麻醉恢復室病人恢復程度評估工具研究進展

王秀麗，何 苗

（北京大學人民醫院，北京 100044）

近年來，隨著醫院手術量的不斷增加，為了提高病人麻醉安全，加速術間周轉率，我國多數大型三級甲等醫院均開設了麻醉恢復室（post anesthesia care unit,PACU）。PACU 是病人術后蘇醒過程中密切觀察病情的重要場所[1]，在PACU 期間可以及時發現并處理麻醉及手術相關并發癥，使病人能夠安全轉入普通病房。因此，當病人蘇醒且生命體征平穩后，醫護人員正確評估病人復蘇情況，確保病人安全轉出尤為重要。研究表明，運用麻醉恢復程度評估工具對病人進行有效的評估，不僅可以保證病人安全順利轉出，同時可以加速PACU 周轉效率，減少手術室病人滯留狀況[2]。目前，各大醫院PACU 病人恢復程度判斷標準各不相同，運用的評估工具也有所不同。因此，本文就國內外PACU 病人恢復程度評價工具進行綜述，為相關研究及麻醉恢復期病人選擇合適評估工具提供參考。

1 麻醉恢復相關概念

病人麻醉恢復為一個連續的過程，分為3 個階段。早期恢復階段即病人蘇醒及重要反射恢復的階段，該階段主要在PACU 進行；中期恢復階段即病人從臨床恢復至回歸家庭階段，該階段主要在病房進行；后期恢復階段即病人完全恢復身心健康階段，該階段為病人出院后家庭恢復過程[3]。研究表明，早期恢復階段是麻醉后并發癥高發階段，雖然病人順利完成手術，但麻醉及手術對病人造成的潛在危險不低于麻醉誘導期，評估病人的早期恢復情況可降低其轉出后并發癥的發生率，提高病人的安全性及滿意度[4‐5]。因此，病人從PACU 轉入病房前準確評估病人的術后狀態至關重要。

2 PACU 轉出評估工具的研究現狀

目前，有關病人恢復程度評估工具的開發及研究國外較國內多見。Aldrete 等[6]根據新生兒Apgar 評分設計了麻醉后病人恢復狀況的評價標準，此后國外多數學者先后開發設計超過10 種病人恢復程度評估工具，以供臨床工作者在不同情景下使用。而國內關于病人恢復程度評估工具研究較少，王淑和等[7]根據本科室病人轉運情況對病人轉運前存在的風險因素進行總結評估，其評估內容包括病人意識、血氧飽和度、生命體征及中途可能出現的意外等，該研究針對病人存在的風險評估較為全面，但尚未轉換成有效的評估工具。而國內其他研究也主要是運用國外恢復程度評估工具對病人麻醉復蘇效果進行評價及比較[8‐10]。目前為止，國內外尚無統一的PACU 病人恢復程度評估工具，且國內少有相關研究對評估工具的適用性進行比較以及開發適合我國麻醉恢復期病人轉出至普通病房的評估工具。

3 PACU 恢復程度主要評估工具

3.1 改良Alderte 評分（Modified Aldrete Scoring Sys‐tem,MASS）Alderte[6]根據新生兒Apgar 評分設計了麻醉后病人恢復評分（Postanesthetic Recovery Score，PARS），該評分表共包括活動、呼吸、循環、意識、顏色5 個部分。每個部分的得分為0～2 分，量表總分為10分，得分≥8 分病人可以安全轉出。Alderte 運用該量表對352 例不同麻醉類型的恢復病人進行評估得出，隨著病人恢復時間的延長，評分逐漸升高，該評分工具容易記憶，方便操作，不僅適用于麻醉恢復病人，也適用于心搏驟停、藥物過量及多發創傷等恢復過程的評估[11]，但根據病人皮膚顏色評估機體的氧合情況較難把握且較為主觀。隨著脈氧飽和度的廣泛應用，對于病人氧合狀況的評估越來越客觀化。因此，1998 年Alderte 等[12]在PARS 基礎上進行修改將皮膚顏色的評估更改為動脈血氧飽和度（SaO2）評估，運用該評分表能準確地對病人恢復第一階段一般狀況進行評價，實用性強。但是該評分沒有考慮到病人機體內在及疾病本身危險因素的存在，如劇烈疼痛、惡心、嘔吐等其他并發癥的影響。

