征等。給予抗病毒和抗菌藥物治療。強調中西醫結合救治，發揮中醫藥優勢，尋找對癥中藥，根據中醫辨證論治的觀點采取新的診療思路[14-15]。“康復者血漿治療”[16]可適用于急危重型患者，來自恢復期COVID-19患者的血漿能夠中和SARS-CoV-2的進入[17]，利用康復患者恢復期血漿治療取得了較好的效果。臨床上對于危重癥者可采用ECMO技術，可明顯改善許多患者的臨床癥狀。此次COVID-19疫情病例特點是年齡較大，多有基礎病，易發生心搏驟停。因此，需要對心搏驟停患者進行心肺復蘇術(cardiopulmonary resuscitation，CPR)，建議首選應用腹部提壓心肺復蘇(active abdominal compression-decompression cardiopulmonary resuscitation，AACD-CPR)新技術，可避免造成老年患者胸肋骨骨折，同時保證高質量人工循環的建立[18]。對心搏驟停患者腦功能預后的研究中發現，AACD-CPR能有效改善大腦缺血缺氧狀態，較標準胸外按壓心肺復蘇術(standard cardiopulmonary pesuscitation，STD-CPR)能更有效地提高患者的腦功能預后[19]。由于COVID-19有較強的人傳人特性，AACD-CPR可延長接觸患者的距離，降低被感染概率，同時具有促進腹式呼吸之效能，達到建立人工循環與呼吸并重的目的，施救者在救治期間也必須按要求采取三級防護措施。

2 核酸檢測轉陰-治愈

通過采取一系列預防控制和醫療救治措施，武漢新冠疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解，大量患者經過醫護人員的救治康復出院。截至3月3日24時，累計治愈出院49 856例[12]。通過連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性，注意兩次連續采樣時間應至少間隔24 h，同時體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學檢查顯示急性滲出性病變明顯改善者可出院[13]。出院后要繼續對健康狀況進行監測，按時隨訪，以防出現出院患者復檢核酸呈陽性的現象。

3 出院后再次“復陽”

醫院綜合指導專家小組在為臨床一線人員提供24 h心理咨詢專線的基礎上，探索在臨床一線人員進入隔離病區支援前、中、后期采取多種心理干預措施以維護其身心健康。

3.1 復陽現象文獻報道Lan等[20]研究證實，4例COVID-19患者在出院5～13 d后再次接受核酸測試，結果均呈陽性，此后的3～5 d，又對這4例患者進行重復的核酸測試，并且選用不同廠商的試劑盒進行多次測試，結果均為陽性。通過臨床醫生檢查，患者并無癥狀，胸部CT檢查結果與以前的圖像相比無變化，他們未報告與任何有呼吸道癥狀的人接觸，也無家人感染。該研究中，這4例被追蹤患者均為被感染的醫務人員，在出院后仍進行嚴格的居家隔離，在他們出院后，并未發生再次傳染。全國各地關于出院“復陽”的現象也有相關報道：比如山東省1個病例，2月1日出院，在10 d后復查再次出現核酸陽性；四川省1個病例2月10日出院，9 d后復查核酸亦呈陽性。天津市兩例患者在出院后繼續集中隔離觀察期間核酸復檢為陽性，已轉入醫院觀察；之前復查核酸檢測結果為陽性的患者在再次轉入醫院觀察期間兩次核酸檢測結果均為陰性，已經出院，再次轉入集中隔離觀察點進行醫學觀察[21]；海南省1例患者[22]出院后因咽拭子檢測陽性再次入院，在此期間，該患者體溫正常，呼吸道癥狀明顯好轉，復查肺部CT提示急性滲出病灶明顯吸收，咽拭子、糞便核酸連續2次(間隔超24 h)檢測均陰性后又順利出院。廣東省14%的出院患者出現“復陽”現象[23]，對他們進行集中醫學觀察，并未出現第二代病例的密切接觸者。

3.2 復陽患者傳染性據調查研究發現，復陽患者目前沒有再發生傳染別人的現象，還有一部分患者再檢測新冠病毒核酸時又轉為陰性[20-23]。檢測陽性不一定有傳染性，可能檢測到的是病毒核酸片段，只是病毒的“過客”，從技術上很難區分復陽患者體內是活病毒還是死病毒，不過他們的密切接觸者全是陰性，這說明復陽患者暫未出現傳染現象。復陽現象的病理機制尚不清楚，復陽患者是否具有傳染性還需進一步臨床研究論證，其傳染性還需要再觀察，可能一段時間后才能有比較充分的結論。

