寒熱并用法治療難治性皮膚病驗(yàn)案三則

林心然 李元文 蔡玲玲 任雪雯 李雪 馮蕙裳 姜曉媛 吳迪 李姝燏 王燕

皮膚是人體最大的器官，皮膚病的發(fā)生系因人身整體陰陽(yáng)失衡。許多皮膚病有纏綿難愈、慢性復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為難治性皮膚病病機(jī)是多臟腑多因素交雜，外發(fā)于肌表，多為寒熱虛實(shí)陰陽(yáng)失調(diào)。患者病程日久，并且受體質(zhì)、情志及生活作息影響，或從寒化或從熱化，加之臨證治療片面，早期失治誤治，病情演變，可表現(xiàn)為外熱內(nèi)寒、上熱下寒、寒熱格拒、整體虛寒與局部濕熱等寒熱錯(cuò)雜之證。因此為應(yīng)對(duì)復(fù)雜的臨床問(wèn)題，當(dāng)全面發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點(diǎn)，擅用寒熱并用之法。

1 寒熱并用法理論溯源

寒熱并用自古以來(lái)就是重要的臨床思路，最早見(jiàn)于先秦時(shí)期，立論于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮于傷寒，并在后世得到不斷運(yùn)用、發(fā)展及創(chuàng)新[1]。《素問(wèn)·玉版論要篇》將寒熱錯(cuò)綜相間的病機(jī)，稱(chēng)之為“陰陽(yáng)反作”，強(qiáng)調(diào)證因機(jī)轉(zhuǎn)，“治在權(quán)衡相奪，奇恒事也，揆度事也”，是為寒溫并用、調(diào)其陰陽(yáng)之治的理論淵源[2]。《素問(wèn)·至真要大論篇》言：“氣調(diào)而得者，……逆之從之，逆而從之，從而逆之，疏氣另調(diào)，則其道也。”張景岳解釋為：“氣調(diào)而得者，……若其治法，亦無(wú)果逆從而已，或可逆者，或可從者，或先逆而后從者，或先從而后逆者，但疏其邪氣而使之調(diào)和，則治道盡矣”。說(shuō)明疏通氣機(jī)，使之調(diào)和，是治療的正道[3]。《靈樞·官能篇》“寒與熱爭(zhēng)，能合而調(diào)之”，寒藥與熱藥相配伍，可以調(diào)升降，理氣機(jī)，剛?cè)岵?jì)，補(bǔ)泄并用，于相反相成中促進(jìn)陰陽(yáng)平衡，即中醫(yī)所言之“和”法。如《素問(wèn)·至真要大論篇》說(shuō)：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為中醫(yī)重在調(diào)和，乃疾病與體質(zhì)共同調(diào)整，寒熱并用是順勢(shì)而為，而非將疾病作為治療的對(duì)立面，通過(guò)寒熱配伍糾偏調(diào)衡，以期恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的生理狀態(tài)。

2 寒熱并用法辨證發(fā)揮

皮膚病作為以局部皮疹為主要表現(xiàn)形式的疾病，皮疹局部辨證在辨病論治中占據(jù)重要地位。然臨證時(shí)多數(shù)醫(yī)家只顧及目之所見(jiàn)，手之所及，見(jiàn)皮疹紅腫熱痛、瘙癢難耐，治療上易過(guò)用寒涼解毒之法，以至矯枉過(guò)正，雖早期治療見(jiàn)效，然皮疹易反復(fù)遷延成慢性。故臨床治療多寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，擅以柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心湯、四逆湯、烏梅丸等方劑為基礎(chǔ)加減運(yùn)用，于附子、干姜、細(xì)辛等溫?zé)崴幍氖褂玫眯膽?yīng)手。“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)氣參與了人體的氣化過(guò)程，萬(wàn)物“負(fù)陰而抱陽(yáng)”，陽(yáng)氣為人體生升之氣，具有溫煦、推動(dòng)人體各項(xiàng)機(jī)能及保衛(wèi)人體的作用[4]。《靈樞·百病始生》載：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”久病怪病多痰多瘀，痰飲血瘀為陰邪且易阻滯氣機(jī)，非溫藥不化。若陽(yáng)氣充足，則人體得以溫煦，氣血津液正常代謝輸布，痰飲血瘀自除[5]，故臨床治療可予溫?zé)崴幷駣^陽(yáng)氣，推動(dòng)鼓舞氣血生化，生化有源，而后梳理氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，人體氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行通暢，再輔以解毒攻邪藥物，有的放矢，藥到病除，恢復(fù)肌膚潤(rùn)澤健康。因此，在皮膚病治療中，疾病早期也不可過(guò)用攻伐，應(yīng)當(dāng)注意顧護(hù)脾胃，使人體不寒，疾病后期亦不可單純投以補(bǔ)益溫?zé)崴帲瑧?yīng)體察有邪實(shí)病機(jī)存在，配伍寒涼攻伐藥物，并且任何時(shí)期都不忘調(diào)理氣血，通則不病。

