全程教學醫院小班化教學臨床“三段式”見習方法探討

王家珍 陳瓊英 鄧穎春 林彩榮 楊程文 鄭仁東

四川省三臺縣人民醫院 川北醫學院附屬三臺醫院科教科，四川三臺 621100

隨著社會經濟文化的發展，人口老齡化進程的不斷加快，人們對健康的要求不斷提高，醫學科學在市場經濟的影響下得到了快速發展，醫學學科體系在不斷分化、豐富，面對市場經濟的需求，醫學院校不斷擴招生源，這與校內有限的師資和硬件設施形成了明顯的矛盾。為了達到教學目標，完成教學任務，各大院校通常實施大班化教學。但這種教學模式更加注重理論教學，輕于實踐教學，使學生的臨床基礎能力、溝通協調能力、學習與運用知識能力、團隊協作能力、創新思維能力等不斷弱化。有調查顯示，畢業后的醫學生越來越不能勝任臨床工作崗位，辭職率不斷攀升，醫患矛盾也在不斷深化加劇。因此，我院作為多所醫學院校的臨床實踐教學基地，充分利用小班化教學的優勢，積極探索實踐教學的新型模式。

三臺縣人民醫院于1902年起源年英國教會創建的仁慈醫院，經過100多年的發展，“三醫人”秉承“厚德、精業、求是、創新”的院訓精神，用創新凝煉發展之魂，逐步建成集“醫療、科研、教學、預防保健、急救”為一體的現代化綜合性醫院。醫院主動適應高等醫學教育新形勢，大力開創人才培養新模式，全面優化教學內容，突出體現專業特色，通過教學相長、醫教互促、雙輪驅動，實現醫教研三翼齊飛、深度互動的新局面。醫院首批建成四川省高等醫藥院校的臨床教學基地，先后建成川北醫學院非直管附屬醫院、西南醫科大學教學醫院、川北醫學院臨床本科全程教學基地、碩士研究生教學實踐基地。每年接收各院校到我院學習的學生150余人次，其中接收川北醫學院臨床醫學及護理專業全程本科教學班各1個（每班學生約30人），作為理論和實踐的教學對象。為了強化理論授課的知識，讓同學們對疾病的認識更加深刻，針對性的見習教學必不可少。然而傳統的見習教學方法[1-2]是由見習老師帶領全班的同學觀看典型病例，這種方法難以讓學生留下深刻的印象，不能達到臨床學習的目的。學生也因為缺少臨床鍛煉機會，變為了“抄手醫生”“觀望醫生”，臨床思維能力遠遠不足。對此，我院對見習教學作了大膽的探索，采取三段式見習方法，已取得明顯的效果，現報道如下。

1 “三段式”見習的實施方法

1.1 實施條件

1.1.1 病種資源 我院作為本地區140多萬人口的唯一一家三級綜合醫院，是綿陽市區域醫療分中心、三臺縣醫療中心。先后建成國家級胸痛中心、卒中中心。根據分級診療及區域協作的需要，在全縣建立了影像診斷中心、醫學檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心、危急重癥救治中心等，設有23個臨床一級科室，76個二級科室及專業，收治病種齊全，年診療量近100萬人次，住院人數5萬余人次，無論是患者資源、病種結構、科室設置均能滿足臨床教學開展“三段式”見習及實習的需要。

1.1.2 教學資源 醫院是70年代初“開門辦學到基層”，參與四川醫學院實習帶教工作的醫院；先后建成川北醫學院附屬三臺醫院、川北醫學院臨床醫學、護理本科全程教學基地及碩士研究生實踐基地，多年的帶教經歷，積累了豐富的臨床教學經驗。目前，我院成立有教學實習領導小組，下設辦公室在科教科，主要負責對醫院教學工作的日常管理。醫院設有內、外、婦、兒等12個教研室，擁有高、中級職稱專業技術人員320人，其中研究生50人，碩士研究生導師8人，參與全程教學的教師197人。醫院目前擁有1棟獨立的教學樓，設有圖書室、閱覽室、多媒體教室及技能培訓室，以及各種臨床教學模型，無論從軟件還是硬件資源均能滿足臨床教學的需要。

1.2 實施方法

1.2.1 見習分組 選取1個全程班學生（30人左右），分為四組，平均每組7～8名同學，四組同學分別安排到不同的四個科室進行見習，一般上午進行理論教學，下午進行見習教學。四組同學的見習內容每天進行輪轉。

1.2.2 見習準備 按照見習的教學大綱要求安排見習內容，并且提前1周通知學生對疾病的診斷、鑒別、治療等相關知識進行準備。對于特殊疾病、少見疾病，也需要至少提前1d通知學生進行準備。

1.2.3 見習方法 對輪轉到每個科室見習的7～8名同學再次進行分組，分為三小組，每組2～3名同學。每個小組進行分工，其中第一小組詢問病史，第二小組進行重點查體，第三小組進行病史特點的總結并提出診斷和治療原則。將一個完整的病例分成三段進行，三個小組同學的分工內容可以在下次見習課程中進行交換，讓三個小組的所有同學全程參與每一個見習過程，并且做到每個同學的分工不同。