3.3 復陽原因分析

3.3.1出院標準掌握不嚴 可能由于某些醫院對患者出院的標準比較寬松，導致可能未完全治愈的患者在出院一段時間后產生“復陽”現象，針對此種情況，應該嚴格規范出院標準，對存在特殊情況的患者根據具體情況設定具體的標準，嚴格遵守COVID-19診療方案中的出院標準，必要時制定比診療方案更加嚴格的標準。采取“寬進嚴出”的標準，對符合國家衛生健康委員會出院標準的患者，出院前同時進行全血、糞便的核酸檢測，確定全陰性后方可出院。此外，加強對出院新冠肺炎患者的跟蹤隨訪，并按屬地疾病控制中心指定場所統一實施為期14 d的康復隔離和醫學觀察。觀察期滿前仍需采樣監測，了解他們排毒的情況，符合條件后再解除隔離，以最大限度降低消化道傳播風險。

3.3.2常出院時核酸檢測假陰性 (1)試劑的性能：此次武漢新冠疫情暴發突然，在試劑盒的開發中來不及用足夠的臨床樣本進行完整的性能確認，而臨床需求又迫在眉睫。因此，匆忙上陣的各個廠家核酸檢測試劑盒質量可能參差不齊，其穩定性和可靠性有待進一步確認[24]。由于不同廠家試劑研發是根據2019-nCoV核酸Orf1ab、N、E、S等基因的特異性序列設計的擴增探針，試劑中酶、金屬離子等成分與質量的差異都有可能影響擴增效率和最后檢測結果的靈敏度。因本次疫情的特殊性、時間的緊迫性，所研發試劑來不及完成正常流程，特別是無法得到一定數量臨床患者標本的驗證。試劑本身質量問題也可能導致檢測結果出現假陰性現象。(2)采樣和檢測方法：標本采集過程中的擦拭手法，甚至標本保存及送檢過程是否嚴格執行，都會影響標本質量，最終影響核酸檢測結果的準確性，在確診患者中對比研究發現，普通棉簽拭子的核酸檢出率明顯低于帶病毒保存液的植絨拭子(P<0.05)[25]。采樣材料(拭子和保存液)、采樣量、采樣時機以及采樣人員的操作等都會影響核酸檢測結果。如果平時醫護人員拭子取樣不多，刮取標本時患者的反應又比較大，往往導致刮取標本的位置不對，或力度和時間不夠，沒有刮取到帶病毒的標本或刮取到的帶病毒標本量少，最后導致檢測結果陰性。標本不能及時送檢，或者運輸過程中沒有做好保存，會出現降解情況，這也是導致假陰性的因素。或由于檢測時方法的不準確性，不同儀器和實驗方法的不同都會影響核酸檢測的結果。(3)采樣部位：樣本的質量是決定后續病毒核酸檢測的重要前提。在一項研究中比較鼻、咽拭子標本各100份，發現鼻拭子標本陽性率(89%)高于咽拭子標本陽性率(54%)，即鼻拭子病毒核酸檢測敏感性高于咽拭子[26]。在對17 例COVID-19患者鼻咽部病毒載量與病程的時間關系分析研究中，使用相同棉拭子進行鼻拭子與咽拭子取樣，鼻腔中的病毒載量高于咽喉[27]。在對患者的咽拭子和誘導痰標本的病毒核酸檢測分析發現，痰標本的檢測陽性率高于咽拭子標本的檢測陽性率，痰標本的檢測效果優于咽拭子[28]。如果患者體內病毒數量不夠多，蔓延到上呼吸道的病毒量較少，在檢測過程中可能會造成假陰性的結果。鼻咽拭子標本2019-nCoV核酸檢測陽性率高于口咽拭子，下呼吸道采集的痰、肺泡灌洗液標本陽性率高于上呼吸道的口、鼻咽拭子采集的標本，但下呼吸道的痰、肺泡灌洗液標本采集難度大、易引起患者噴射導致采集操作者感染風險大，一般情況不建議使用，因此可能會造成出院時核酸檢測假陰性現象，為了提高檢測陽性率，建議采集同一患者多部位標本，合并進行檢測。比如，用口咽拭子、鼻咽拭子同時采集標本，然后放到同一采集管中送檢。對于有消化道癥狀的疑似患者，同時采集糞便或肛拭子進行檢測。

3.3.3患者病程與病情 COVID-19患者的發病都會經歷一個從感染后無癥狀，到輕度癥狀出現，再到嚴重癥狀出現的過程。不同病程、不同病情患者機體中的病毒存在量可能不同。可能由于患者病情和個人體質引起的沒有完全痊愈吸收的情況，臨床也發現極個別案例會出現帶毒情況。從目前情況來看，一大部分人的肺部炎癥是在吸收的過程中，不能說是完全達到臨床痊愈，可能會間歇性存在排毒現象，所以導致出院患者可能在間歇性排毒期間產生核酸檢測陽性的現象。符合出院標準的多數患者處于自限性疾病的恢復階段，病毒在發生發展過程中是一個有高有低的過程，到疾病的恢復期之后，核酸往往都呈現低滴度的表現，也就是病毒的量很少。因為目前核酸檢測結果是定性結果而不是定量結果，所以恢復階段個別患者核酸檢測陽性是完全可能的。

