輸尿管軟鏡在腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者治療中的價(jià)值

于海舟，孟慶軍，田雨冬，崔林剛，連朋超，楊過，楊濤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，河南 鄭州 450000)

腎盂旁囊腫是腎囊腫的特殊類型，發(fā)病率約為5%[1]。腎盂旁囊腫包括起源于腎竇外、侵入腎竇的囊腫和起源于腎竇的囊腫，其多由先天因素造成，多數(shù)患者45歲以后發(fā)病，隨著囊腫逐漸增大并壓迫腎盂，造成泌尿系統(tǒng)梗阻并產(chǎn)生臨床癥狀[2-4]。治療腎盂旁囊腫的方法包括開放手術(shù)、腹腔鏡及后腹腔鏡下去頂減壓術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡去頂減壓術(shù)等[5-7]。目前國(guó)內(nèi)外輸尿管軟鏡內(nèi)切開治療腎盂旁囊腫已有報(bào)道。但輸尿管軟鏡下治療腎盂旁囊腫合并結(jié)石報(bào)道不多。本研究回顧性分析了2010年1月至2018年6月經(jīng)輸尿管軟鏡下治療的28例腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者的臨床資料，探討輸尿管軟鏡治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2018年6月就診患者的臨床資料，篩選標(biāo)準(zhǔn)為已行CT尿路造影(computed tomography urography，CTU)或靜脈腎盂造影證實(shí)為腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石并于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行輸尿管軟鏡治療的患者共28例。28例患者中男22例，女6例，年齡26.0～69.0歲，中位年齡48.0歲，四分位數(shù)間距為(40.0，61.0)歲。CTU排泄期證實(shí)所有囊腫與集合系統(tǒng)不相通，其中需手術(shù)干預(yù)的腎盂旁囊腫共36個(gè)，囊腫大小4.0～16.0 cm，中位大小為8.0 cm，四分位數(shù)間距為(6.3，10.0)cm，位于腎上極8個(gè)，腎中極22個(gè)，腎下極6個(gè)。腎結(jié)石共30個(gè)(結(jié)石最大徑>6 mm)，結(jié)石大小0.6～2.0 cm，中位大小為1.4 cm，四分位數(shù)間距為(0.9，1.6)cm，其中位于腎上盞14個(gè)，中盞9個(gè)，下盞7個(gè)，最大截面CT值612.0～1 500.0 HU，中位值為860.0 HU，四分位數(shù)間距為(703.5，995.0)HU。單側(cè)腎盂旁囊腫合并同側(cè)結(jié)石15例，單側(cè)腎盂旁囊腫合并對(duì)側(cè)腎結(jié)石10例，腎盂旁囊腫合并同側(cè)或?qū)?cè)腎囊腫10例。可追溯病史5～20個(gè)月，8例患者術(shù)前無明顯癥狀僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例患者因肉眼血尿行相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，4例患者因持續(xù)尿路刺激癥狀行相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，4例患者因腎區(qū)酸脹行相關(guān)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，囊腫壓迫引起腎積水者18例。合并高血壓8例，糖尿病3例，肝硬化代償期患者9例，術(shù)前肝腎功能、凝血功能、血尿常規(guī)均未見明顯異常。

1.2 手術(shù)方法本研究患者高血壓、糖尿病等術(shù)前合并癥均得到良好控制，術(shù)中采用經(jīng)氣管插管全麻，取截石位，硬鏡下留置波士頓超滑導(dǎo)絲，放置輸尿管軟鏡鞘，逆行經(jīng)尿道沿Fr 12輸尿管軟鏡鞘置入OLYMPUS電子輸尿管軟鏡，直視下觀察集合系統(tǒng)與囊腫解剖位置(術(shù)前CTU見其中2例盂旁囊腫距集合系統(tǒng)大于2 mm者，術(shù)前取側(cè)臥位在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸囊液約5 mL并注入等體積美藍(lán)液做術(shù)中定位準(zhǔn)備[8])。可見半透明藍(lán)色凸起的菲薄囊壁，有美蘭液定位的可見到明顯藍(lán)染囊腫壁，部分腎盂旁囊腫合并同側(cè)腎下盞結(jié)石者未見結(jié)石。用200 μm鈥激光光纖以2.0～3.0 J，10 Hz的功率將凸起的菲薄囊壁切開一定范圍(直徑1.5～2 cm)開窗引流(“+”形)，使囊腔與集合系充分相通。囊腫引流結(jié)束后同期用200 μm鈥激光粉碎結(jié)石至直徑小于3 mm(上述腎盂旁囊腫合并同側(cè)腎下盞結(jié)石者此時(shí)可見結(jié)石)，較大者以波士頓套石網(wǎng)籃取出體外，術(shù)后均留置雙J管。對(duì)于單發(fā)直徑大于4 cm的囊腫，近端置于囊腔內(nèi)引流，其余的直接置入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，定期拔除。10例腎盂旁囊腫合并單側(cè)或?qū)?cè)腎囊腫予先行軟鏡下切開內(nèi)引流聯(lián)合碎石取石術(shù)，術(shù)后再行腎囊腫腹腔下去頂減壓術(shù)。