3.2 REACT 評分 該評分表由Fraulini 等[13]于1984年開發，主要通過評估病人的呼吸、肌力、清醒程度、循環及溫度五大方面客觀判斷病人在PACU 的恢復程度，因此將該評分系統以各部分英文首字母命名為“REACT”，并被廣泛使用。該評分量表總分為10 分，每個條目的得分為0～2 分，當得分≥8 分時，病人可轉出PACU。該評分表與Aldrete 評分表的主要區別在于增加了溫度作為評價因素。全身麻醉術后病人會出現較為明顯的體溫下降狀態，其術后的體溫恢復過程需要2～5 h，病人在恢復期一旦出現低體溫狀態，會出現蘇醒延遲，降低器官及麻醉藥物的代謝率，出現術后寒戰等并發癥，特別對于幼兒及老年人，因此體溫在病人恢復期的觀察尤為重要[14]。但該評分表未包括氧合、血壓、心率、疼痛、惡心等其他可能影響病人轉出的因素，很可能存在病人REACT 評分達到出室標準時，其在病房亦可能出現其他麻醉相關并發癥。

3.3 Steward 蘇醒評分 該評分由國外學者Stew‐ard[15]開發并應用于病人從全身麻醉狀態到恢復階段的評估，量表共分清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度3 個部分，每個部分的得分為0～2 分，量表總分為6 分，當得分≥4 分時，病人可轉出PACU。該量表精簡，既利于護士進行評估，又不會增加護理工作負擔，同時還可以很好地了解病人的狀況，目前在我國應用較 為 廣 泛[16‐18]。

3.4 丹麥改良版轉出評分量表 該評分表由丹麥麻醉學和重癥監護醫學協會(DASAIM)推薦，并適用于由PACU 轉至病房的病人[19]。該量表共分為鎮靜、呼吸、吸空氣大于10 min 的血氧飽和度（SpO2）、收縮壓、心率、靜息狀態下疼痛評分、惡心/嘔吐7 個部分。該評分量表總分為21 分，每個條目的得分為0～3 分。G?rtner 等[19]應用該工具分析乳腺癌病人轉出延遲的影響因素發現，病人平均轉出時間為40 min，影響其轉出時間的主要因素為病人SpO2達不到規定要求，但是研究并未找到病人SpO2低的原因，最終Gartner 等表明，該評估工具中SpO2標準應重新考慮。該量表評估內容較為全面，但Phillips 等[20]研究表明，該評估工具的共識有限，應進一步驗證其評估變量的有效性和可靠性，并應把病人安全考慮在內。

3.5 預定轉出評分標準 該工具由洛約拉大學醫學中心設計[21]，共包括活動、生命體征（呼吸、脈搏、血壓）、血氧飽和度、意識/精神狀態、疼痛評分、尿量、無頑固性惡心或嘔吐、焦慮或激動、無活動性出血跡象、實驗室值或輔助檢查符合標準10 個條目。本量表條目得分選項不同于其他量表，該量表只設定“是”“否”兩個選項，完全由護士進行評估。Brown 等[21]應用該工具與傳統的醫生評估方法進行對比顯示，該轉出工具在確保病人安全的情況下，明顯縮短了病人轉出時間。