3.3.4患者免疫力 復陽可能與患者免疫力有關，免疫力的下降容易導致病情反復，體內的病毒數量再次增加。不產生抗體或者產生抗體比較晚的患者，出院后一旦免疫力下降，無法抵御病毒，體內病毒數量增加，就容易出現病情反復，此時核酸檢測很可能會復陽，但復陽現象的具體病理機制有待證實。

3.4 復陽患者進一步處理與治療針對大量出院患者的“復陽”現象，要做好COVID-19患者治愈出院后的跟蹤隨訪工作[29]。定點醫院要做好出院患者的復診安排，在患者出院時為其安排好出院后的復診計劃。復診時重點復查血常規、生化、氧飽和度，必要時重復進行2019-nCoV病原學檢測。對肺炎患者，復查胸部CT，了解肺部炎癥吸收情況。基層醫療機構要加強對出院患者的健康管理，及時了解患者體溫、呼吸道癥狀，重點加強對老年人和伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病的出院患者的監測。一旦發現發熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導患者盡快到設有發熱門診的上級醫院就診。如果是陽性患者，在防控方面要按照傳染源進行管理，發現后要采取嚴格的集中醫學觀察，集中醫學觀察14 d，看其病情是否反復。其間對患者進行常規對癥治療，同時再次進行核酸檢測、影像學檢查、健康指導和健康狀況監測。對于復陽患者，可以通過吃雞蛋、喝牛奶、補充維生素等來提高免疫力，從而抵御病毒。復陽患者再入院可能會產生焦慮情緒，因此應注重患者的情緒變化，必要時給予安撫。對于復陽患者，再次出院時應嚴格把控出院標準，可以采用多樣本類型(如糞便、深咳痰液等)行核酸檢測，最好行血清抗體檢測。患者出院后應做好防護，戴口罩，注意衛生習慣，家人也做好防護，以降低傳染的可能性。

4 總結與展望

這次疫情是新中國成立以來傳播速度最快、傳染范圍最廣、防控難度最大的突發公共衛生事件。未知病毒來源，傳染途徑不詳，人群普遍易感，傳染性極強，發病人數眾多。這次COVID-19隨著武漢疫情的蔓延，全國各地紛紛集中隔離收治COVID-19患者，加快防疫基礎設施的建設步伐。對于COVID-19患者，最行之有效的辦法就是“四早”。在治療方面，應堅持中西醫結合原則，統籌中西醫資源，協同攻關，優勢互補。在全國各地盡快建立中西醫結合救治機制，讓中醫更多地參與到診治中，強化中西醫聯合會診，做到早期、全程、有效介入預防，中西醫相互結合，突出中醫特色，充分發揮中醫藥在COVID-19救治中的有效作用。對危重患者要發揮新技術的巨大應用，可通過ECMO技術改善危重癥患者的臨床癥狀；對于發生心搏驟停者，可通過應用腹部提壓CPR新技術在提高患者存活率的同時減少醫護人員感染的概率。加強關于病毒的長期性研究，科學研究應服務于疫情防控，加快藥物的研發和臨床應用，培養重大疫情憂患意識，防患于未然。今后應進一步提高面對突發公共衛生事件的管理能力，強化我國公共衛生體系建設，落實預防為主的方針，從根本上完善我國公共衛生及重大疫情管理體制，爭取盡快徹底打贏這場疫情攻堅阻擊戰。對于病毒核酸檢測，應進一步強化技術培訓和規范核酸檢測流程，加強專業人員對核酸檢測和COVID-19典型 CT表現的精準掌握，對核酸檢測陰性而CT陽性的患者及早確立疑似病例，避免疫情的進一步蔓延。科研團隊要著力于研發更加高效的新冠病毒實驗室診斷模型，以期望在2019-nCoV實驗室檢測方面大大降低假陰性率，為更快、更準地確診2019-nCoV感染者提供病原學診斷依據。各臨床實驗室應在現有研究報道及文件/指南的基礎上，根據自身條件對2019-nCoV核酸檢測全過程進行嚴格的質控及優化。對于出院患者“復陽”現象，要對其出現的原因和機制，以及是否具有傳染性和傳染性強弱也進一步研究和探索。加強出院康復患者的追蹤和復診，避免因遺漏和掉以輕心而出現更為大范圍的傳播。因此，由于COVID-19流行病學和臨床醫學方面仍有很多情況尚未了解或者精準掌握，這還有待于全球科學家們的共同努力，進一步進行持續的科學研究才能解決眾多難題。