2 結(jié)果

28例患者均手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間為50.0～135.0 min，中位時(shí)間為88.0 min，四分位數(shù)間距為(67.5，95.0)min。術(shù)中無嚴(yán)重出血、損傷周圍器官、術(shù)中轉(zhuǎn)開放等，術(shù)后復(fù)查腎功能相關(guān)指標(biāo)均正常。術(shù)后住院時(shí)間4～9 d，中位住院時(shí)間5.5 d，四分位數(shù)間距為(5.0，6.0)d，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均復(fù)查CTU，結(jié)果30個(gè)囊腫均消失，至隨訪結(jié)束時(shí)未見復(fù)發(fā)，4個(gè)囊腫明顯縮小(較術(shù)前減小50%以上)，隨訪結(jié)束時(shí)未見囊腫增大，2個(gè)囊腫復(fù)發(fā)，二次同樣術(shù)式處理后囊腫消失，18例患者腎積水消失。術(shù)前存在腎區(qū)酸脹感的患者術(shù)后癥狀均明顯改善，肉眼血尿患者術(shù)后復(fù)查尿隱血均陰性，至隨訪結(jié)束，患者未出現(xiàn)感染、形成血腫、實(shí)性變、腎積水等。

3 討論

腎囊腫是腎臟最常見的囊性疾病，Kissane等[9]對(duì)50歲以上的患者尸檢發(fā)現(xiàn)雙腎1個(gè)或者多個(gè)囊腫的發(fā)生率可高達(dá)50%。腎囊腫可發(fā)生于腎臟的任何部位，常見的腎囊腫多向腎臟表面突出，一般認(rèn)為腎盂旁囊腫指發(fā)生于腎集合系統(tǒng)附近的囊腫。腎盂旁囊腫可引起腰部或腎區(qū)疼痛不適、血尿、腎性高血壓、腹部包塊等臨床癥狀，合并感染時(shí)還可導(dǎo)致全身中毒癥狀，達(dá)到一定指征后，腎盂旁囊腫需行手術(shù)治療[2]。該疾病的治療以手術(shù)為主，包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)，近十幾年興起的腹腔鏡微創(chuàng)治療、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)[10]、機(jī)器人輔助下手術(shù)[7]等方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)技術(shù)成熟，并發(fā)癥少，但是對(duì)人體損傷大，恢復(fù)慢，已經(jīng)逐漸被更加微創(chuàng)的腔鏡及內(nèi)鏡治療取代。有報(bào)道稱腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)治療腎盂旁囊腫治愈率為60%～90%，癥狀緩解率為62%～100%[11-12]。但腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術(shù)中對(duì)正常解剖層次破壞較多，若囊腫復(fù)發(fā)需再次手術(shù)或合并其他疾病需再次行腹腔鏡手術(shù)時(shí)會(huì)增加手術(shù)難度[13]。與此同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)后血尿、尿外滲、感染、腸道損傷、切口疝、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)15%～37%[14]。經(jīng)皮腎鏡治療腎盂旁囊腫有直接法及間接法等，兩種方法適用于不同類型的腎盂旁囊腫，但是經(jīng)皮腎鏡治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石時(shí)有導(dǎo)致大出血和貫穿集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后處理有一定難度，且因解剖位置的限制，經(jīng)皮腎鏡建立通道時(shí)難以兼顧結(jié)石和腎盂旁囊腫[15]。此外，腎盂旁囊腫尚可通過超聲或CT等影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺抽吸、注入硬化劑等方法治療，但是此種方法因其復(fù)發(fā)率高以及較多的并發(fā)癥等限制了其臨床應(yīng)用[16-17]。多項(xiàng)研究相繼報(bào)道了輸尿管軟鏡下切開內(nèi)引流相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)乃至腹腔鏡在治療腎盂旁囊腫中的近遠(yuǎn)期療效、優(yōu)劣勢(shì)等，均肯定了輸尿管軟鏡切開內(nèi)引流在該類疾病治療中的價(jià)值[13,18-19]。