用藥方面，強(qiáng)調(diào)有是癥用是藥，寒涼藥與溫?zé)崴幫幰环剑窍嗷マ卓梗_(dá)到升降相因，相反相成，去性存用之妙，使全方寒熱之性平和，需嚴(yán)格把握藥性、藥量。如師有言：苦寒之苦參、龍膽不應(yīng)同時(shí)使用；附子性熱卻不燥可佐黃芩，肉桂性溫偏燥可佐黃連，同時(shí)黃芩、黃連引藥力上行，使溫補(bǔ)的下焦元陽(yáng)通行全身；運(yùn)用清熱解毒的寒涼藥時(shí)輔以少量炙麻黃或細(xì)辛，反佐同時(shí)亦溫運(yùn)辛散，疏風(fēng)達(dá)表，助邪外出。而遣方用藥要對(duì)患者具有療效，應(yīng)對(duì)病程、服藥時(shí)長(zhǎng)、用藥方法要細(xì)心控制。人體是處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的相對(duì)的陰陽(yáng)狀態(tài)，根據(jù)患者病情、體質(zhì)、心理，判斷本虛標(biāo)實(shí)輕重，及時(shí)調(diào)整或停止用藥。

3 寒熱并用法應(yīng)用舉例

3.1 涼血溫陽(yáng)法治療銀屑病

患者，女，29歲。初診日期：2018年10月17日。以全身起皮疹伴瘙癢五年余就診。患者五年前無(wú)明顯誘因全身起皮疹，遍及胸腹、四肢，以下肢嚴(yán)重，瘙癢不甚，多次用藥治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，皮疹反復(fù)發(fā)作，易感冒，感冒后皮疹加重。就診時(shí)見(jiàn)胸腹、四肢可見(jiàn)散在小片斑塊，顏色或深或淺，高出皮膚，觸之質(zhì)略硬，上覆銀白色鱗屑，皮膚干燥。伴見(jiàn)咽干咽紅，口臭，畏寒，四末涼，手腳心偶有汗出，小便正常，大便干，睡眠差，時(shí)有心煩焦慮，月經(jīng)前期，舌淡胖，苔白膩，舌下絡(luò)脈瘀曲嚴(yán)重，脈弦細(xì)。診斷為白疕，辨證為血熱陽(yáng)虛，寒熱錯(cuò)雜之證。處方：麻黃6 g、附子10 g、細(xì)辛3 g、黃芪10 g、牛蒡子10 g、錦燈籠10 g、金銀花15 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草30 g、生槐花10 g、牡丹皮15 g、拳參15 g、香附10 g、遠(yuǎn)志15 g、威靈仙15 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蒼術(shù)30 g、砂仁10 g、藿香10 g、升麻10 g、炙甘草5 g。二診時(shí)見(jiàn)皮疹變薄，顏色變淺，訴未有新發(fā)皮疹，咽干咽紅癥狀減輕，睡眠差，情緒焦慮癥狀改善，但仍有四末不溫癥狀，二便調(diào)，舌苔脈象較前次改善不多。上方去錦燈籠、牛蒡子，加僵蠶10 g、烏梢蛇10 g、川牛膝10 g。三診見(jiàn)患者軀干及四肢部分皮疹已消退，畏寒癥狀基本緩解。上方去麻黃、細(xì)辛，蒼術(shù)減量至15 g，加丹參20 g、當(dāng)歸15 g。此后隨訪患者訴皮疹大部消退，未有再發(fā)。