3.6 PACU 臨床轉出評分系統 澳大利亞學者Tru‐ong 等[22]于2004 年在改良Alderte 評分基礎上，從臨床角度出發編制了PACU 臨床轉出評分系統，該評分系統共包括意識、氧飽和度、循環、活動、體溫、疼痛6 個部分。該系統總分12 分，≥10 分且各條目無0 分的病人可以轉出。Truong 等[22]將該評分系統與傳統評價工具進行對比得出，該評分系統在一定程度上降低了病人早期恢復階段的時間，提高了恢復室的工作效率及資源利用率。但其他指標還需進一步進行驗證，如病人轉出后非計劃二次插管、病人滿意度等其他結局指標仍應進一步探討，以對該評估系統的安全性進行驗證。

3.7 RDAT轉出評估工具 RDAT是由Ecoff 等[23]根據美國麻醉護士標準及美國麻醉師協會概述的評估轉出標準[24]及其他已發表的工具的標準而制定[13,25‐26]。RDAT 的共包括活動、呼吸、脈搏、血壓、體溫、氧飽和度、意識/精神狀態、疼痛、惡心及手術出血10 項評估標準，該工具的評分標準與Brown 等[21]的評分標準相同，即每個標準分為“是”或“否”。病人轉出前，所有評估標準均應得到“是”的回答。如果任何一條標準被評為“否”，在所有其他糾正措施應用都無效后，由麻醉師評估并決定病人是否繼續等待恢復或轉入其他護理單元進行進一步治療。Ecoff 等[23]對RDAT 進行信效度的驗證，該工具的內容效度為0.81，Cronbanch's α 系數為1.0，信效度良好，表明RDAT 安全可靠，可以用來評估不同麻醉狀況下的PACU 病人恢復情況。目前，該評估工具尚未得到廣泛應用，由于RDAT 僅在兩家醫院開發并驗證，建議在使用評估工具之前，對RDAT 進行進一步的信效度驗證，并與其他常用的評估評分工具進行比較，以確定RDAT 在評估病人恢復程度方面的有效性。

4 小結與展望

本文對國內外報道的幾種常用PACU 病人恢復程度評估工具進行了分析比較。國外評估工具種類較多，但僅有少數工具進行了信效度驗證。目前國內應用較為成熟有MASS 評分表及Steward 蘇醒評分，但并未見其漢化版本及對其的信效度驗證，其量表的科學性及適用性仍需進一步驗證。筆者認為，病人轉出PACU 前有效的評估至關重要，與麻醉醫生相比，護士是病人麻醉恢復過程中的主要觀察者，對病人術后恢復情況最為熟悉。在臨床工作中，護理工作者應該根據不同類型麻醉病人術后情況有針對性地選擇具有良好信效度的評估工具。現存的評估工具經過不斷演變其標準各具特點，各有利弊，且多數標準的有效性及可靠性的評估較少見。因此，我國應用時仍需結合國情特點對其信效度及實用性進行驗證。目前，國內外對于PACU 病人恢復程度評價沒有有效統一的金標準，各評估工具適用人群也并未做清晰的界定，且尚未開發符合我國醫療特點的評估標準。因此，建議根據現有評估工具特點并結合我國PACU 病人情況，積極開發符合我國麻醉病人恢復階段評估工具，從而更好地保障病人安全，確保其安全轉出。筆者從目前文獻及工作中得出：PACU 病人除生命體征變化之外最易出現的問題為低體溫、寒戰、疼痛、惡心嘔吐，此外維持病人氣道通暢是保證病人安全轉出的前提，因此在選用及開發量表時可以綜合考慮這些因素[27‐28]。再者，現有的評估工具少見針對小兒病人的PACU 恢復標準，且上述評估工具并未說明是否適用于小兒麻醉恢復程度的判定。因此，在評估工具開發及驗證中應將該人群考慮在內。

綜上所述，有效的評估標準是臨床護理工作者加強病人安全管理、提高工作效率的重要依托，但任何標準不應替代臨床護理工作的全部，對病人的全面評估還應根據專業判斷及臨床特點，以確保病人的安全轉出。