本研究患者均接受輸尿管軟鏡下鈥激光切開內(nèi)引流聯(lián)合碎石取石治療，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，取得患者及家屬同意，術(shù)中、術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后定期復(fù)查，未引起積水及感染等，術(shù)后1例患者出現(xiàn)腎絞痛癥狀，對(duì)癥處理后患者絞痛癥狀消失，考慮為術(shù)中或術(shù)后凝血塊導(dǎo)致輸尿管堵塞所致。總之，對(duì)合適病例，輸尿管軟鏡在腎盂旁囊腫合并結(jié)石患者的治療中具有損傷輕、恢復(fù)快、相對(duì)安全、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、近期療效確切、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于合并腎多發(fā)囊性病變者可一期處理或聯(lián)合其他腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)方法(如腹腔鏡下或后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù))，從理論上更符合經(jīng)自然腔道手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，且可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。綜上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。(1)術(shù)前根據(jù)患者癥狀體征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，部分腎盂旁囊腫術(shù)野較差(如合并出血、感染等)，選擇腹腔鏡或開放手術(shù)較為合適。(2)術(shù)前應(yīng)該完善CTU等影像學(xué)檢查及對(duì)相關(guān)部位的影像學(xué)資料進(jìn)行重建，明確囊腫及結(jié)石所處部位，在囊腫距離腎囊腫較遠(yuǎn)時(shí)可使用美藍(lán)液標(biāo)記等[8]。(3)切開腎盂旁囊腫時(shí)應(yīng)該在囊腫最突出處向四周放射狀切開呈“+”，或弧形切開。國(guó)內(nèi)有人報(bào)道對(duì)近腎盞的囊腫采用蠶食狀打圈形式將囊腫的壁由中心到外周弧形切開，靠近腎門的囊腫開窗范圍應(yīng)緊靠外后上，避免向內(nèi)側(cè)延伸損傷周圍血管，必要時(shí)將軟鏡鏡頭進(jìn)入囊腔內(nèi)觀察，明確后再擴(kuò)大內(nèi)切開范圍，范圍應(yīng)該足夠大。(4)逆行切開一定范圍集合系統(tǒng)黏膜和囊腫壁，并在囊腔內(nèi)置入雙J管的近端，可有效引流囊液，使囊腔很快縮小。本研究術(shù)后復(fù)查，囊腫消失，僅見小囊腫(直徑<2 cm)，符合治愈標(biāo)準(zhǔn)[18]。(5)結(jié)合既往研究，對(duì)于腎盂旁囊腫合并同側(cè)腎結(jié)石者，建議先行腎盂旁囊腫內(nèi)引流后再行結(jié)石碎石取石術(shù)，因此種順序下可將結(jié)石充分暴露。(6)對(duì)合并腎結(jié)石直徑>2 cm者不建議行軟鏡碎石，因此種狀態(tài)下軟鏡需較長(zhǎng)時(shí)間碎石，會(huì)增加患者逆行感染的概率。(7)雙J管可刺激囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)致粘連閉鎖，降低囊腫復(fù)發(fā)率，但是炎癥狀態(tài)下囊壁黏膜上皮與尿液長(zhǎng)期接觸是否會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥、增生甚至惡變等，國(guó)內(nèi)外均無長(zhǎng)期大樣本的研究報(bào)道，有待進(jìn)一步隨訪論證研究。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡切開內(nèi)引流及同期碎石取石治療經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腎盂旁囊腫合并結(jié)石的病例具有一定的優(yōu)勢(shì)，如經(jīng)天然腔道，損傷小，可重復(fù)性強(qiáng)等，但輸尿管軟鏡尚屬于近年來發(fā)展的新技術(shù)，其遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察研究。