按 銀屑病是臨床上常見(jiàn)易反復(fù)難治性皮膚病，相當(dāng)于中醫(yī)的“白疕”。中醫(yī)辨證將白疕分為血熱內(nèi)蘊(yùn)證、血虛風(fēng)燥證、氣血瘀滯證、濕毒蘊(yùn)阻證和火毒熾盛證[6]。銀屑病久病患者由于經(jīng)過(guò)多種手段治療，往往病機(jī)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，單純依據(jù)中醫(yī)辨證施治時(shí)常療效并不顯著。觀此患者皮疹形態(tài)及伴隨癥狀，屬于既有血熱，又有血瘀。衛(wèi)陽(yáng)虛，衛(wèi)表不固，故患者易感冒，易受外邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，臟腑失和，在外表現(xiàn)為皮膚病一再?gòu)?fù)發(fā)，在內(nèi)各種虛實(shí)癥狀并見(jiàn)。病久脾腎陽(yáng)虛，失于溫化，水液代謝失常，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，可見(jiàn)舌淡胖水滑，苔白膩，氣血虛，不達(dá)四末故表現(xiàn)畏寒，肢端涼，脾虛濕郁則又時(shí)有汗出。血虛易生風(fēng)化燥故可見(jiàn)皮疹覆蓋鱗屑，皮膚干燥。患者心肝火旺，則發(fā)為情志病，致心煩眠差。處方以生槐花、牡丹皮、拳參清熱涼血，解毒消斑；以金銀花、半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，牛蒡子、錦燈籠解毒利咽；威靈仙祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，荊芥、防風(fēng)祛在表之風(fēng)邪；蒼術(shù)、砂仁、藿香健脾化濕；黃芪益氣扶正，培土生金，腠理固密，則外風(fēng)不易侵襲；升麻助升提陽(yáng)氣，解毒散瘀；香附、遠(yuǎn)志疏肝解郁，寧心安神，再合入麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃行表以開(kāi)泄皮毛，逐邪于外；附子溫里以振奮陽(yáng)氣，鼓邪達(dá)外；細(xì)辛歸肺、腎二經(jīng)，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒，助麻黃解表，又可鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，協(xié)附子溫里，合以上諸藥宣上溫下，寒熱并用，表里同治[7]。

二診加入僵蠶、烏梢蛇等血肉有情之品搜風(fēng)通絡(luò)，在人體生升之氣稍有改善基礎(chǔ)之上，調(diào)暢氣血，絡(luò)脈通助氣血和，并加牛膝清熱利濕，且引藥力下行。

三診患者畏寒癥狀緩解許多，舌苔脈象皆有好轉(zhuǎn)，乃陽(yáng)虛改善，氣血調(diào)和，復(fù)其人體正氣運(yùn)轉(zhuǎn)不休之力，故癥狀緩解大半。然當(dāng)中病即止，不可過(guò)服溫燥辛散，故去麻黃、細(xì)辛，將蒼術(shù)減量，此時(shí)加當(dāng)歸、丹參活血祛瘀，養(yǎng)血潤(rùn)膚以善后。此后隨診患者皮疹幾乎全消未再?gòu)?fù)發(fā)。縱觀幾次治療，共奏活血通絡(luò)、清熱涼血、溫里益氣、健脾除濕之功，為寒熱并用之法。