1.2.4 見習評價 見習老師全程進行指導。學生詢問病史過程中出現的不足，由帶教老師進行糾正和補充；學生查體時出現的不規范操作，由帶教老師進行糾正并示范；學生提出初步的診斷治療方案，由帶教老師根據學習的理論知識同時結合患者病情的具體情況進行啟發式講解，點評學生在見習過程中的表現。最后，帶教老師和同學之間相互進行見習效果評價，完善見習效果評價表。

2 效果評價

對于“三段式”見習方法的效果評價，采取質性評價與量性評價相結合的方式，質性評價即過程評價，也就是見習評價，通過帶教老師在見習過程中對學生的表現及時進行點評、示范和總結。量性評價即結果評價，通過對學生的期末統考、執業醫師通過率、大學生技能大賽及國家教育部檢查四個方面進行全面評價。

2.1 期末統考

每學期末，全程班學生都要參加學校統一的期末考試，通過統一的期末考試可以比較我院全程教學班學生與其他全程教學基地的全程班學生學習成績的差異。我院目前已經接受了6屆全程班學生，根據統計結果，全程班學生的各科平均成績、高分段人數、及格率等指標位于全程教學班的前列。

2.2 執業醫師通過率

所有醫學生畢業后只有通過執業醫師考試才具備執業資格，而執業醫師通過率在一定程度上也提示了學生在校期間的基礎知識、臨床技能、臨床思維的能力。醫院已經接收了川北醫學院臨床醫學專業本科6個小班的學生，根據已畢業學生參加國家執業醫師資格考試調查結果，一次性通過率達到90%左右，明顯高于全國平均水平。這也說明我院在培養學生的崗位勝任能力方面，明顯強于其他全程教學基地醫院的學生。

2.3 大學生技能操作大賽

為了提高臨床醫學生的臨床技能水平，每年各大院校競相舉行大學生技能操作大賽，通過學生參加技能操作大賽也反映了我院在培養學生在臨床實踐操作方面的能力。我院培養的學生在參加川北醫學院舉辦的7次實習生技能競賽中，4次榮獲一等獎，2次二等獎，1次三等獎。其中，我院學生羅月含同學代表川北醫學院參加全國大學生技能競賽榮獲全國二等獎、西南片區一等獎。醫院的教學工作也一貫得到學校的認可，多次榮獲“優秀”教學基地、“三育人”教學基地、先進教學集體等稱號。

2.4 其他成效

2018年，我院代表川北醫學院接受國家教育部的臨床醫學專業認證檢查。來自復旦大學、北京大學的教育教學專家，通過現場聽理論課、教學查房、隨機抽取同學技能考核、教師座談、學生座談等形式對我院的教學工作進行了檢查，對我院在教學過程中所做的扎實、細致的工作及取得的成效表示充分肯定，對我院實行的“本科生導師制[3-4]”及“三段式”見習等教育教學方法的創新給予高度的贊揚，并提出此教學方法的創新為我國高校教育改革提供了良好的經驗，開辟了新的教育發展方向，值得積極推廣。

3 討論

醫學理論教學是獲取醫學知識的重要途徑，臨床見習是醫學生實現理論知識向臨床實踐過渡的重要環節，是對臨床理論知識、思維判斷分析能力的綜合檢測，也是醫學生走向臨床工作的最關鍵環節[5]。醫學作為專業化程度高、實踐能力強的學科，實踐教學對于學生的重要性是毋庸置疑的[6]。因此，加強見習實踐教學，提高學生臨床工作的崗位勝任能力具有十分重要的意義。

我院通過見習方式的改變，實施“三段式”臨床見習，讓所有學生都能參與臨床實踐，實現及早進行臨床實踐，也使同學們由被動學習變為主動學習，由以往的“要我學”轉變為“我要學”，進而改變之前的“抄手醫生”“觀望醫生”的情況[7-8]。同時，見習的內容也緊扣理論授課學習的內容，讓同學將理論知識與臨床實際相結合，更好地理解和掌握理論學習的內容。我院作為百萬人口大縣唯一的一家三級綜合醫院，無論是患者數量，還是病種結構都為臨床實踐教學提供了充足的教學保障，為在我院實習的同學實現多臨床、反復臨床提供了豐富的病例資源。通過“三段式”臨床見習方式的實施，讓每一名同學主動參與進來，促使其有明確的學習目標而愿意主動參與學習?！叭问健迸R床見習方法的創新也是臨床教學實踐醫院的教學模式創新，充分應用了臨床教學實踐醫院的教學資源優勢，注重對學生動手能力與臨床思維的培養，達到了培養基礎扎實、具有創新精神和實踐能力的應用型人才的培養目標。

醫學教育最終目標是培養出具備良好醫德醫風和精湛醫療技術、具有創新精神和實踐能力的醫學人才，而臨床教學是培養具有臨床崗位勝任能力的高技術醫學人才的關鍵階段[9-10]。教學醫院要引導臨床實習生加強對醫患溝通和醫學倫理方面重要性的認識，適時轉變講課模式、增加現代化網絡教學方法，提升教育教學水平[11-13]。創新教學實踐方法[14-15]，發揮學生的積極性和主觀能動性，提高臨床技能和創新能力，最終提高學生的崗位勝任能力是醫學院一直努力的方向?！叭t人”將懷揣新的教育教學夢想、站在新的起點，在醫教協同背景下，不斷創新教育教學方法，為培養好老百姓家門口的健康守門人，努力構建醫學人才培養的新高地。