3.2 清上溫下法治療痤瘡

患者，女，26歲。初診日期：2018年12月27日。以面部反復(fù)起皮疹2年，加重3月就診。患者兩年前顏面部反復(fù)起皮疹，伴疼痛瘙癢，未規(guī)律治療。就診時(shí)見(jiàn)額部、雙頰、下頜部皮膚油脂溢出，散發(fā)紅色丘疹，結(jié)節(jié)，部分表面可見(jiàn)膿頭，結(jié)節(jié)觸之稍硬。伴易疲勞，急躁易怒，口干口渴，腹脹，時(shí)有便秘，排便不暢，大便2～3日/次，質(zhì)黏，平素飲食習(xí)慣不規(guī)律，四末涼，畏寒喜暖，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量可，痛經(jīng)，舌紅瘦，邊有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈細(xì)滑。診斷為痤瘡，辨證屬上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜。予柴胡桂枝干姜湯加減，處方：柴胡10 g、桂枝10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、生牡蠣30 g、香附10 g、桃仁10 g、金銀花15 g、連翹15 g、白花蛇舌草30 g、皂角刺10 g、生側(cè)柏葉10 g、枇杷葉10 g、生山楂20 g、決明子10 g、生黃芪10 g、附子5 g、梔子10 g。二診時(shí)見(jiàn)原有皮疹減少，口周及下頜部療效明顯，結(jié)節(jié)變軟，患者訴仍有手腳涼，畏寒，腹脹，大便黏等癥狀，于上方加月季花10 g、凌霄花10 g、枳殼10 g。三診時(shí)皮疹明顯減少，且發(fā)為小丘疹，膿皰結(jié)節(jié)消失，無(wú)痛經(jīng)，于上方去附子，加蒼術(shù)10 g、厚樸10 g，此后隨訪基本痊愈。

按 此患者已過(guò)青春期，面部痤瘡反復(fù)不愈，丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)并見(jiàn)，為難治性休止期痤瘡。風(fēng)熱外襲，循肺經(jīng)上熏面部，故可見(jiàn)丘疹色紅，屬上熱；患者久病不愈，皮疹有礙美觀，故焦慮抑郁嚴(yán)重，肝氣郁滯，氣郁化火，木火刑金，使上焦火熱更盛。脾胃濕熱蘊(yùn)膚，故可見(jiàn)皮膚油膩，起膿頭，濕熱日久，煉液成痰，膠著難去，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)故發(fā)為結(jié)節(jié)；濕邪損傷脾陽(yáng)、肝火橫逆犯脾、久病等因素都導(dǎo)致脾虛，故腹脹、便溏或便秘并見(jiàn)；痰濕瘀血等陰邪損傷人體陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)虛，血行不暢則見(jiàn)四末不溫，痛經(jīng)，易疲勞，屬下寒；舌紅瘦，又伴有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈瘀曲，脈細(xì)滑為寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜之象。病機(jī)涉及多臟腑多因素，肺經(jīng)風(fēng)熱，肝郁氣滯，脾腎陽(yáng)虛，虛、濕、痰、瘀交結(jié)為患，故辨證為上熱下寒，虛實(shí)錯(cuò)雜。柴胡桂枝干姜湯取自《傷寒論》：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”[8]方中用柴胡、黃芩疏肝解郁，清利肝膽之火，干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，桂枝調(diào)和陰陽(yáng)，化氣通絡(luò)，牡蠣既可重鎮(zhèn)安神降肝膽上逆之氣，又可化痰軟堅(jiān)散脾生之痰，具有清瀉肝膽、溫補(bǔ)脾胃之功。加香附、桃仁理氣活血，氣血調(diào)達(dá)則有利祛邪外出；金銀花、連翹、白花蛇舌草清熱解毒；皂角刺消腫散結(jié)，透膿解毒；枇杷葉、側(cè)柏葉疏散上焦肺熱；生山楂、決明子健脾和胃，消脂通便；生黃芪益氣脫毒，肺脾并補(bǔ)；稍加附子溫補(bǔ)下焦元陽(yáng)，合干姜、炙甘草先后天并補(bǔ)，生發(fā)人體正氣，全方用藥顧護(hù)周全，寒熱平調(diào)。

二診患者仍訴手腳涼、腹脹便黏等癥，是因濕邪黏滯難去，阻滯氣機(jī)，加枳殼理氣行滯；并加月季花、凌霄花等花類(lèi)藥清輕上行，行走頭面，且根據(jù)面部分候臟腑，玫瑰花、凌霄花入肝經(jīng)，使藥達(dá)病所。

三診患者畏寒癥狀緩解，舌苔脈象皆有好轉(zhuǎn)，此時(shí)陽(yáng)氣已復(fù)，故可去附子，并可酌情加大苦溫燥濕力度，加蒼術(shù)、厚樸理氣健脾、燥濕祛痰助皮疹消退。

3.3 清熱溫里法治療特應(yīng)性皮炎

患者，女，54歲。初診日期：2018年12月20日。以面部、軀干及四肢泛發(fā)皮疹伴瘙癢六年余就診。患者六年前發(fā)皮疹，曾以糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、雷公藤等西藥治療，均無(wú)明顯療效，并且近年來(lái)皮疹反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，遂求助于中醫(yī)。現(xiàn)見(jiàn)患者泛發(fā)紅色及暗紅色斑片、斑丘疹，局部有結(jié)節(jié)、苔蘚樣變、瘢痕、抓痕及血痂，顏面浮腫，四肢軀干皮膚粗糙肥厚、干燥、少量脫屑，伴乏力，畏寒，無(wú)汗，納差，眠差，心煩急躁或悲傷欲哭，大便溏薄黏膩等癥，舌淡胖，苔白膩，舌下絡(luò)脈瘀滯，脈沉弱。診斷為特應(yīng)性皮炎，辨證屬外熱內(nèi)寒。予加味過(guò)敏煎加減，處方：柴胡10 g、烏梅10 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、苦參5 g、白鮮皮10 g、防風(fēng)10 g、荊芥10 g、徐長(zhǎng)卿15 g、絲瓜絡(luò)10 g、雞血藤15 g、附子10 g、干姜10 g、炙麻黃3 g、黃芩15 g、黃芪10 g、生牡蠣30 g、牡丹皮15 g、拳參15 g。二診見(jiàn)患者面部腫脹消失，紅斑變暗，部分丘疹消退。訴皮疹瘙癢減輕，畏寒失眠改善，情緒可以控制，于上方加梔子10 g、地龍15 g。三診患者皮疹大部分消退，余下色沉，皮膚粗糙改善，皮疹變平，瘙癢減輕，仍訴入睡困難，近日自覺(jué)身體發(fā)熱，無(wú)四末涼，情緒可，膩苔減輕。于上方去炙麻黃、半夏。

按 特異性皮炎是與遺傳、過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病[9]，亦屬于臨床常見(jiàn)難治性復(fù)發(fā)性疾病。此患者皮疹泛發(fā)形態(tài)多樣，是先天稟賦不足且久病失養(yǎng)所致。皮疹癥狀屬外熱，患病日久，加之以西醫(yī)重劑治療，內(nèi)科及情志癥狀屬內(nèi)寒。加味過(guò)敏煎中柴胡、烏梅、防風(fēng)取自祝堪予方過(guò)敏煎，柴胡、烏梅除少陽(yáng)、厥陰之郁，發(fā)揮疏肝養(yǎng)肝、息風(fēng)止癢之功，既疏肝解郁，又可顧護(hù)肝“體陰而用陽(yáng)”之性，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止癢，白術(shù)、茯苓健脾化濕，苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢；荊芥、絲瓜絡(luò)、徐長(zhǎng)卿發(fā)散風(fēng)邪，通絡(luò)止癢；“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，以赤芍、當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血，祛風(fēng)通絡(luò)，本方肝脾并調(diào)，清熱除濕，活血通絡(luò)，祛風(fēng)止癢，臨床常以此方作為基礎(chǔ)方加減應(yīng)用治療各類(lèi)過(guò)敏性皮膚病[10]。本方以加味過(guò)敏煎為基礎(chǔ)加附子、干姜補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕；患者訴平素少有汗出，此為玄府閉塞，加少量炙麻黃溫陽(yáng)同時(shí)開(kāi)腠理，使邪氣從表發(fā)散；加黃芩助附子、干姜升提陽(yáng)氣，助麻黃從上從表祛邪，并苦寒反佐防止溫燥太過(guò)；加黃芪益氣固表，補(bǔ)益脾肺；加生牡蠣安神止癢；加牡丹皮、拳參涼血活血，清熱解毒。全方寒熱并用，扶正祛邪，調(diào)整陰陽(yáng)。

二診見(jiàn)患者癥狀改善，是正氣來(lái)復(fù)，故加大祛邪力度，加梔子清心火，養(yǎng)心安眠；久病入絡(luò)，加地龍通絡(luò)止癢。

三診患者自覺(jué)身體發(fā)熱，無(wú)四末涼癥狀，是用藥稍嫌溫燥，避免重傷正氣，故去炙麻黃、半夏。